mismatch et survie à long terme E
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En une référence... E n une référence... St. Jude aortique de petit calibre, mismatch et survie à long terme RÉFÉRENCE Impact of prosthesis-patient mismatch on long-term survival in patients with small St. Jude Medical mechanical prostheses in the aortic position. Mohty-Echahidi D, Malouf JF, Girard SE et al. P Circulation 2006;113:420-6. LE FOND Cette étude rétrospective réalisée à la Mayo Clinic a évalué l’impact à long terme du mismatch pour 388 patients ayant eu un remplacement valvulaire aortique par une prothèse mécanique St. Jude 19 mm ou 21 mm entre 1985 et 2000. La principale indication de l’intervention était un rétrécissement aortique (59 % des patients). Tous les patients ont eu une échocardiographie Doppler transthoracique l’année suivant le remplacement valvulaire aortique. Ils ont été classés en trois groupes selon la surface valvulaire calculée à partir de l’équation de continuité : absence de mismatch significatif (surface indexée > 0,85 cm2/m2, 154 patients), mismatch de moyenne importance (surface indexée de 0,60 à 0,85 cm2/m2, 168 patients), mismatch sévère (surface indexée ≤ 0,60 cm2/m2, 66 patients). Les patients ayant un mismatch sévère avaient (comme on pouvait s’y attendre) une surface corporelle et des gradients transvalvulaires plus importants (p < 0,0001) et ils étaient plus souvent porteurs de valves de St. Jude calibre 19 mm (p = 0,0008), mais ils présentaient aussi des fractions d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) pré- et postopératoires et un volume d’éjection plus bas que les patients des deux autres groupes (p < 0,0001). Pour les patients dont le mismatch était sévère, les taux de survie à 5 ans et à 8 ans sont moindres : respectivement 72 % et 41 %, contre 80 % et 65 % en cas de mismatch de moyenne importance (p = 0,026), et contre 85 % et 74 % en l’absence de mismatch significatif (p = 0,002). En analyse multivariée, un mismatch sévère est associé à une augmentation de la mortalité et des épisodes d’insuffisance cardiaque congestive (hazard-ratios respectifs 2,18 et 3,1 par rapport au groupe sans mismatch significatif). COMMENTAIRES La notion de mismatch (trop petit calibre de la valve prothétique cardiaque pour la corpulence du patient) a été développée en 1978 par S.H. Rahimtoola. L’impact péjoratif du mismatch lors de la période postopératoire précoce (30 premiers jours) a été envisagé par H.M. Connolly et al. (Circulation 2000) : après interventions pour rétrécissements aortiques serrés en bas débit, le seul facteur prédictif de mortalité péri-opératoire en analyse multivariée était la petite taille de la prothèse. Plus récemment, ces données ont été confirmées par C. Blais et al. (Circulation 2003) : la mortalité à 30 jours atteignait presque 26 % en présence d’un mismatch sévère défini par une surface valvulaire aortique indexée ≤ 0,65 cm2/m2, et l’association à une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 40 %) amplifiait le rôle délétère d’un mismatch sévère sur la survie postopératoire précoce. L’étude de la Mayo Clinic s’est affranchie de la période péri-opératoire pour ne prendre en compte que la survie à long terme des patients ayant survécu aux 30 premiers jours postopératoires. En présence de valves de St. Jude de petit calibre (19 et 21 mm), elle évalue l’incidence des mismatchs sévères (surface valvulaire aortique indexée ≤ 0,60 cm2/m2) à 17 %. Elle authentifie le rôle pronostique péjoratif d’un tel mismatch, qui représente un facteur indépendant de mortalité et d’insuffisance cardiaque congestive à 5 ans et 8 ans. En revanche, il n’y a pas de différence significative de survie entre patients sans mismatch significatif et patients ayant un mismatch de moyenne importance (p = 0,17). La Lettre du Cardiologue - n° 397 - septembre 2006 LC397 violet-ok.indd 27 Lorsqu’un remplacement valvulaire aortique est programmé, il est donc important de choisir le type de valve prothétique en fonction du gabarit du patient et de recourir parfois à une chirurgie associée d’élargissement de l’anneau aortique. Reste la prise en charge des patients déjà opérés dont le mismatch est ensuite certifié : de petites séries de réinterventions ont été publiées, réinterventions envisagées pour des patients symptomatiques et requérant souvent un élargissement de l’anneau aortique (nécessaire dans 67 % des cas pour la série de S.E. Girard et al. Am J Cardiol 2001) pour pallier un nouveau mismatch. BIBLIOGRAPHIE Parmi les 32 références annexées, la description princeps de S.H. Rahimtoola (Circulation 1978;58:20-4), de nombreux articles sur le sujet de P. Pibarot et al., dont un concernant la mortalité péri-opératoire (Blais C et al. Circulation 2003;108:983-8). À noter, la parution presque simultanée d’une étude incluant 315 patients opérés pour rétrécissements aortiques et dont le suivi à 5 ans confirme la relation entre mismatch (défini par une surface valvulaire ≤ 0,8 cm2/m2) et risque de mortalité ou d’évènements cardiaques (Tasca G et al. Circulation 2006;113:570-6). MOTS-CLÉS Valves mécaniques aortiques - Mismatch Pronostic - Échocardiographie Doppler Chirurgie valvulaire. TIRÉS À PART Dr F.A. Miller Jr, Division of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 55905, United States. E-mail : miller.fl[email protected] C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil 27 21/09/06 16:39:16
