Quelles orientations thérapeutiques ?

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Actualité Santé
Anévrysme de l’aorte abdominale
Quelles orientations thérapeutiques ?
Troisième cause de mortalité vasculaire dans les pays industrialisés,
la rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale représente à la fois une
urgence et un véritable problème thérapeutiques de santé publique.
L’
Infos
...
L’anévrysme de
l’aorte
C’est une dilatation
localisée de l’aorte.
L’anévrysme peut
siéger sur l’un des
cinq segments de
l’aorte :
– l’aorte thoracique :
partie ascendante ,
portion horizontale,
portion
descendante,
– l’aorte abdominale
sus-rénale (au
dessus du départ
des artères rénales),
– l’aorte abdominale
sous-rénale (au
dessous du départ
des artères rénales).
atteinte progressive de la
paroi artérielle due à la
double action du tabac et
du cholestérol, provoque à la fois une
diminution du calibre interne (accumulation progressive de dépôts
d’athérome) et une diminution de
l’élasticité, ce qui entraîne une augmentation progressive du calibre sous
l’effet de la pression. Cette augmentation de calibre est appelée anévrysme.
Si les lésions athéroscléreuses sont
très souvent associées à un anévrysme aortique ou aorto-iliaque
(lésions coronaires, carotidiennes,
artériopathie chronique oblitérante
des membres inférieurs), la présence
d’une activité élastasique dans les
parois aortiques anévrysmales soulève
le rôle des protéases dans la disparition progressive des fibres élastiques
de la média. L’explication du mécanisme de l’altération primaire de la
média reste mal connue ; l’existence
de formes familiales fait suspecter
dans certains cas une composante
étiologique génétique.
L’artère la plus touchée est donc l’artère aorte, plus grosse artère de l’organisme, qui part du cœur et se
divise plus bas au niveau de l’abdomen pour donner les artères des
membres inférieurs. Sa portion
abdominale est plus souvent le siège
d’anévrysmes dont la principale
complication est la rupture. C’est en
se fondant sur ce risque que doit
être établie l’attitude thérapeutique.
La taille de l’anévrysme
Cette complication est surtout liée à
la taille de l’anévrysme : élément
décisionnel essentiel. Ce risque est
en effet quasi nul si la taille est inférieure à 4 cm. Il est d’environ un
pour cent par an si sa taille est située
entre 4 et 4,9 cm. Il atteint 6,5 %
pour les anévrysmes entre 5 et 6 cm
et plus de 11 % si la taille est supérieure à 6 cm. Cependant, la taille ne
doit plus être le seul critère de classement. D’autres éléments doivent
être pris en compte (encadré).
En face du risque de rupture,
qu’elle est, préventivement, la meilleure attitude ? Chirurgie classique
ou traitement endovasculaire ?
C’est l’analyse du meilleur rapport
bénéfice/risque qui permet de trancher, encore faut-il l’apprécier à sa
Encadré 1. Il y a un risque de rupture d’AAA si :
Diamètre
Progression
Tabac/BPCO
Antécédent familial
Hypertension
Anatomie
Risque faible
< 5 cm
< 0,3 cm/an
Non
Non
Aucune
Fusiforme
Risque moyen
5/6 cm
0,3-0,6 cm/an
Modéré
1 parent
Contrôlée
Sacciforme
Risque élevé
> 6 cm
> 0,6 cm/an
Sévère
Plusieurs parents
Non contrôlée
Très excentré
Encadré 2. Facteurs intervenant dans la mortalité opératoire
Âge
Femme
Existence d’une comorbidité :
insuffisance rénale
insuffisance cardiaque
insuffisance coronaire
insuffisance respiratoire
Expérience du chirurgien, spécificité du centre de soin
Anatomie de l’anévrysme
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 60 • décembre 2004
juste valeur et ce n’est pas toujours
facile. Autant d’éléments retrouvés
dans les publications spécialisées
existantes. De la méta-analyse de
toutes les séries publiées dans les
centres habilités, il ressort d’abord
que la mortalité à 30 jours en cas
de chirurgie élective de l’aorte
abdominale, varie entre 1 et 5 %
selon les séries. Un taux qui peut
cependant grimper jusqu’à 10 %,
en fonction de l’existence ou non
de facteurs de risque (encadré 2).
En tenant compte du tableau des
risques, la mortalité peut ainsi varier
de 1 à 2 % lorsqu’aucun facteur
n’existe, à 40 % chez les personnes
présentant une insuffisance rénale,
coronaire et respiratoire. Ce qui donne, pour une chirurgie classique,
une durée de vie de 18 ans pour un
patient de 60 ans, mais seulement
de 5 ans pour un opéré de 85 ans.
En cas de chirurgie endovasculaire, la
mortalité chute de 5 à 1 en moyenne. Une baisse qui porte également
sur les taux de complications postopératoires, avec une diminution
parallèle de la durée des séjours hospitaliers. Les résultats en termes de
durée de vie étant, eux, identiques.
Une autre différence entre les deux
modes opératoires : la surveillance
postprothèse doit être plus attentive
afin de surveiller l’évolution de l’anévrysme. En effet, si 35 % d’entre eux
régressent, si 40 % demeurent
stables, 20 % ont tendance à augmenter. Une augmentation qui alors
est souvent liée à une endofuite. En
ce cas, une réintervention percutanée
est possible, souvent souhaitable.
L’amélioration des techniques prothétiques permet d’accroître encore la
sécurité et les résultats de cette pratique. Comment, devant tous ces
résultats, trancher ? Il convient, en
l’état des connaissances actuelles, de
réserver les endoprothèses aux
patients à haut risque opératoire (> 3
à 5 %). Mais tout peut vite évoluer.
JB
Entretiens de Bichat Paris 2004