Anévrysmes Cérébraux :
Traitement par Neuroradiologie Interventionnelle
Professeur Pierre GOFFETTE, UCL-ULG
Depuis le début des années 90, le développement des techniques endovasculaires
permet de proposer une alternative au clippage chirurgical des anévrysmes
intracraniens. Le principe repose sur l’occlusion de l’anévrysme par des microspires en
platine (coils) mises en place dans la lumière anévrismale via un microcathéther
introduit par voie fémorale. Ces microspires, détachables de manière électrique ou
mécanique, présentent l’avantage, par rapport aux spires conventionnelles, de pouvoir
être repositionnées avant largage ou même totalement remplacées en cas de
positionnement inadéquat. Les spires doivent être compactées de la manière la plus
dense et homogène possible pour éviter une recanalisation de l’anévrysme. En
particulier, l’exclusion complète du collet est nécessaire pour éviter une recroissance
anévrysmale comme démontré après clippage chirurgical incomplet.
Une occlusion complète (100%) ou subtotale (>90%) est obtenue respectivement chez
70-78% et 90-92% des patients lorsque la technique classique d’embolisation est
appliquée. Les principaux avantages de l’embolisation résident dans l’absence de
craniotomie, de rétraction du parenchyme cérébral et de manipulation des vaisseaux
intra-cérébraux. En cas de vasospasme sévère suite à une rupture d’anévrysme, le
traitement endovasculaire de ce dernier peut être complété, de manière synchrone ou
séquentielle, par une dilatation au ballonnet des vaisseaux spasmés, avec un succès
technique de 90% et un bénéfice clinique dans 50% des cas.
Les facteurs limitatifs pour l’embolisation sont les anévrysmes à collet large (> 4mm ou
rapport sac/collet < 2) ou de diamètre supérieur à 15mm, les hématomes
intracérébraux compressifs associés, les localisations sylviennes M1 distales, les
perforantes démarrant du dôme et les accès vasculaires sinueux.
La principale complication de l’embolisation est l’anévrysme résiduel qui peut résulter
soit d’une insuffisance de traitement (embolisation incomplète, compactage des spires,
recanalisation partielle) soit d’une récidive vraie (neo-anévrysme au départ d’un collet
résiduel). En l’absence de traitement, ce résidu peut persister tel quel (40%) , augmenter
de volume (28%), s’obturer spontanément (30%) ou se rompre (<3%). Le plus souvent, il
sera traité par seconde embolisation ou chirurgie si persistence à 6 mois.
L’embolisation délibérément partielle d’anévrysmes rompus à large collet permet de
protéger les patients, initialement non-chirurgicaux, d’une récidive hémorragique
précoce.
Actuellement les perfectionnements technologiques (embolisation assistée par ballon de
protection, stenting intra-cranien) permettent de traiter des lésions de plus en plus
complexes. Les avantages du ballon protecteur (« Remodeling technique ») sont : a.
absence de protrusion des spires dans la lumière artérielle, b. meilleur compactage des
spires, c. stabilité accrue du microcathéther, d. hémostase immédiate en cas de rupture
per-embolisation.
La combinaison de stents hyper-flexibles et de spires 3D, associée à la libéralisation de
l’assistance au ballon, rend possible l’embolisation d’anévrysmes à collet ultra large,
sans collet, et même d’anévrysmes fusiformes ou disséquants, avec une occlusion >
95% chez 100% des anévrysmes traités. Certains pseudo-anévrysmes peuvent
également être exclus par implantation simple d’un ou plusieurs stents sans spire
associée. L’utilisation de stents temporaires permettra dans un futur proche de
surmonter le problème des 6%-10% de sténoses intra-stent.