Impact du mismatch prothétique sur les événements cardiaques et

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Actualités
Impact du mismatch prothétique sur les événements cardiaques
et la mortalité à moyen terme après remplacement valvulaire aortique
pour sténose aortique pure
Titre original et référence : Tasca G, Mhagna Z, Perotti S, et al. Impact of prosthesis-patient mismatch on cardiac events and midterm mortality after aortic valve
190
(figure 1). Durant cette même période de
suivi, 30 patients avec MP et 11 patients
sans MP (p < 0,001) ont eu des événements cardiaques. La survie à 5 ans sans
événement était de 75 ± 4 % dans le
groupe avec MP et de 87 ± 4 % dans le
groupe sans MP (p = 0,005) (figure 2). En
analyse multivariée, le MP était un puissant prédicteur indépendant de mortalité
globale et d’événements cardiaques. Le
MP était associé à une augmentation de
4,2 fois le risque de mortalité (IC 95 % 1,611,3) et une augmentation de 3,3 fois le
risque d’événement cardiaque (IC 95 %
1,5-6,8). Le MP restait un puissant prédicteur indépendant de mortalité et d’événements cardiaques quand l’âge et le sexe
étaient inclus dans le modèle statistique.
Méthodes
Un second modèle statistique a été déveEntre septembre 1997 et septembre 2003,
loppé en incorporant dans le modèle mul320 patients consécutifs ont eu un RVA
tivarié la SEOi comme variable continue
pour une SA pure. La mortalité hospitalière
à la place du MP. Dans ce modèle, une
étant de 1,6 %, 315 patients ont quitté l’hôSEOi plus élevée était indépendamment
pital et ont été inclus dans l’étude. Les donassociée à la réduction du risque de mornées ont été collectées de manière prostalité globale et d’événements cardiaques.
pective. La durée moyenne du suivi était
Les autres facteurs de risque
de 3,7 ± 1,7 ans.
indépendants étaient un antéCritères de jugement. Les prin100
cédent d’insuffisance cardiaque
cipaux critères de jugement
Pas de MP 93 % ± 3
et l’absence de rythme sinusal
étaient : la mortalité globale
90
normal en ce qui concerne la
excluant la mortalité intrahospimortalité globale et une hypertalière et les événements carMP 82 % ± 3
80
trophie ventriculaire gauche
diaques définis comme le décès
sévère, la classe III ou IV de la
cardiaque, la mort subite, la réadNYHA et l’absence de rythme
mission hospitalière pour angor,
70
sinusal normal en ce qui
l’insuffisance cardiaque ou les
concerne les événements carlipothymie/syncope.
60
diaques.
Définition du MP. Le MP était
défini par une SEOi ≤ 0,8 cm2/m2.
Résultat essentiel. Le MP est un
p = 0,01
50
puissant facteur de risque indépendant d’événement carRésultats
(307) (239) (179) (126) (83)
(41)
(4)
diaque et de mortalité à moyen
Données pré- et peropératoires.
40
0
1
2
3
4
5
6
7
8 terme pour des patients ayant
Quarante-sept pour cent des
Suivi (en années)
une SA pure et devant subir un
patients avaient un MP et leur
RVA. Le risque d’événement
SEOi moyenne était de 0,71
Figure 1. Survie globale des patients avec mismatch prothétique (MP)
± 0,05 cm2/m2 contre 0,91 par rapport à ceux n’ayant pas de mismatch prothétique . Les nombres cardiaque et de mortalité est
± 0,09 cm2/m2 pour les patients entre parenthèses indiquent le nombre de patients à chaque suivi annuel. augmenté de 3 à 4 fois pour les
Question évaluée par l’étude
Le mismatch prothétique (MP) survient
quand la surface effective de la prothèse
implantée est trop petite par rapport à la
taille du patient, ce qui peut générer des
gradients de pression transvalvulaire élevés avec une valve prothétique de fonction
normale. Le seul paramètre définissant de
manière fiable le MP est la surface effective de l’orifice indexé à la surface corporelle (SEOi). L’objectif de cette étude est de
déterminer l’impact du MP sur la mortalité à moyen terme et les événements cardiaques pour des patients ayant une sténose aortique (SA) pure et devant subir un
remplacement valvulaire aortique (RVA).
n’ayant pas de MP (p < 0,0001). Cinq pour
cent des patients avaient un MP sévère
(SEOi ≤ 0,6 cm2/m2). Les patients avec MP
étaient plus âgés et avaient une surface
corporelle et un indice de masse corporelle plus élevés. Ce groupe comportait
une majorité de femmes et une proportion
plus élevée de prothèses de 21 mm. Les
patients n’ayant pas de MP avaient une
plus haute prévalence d’hypertension artérielle et d’insuffisance rénale chronique.
Ils avaient tendance à avoir une fraction
d’éjection ventriculaire gauche (FEVG)
préopératoire plus altérée, ils avaient également une épaisseur relative de paroi ventriculaire gauche plus basse, une masse
ventriculaire gauche préopératoire plus
élevée et une plus haute prévalence d’hypertrophie ventriculaire gauche sévère.
