mismatch et survie à long terme E

La Lettre du Cardiologue - n° 397 - septembre 2006
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St. Jude aortique de petit calibre, mismatch
et survie à long terme
RÉFÉRENCE
Impact of prosthesis-patient mismatch on
long-term survival in patients with small
St. Jude Medical mechanical prostheses in
the aortic position.
Mohty-Echahidi D, Malouf JF, Girard SE et al.
P Circulation 2006;113:420-6.
LE FOND
Cette étude rétrospective réalisée à la Mayo
Clinic a évalué l’impact à long terme du
mismatch pour 388 patients ayant eu un
remplacement valvulaire aortique par une
prothèse mécanique St. Jude 19 mm ou
21 mm entre 1985 et 2000. La principale
indication de l’intervention était un rétré-
cissement aortique (59 % des patients). Tous
les patients ont eu une échocardiographie
Doppler transthoracique l’année suivant le
remplacement valvulaire aortique. Ils ont
été classés en trois groupes selon la sur-
face valvulaire calculée à partir de l’équa-
tion de continuité : absence de mismatch
significatif (surface indexée > 0,85 cm
2
/m
2
,
154 patients), mismatch de moyenne impor-
tance (surface indexée de 0,60 à 0,85 cm
2
/m
2
,
168 patients), mismatch sévère (surface
indexée ≤ 0,60 cm2/m2, 66 patients).
Les patients ayant un mismatch sévère avaient
(comme on pouvait s’y attendre) une surface
corporelle et des gradients transvalvulaires
plus importants (p < 0,0001) et ils étaient plus
souvent porteurs de valves de St. Jude calibre
19 mm (p = 0,0008), mais ils présentaient
aussi des fractions d’éjection ventriculaire
gauche (FEVG) pré- et postopératoires et un
volume d’éjection plus bas que les patients
des deux autres groupes (p < 0,0001).
Pour les patients dont le mismatch était
sévère, les taux de survie à 5 ans et à 8 ans
sont moindres : respectivement 72 % et
41 %, contre 80 % et 65 % en cas de mis-
match de moyenne importance (p = 0,026),
et contre 85 % et 74 % en l’absence de mis-
match significatif (p = 0,002). En analyse
multivariée, un mismatch sévère est associé
à une augmentation de la mortalité et des
épisodes d’insuffisance cardiaque congestive
(hazard-ratios respectifs 2,18 et 3,1 par rap-
port au groupe sans mismatch significatif).
COMMENTAIRES
La notion de mismatch (trop petit calibre
de la valve prothétique cardiaque pour la
corpulence du patient) a été développée
en 1978 par S.H. Rahimtoola.
L’impact péjoratif du mismatch lors
de la période postopératoire précoce
(30 premiers jours) a été envisagé par
H.M. Connolly et al. (Circulation 2000) :
après interventions pour rétrécissements
aortiques serrés en bas débit, le seul facteur
prédictif de mortalité péri-opératoire en
analyse multivariée était la petite taille de la
prothèse. Plus récemment, ces données ont
été confirmées par C. Blais et al. (Circulation
2003) : la mortalité à 30 jours atteignait pres-
que 26 % en présence d’un mismatch sévère
défini par une surface valvulaire aortique
indexée ≤ 0,65 cm
2
/m
2
, et l’association à une
dysfonction ventriculaire gauche (FEVG <
40 %) amplifiait le rôle délétère d’un mis-
match sévère sur la survie postopératoire
précoce.
L’étude de la Mayo Clinic s’est affranchie de
la période péri-opératoire pour ne prendre
en compte que la survie à long terme des
patients ayant survécu aux 30 premiers jours
postopératoires. En présence de valves de
St. Jude de petit calibre (19 et 21 mm),
elle évalue l’incidence des mismatchs sévè-
res (surface valvulaire aortique indexée
≤ 0,60 cm2/m2) à 17 %. Elle authentifie le rôle
pronostique péjoratif d’un tel mismatch,
qui représente un facteur indépendant
de mortalité et d’insuffisance cardiaque
congestive à 5 ans et 8 ans. En revanche, il
n’y a pas de différence significative de survie
entre patients sans mismatch significatif et
patients ayant un mismatch de moyenne
importance (p = 0,17).
Lorsqu’un remplacement valvulaire aorti-
que est programmé, il est donc important
de choisir le type de valve prothétique en
fonction du gabarit du patient et de recourir
parfois à une chirurgie associée d’élargisse-
ment de l’anneau aortique. Reste la prise en
charge des patients déjà opérés dont le mis-
match est ensuite certifié : de petites séries de
réinterventions ont été publiées, réinterventions
envisagées pour des patients symptomatiques et
requérant souvent un élargissement de l’anneau
aortique (nécessaire dans 67 % des cas pour la
série de S.E. Girard et al. Am J Cardiol 2001)
pour pallier un nouveau mismatch.
BIBLIOGRAPHIE
Parmi les 32 références annexées, la descrip-
tion princeps de S.H. Rahimtoola (Circula-
tion 1978;58:20-4), de nombreux articles sur
le sujet de P. Pibarot et al., dont un concer-
nant la mortalité péri-opératoire (Blais C et
al. Circulation 2003;108:983-8).
À noter, la parution presque simultanée d’une
étude incluant 315 patients opérés pour rétré-
cissements aortiques et dont le suivi à 5 ans
confirme la relation entre mismatch (défini
par une surface valvulaire ≤ 0,8 cm2/m2) et ris-
que de mortalité ou d’évènements cardiaques
(Tasca G et al. Circulation 2006;113:570-6).
MOTS-CLÉS
Valves mécaniques aortiques - Mismatch -
Pronostic - Échocardiographie Doppler -
Chirurgie valvulaire.
TIRÉS À PART
Dr F.A. Miller Jr, Division of Cardiovascu-
lar Diseases, Mayo Clinic, 200 First St SW,
Rochester, MN 55905, United States.
E-mail : miller.fl[e-mail]
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
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