Données du suivi. Vingt-trois patients sont
décédés dans le groupe avec MP contre
6 patients dans le groupe sans MP
(p < 0,001). La survie à 5 ans était de 82
± 3 % pour les patients avec MP et de 93
± 3 % pour les patients sans MP (p = 0,01)
Survie globale (%)
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replacement in patients with pure aortic stenosis. Circulation 2006 ; 113 : 570-6.
mt cardio, vol. 2, n° 2, mars-avril 2006
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résultats reportés dans la littérature (19 à 70 %). D’autre part,
contrairement aux autres fac90
Pas de MP 87 % ± 4
teurs de risque d’événements
Commentaire
cardiaques et de mortalité, le MP
Définition du MP. Les discorest un facteur de risque modidances de résultats des précé80
MP 75 % ± 4
fiable qui peut être évité si on utidentes études sont principalelise une stratégie prospective au
ment dues au fait qu’elles
70
moment de l’intervention. Cette
n’utilisaient pas le même parastratégie proposée par Pibarot et
mètre pour définir le MP. Certains
60
Dumesnil [4] consiste en un calauteurs ont ainsi défini le MP par
cul systématique de la SEOi prola surface de l’orifice géomép = 0,005
50
jetée avant l’implantation de la
trique interne de la prothèse.
prothèse. Si cette dernière est
Cette surface, fondée sur une
(35)
(4)
(299) (228) (164) (113) (70)
plus basse que la valeur recommesure ex vivo du diamètre de
40
mandée (0,8 à 0,9 cm2/m2), le
la prothèse, se base sur des cri0
1
2
3
4
5
6
7
8
tères qui différent d’un type de
chirurgien
doit, soit utiliser un
Suivi (en années)
prothèse à l’autre et cette surface
autre type de prothèse avec un
géométrique surestime la surface Figure 2. Survie sans événements cardiaques des patients avec mismatch profil hémodynamique meilleur,
prothétique par rapport à ceux n’ayant pas de MP. Les nombres entre pareneffective de l’orifice, en particu- thèses indiquent le nombre de patients à chaque suivi annuel.
soit réaliser un élargissement de
lier pour les bioprothèses. Il a été
l’orifice aortique pour adapter la
car les populations étudiées étaient héténotamment prouvé, que cette surface géoprothèse. Une attention particulière doit
rogènes et incluaient non seulement des
métrique indexée ne pouvait pas prédire
être adoptée pour éviter le MP, c’est-à-dire
SA pures, mais également des insuffisances
les gradients post-opératoires.
obtenir une SEOi minimum ≥ 0,9 cm2/m2
aortiques et des maladies aortiques mixtes.
Impact du MP sur les événements carchez les patients jeunes physiquement
diaques. Les données de cette étude vont
actifs ainsi que chez les patients ayant une
Mécanismes potentiels responsables des
dysfonction ventriculaire gauche.
dans le sens des études précédentes, qui
effets délétères du MP. Dans cette étude,
notaient que le MP était indépendamment
la présence d’une hypertrophie ventricuLimites de l’étude. Le nombre de patients
associé à une plus grande survenue d’évélaire gauche sévère avant l’intervention
avec MP sévère n’était pas suffisant pour
nements cardiaques. Milano et al. [1]
est un facteur de risque indépendant d’évépermettre une analyse séparée de ces
nements cardiaques après RVA. Une étude
patients et déterminer si un MP sévère était
avaient rapporté que l’absence d’événeantérieure [3] avait suggéré que la surassocié à une survenue d’événements plus
ments cardiaques tardifs était de 56 ± 15
charge de pression résiduelle due au MP
significatifs comparés aux patients avec
% pour les patients avec un MP sévère
pouvait empêcher la régression de l’hyun MP modéré, moyen ou absent. Enfin,
(SEOi ≤ 0,60 cm2/m2), de 80 ± 5 % pour
pertrophie ventriculaire gauche après RVA.
il ne s’agissait pas d’une étude randomiles patients avec un MP modéré (SEOi ≤
Ceci a pu contribuer à la survenue accrue
sée et il est possible que des biais aient pu
0,90 cm2/m2 et > à 0, 60 cm2/m2) et de 94
d’événements cardiaques et de décès dans
influencer les résultats.
± 4 % pour les patients sans MP (SEOi
le groupe avec MP. D’autre part, chez les
> 0,90 cm2/m2). Dans une étude plus
Sandra Janower
patients avec SA et angiographie coronaire
récente de Ruel et al. [2] incluant 681
Références
normale, l’amélioration de la réserve du
patients, le MP défini par une SEOi ≤
flux coronaire après RVA est directement
0,80 cm2/m2 était associé à une augmen1. Milano AD, De Carlo M, Mecozzi G, et al. Clidépendante de l’amélioration de la SEOi
tation de 60 % du risque d’insuffisance
nical outcome in patients with 19-mm and 21mm St. Jude aortic prostheses: comparison at longde la valve et donc l’augmentation de la
cardiaque après RVA.
term follow-up. Ann Thorac Surg 2002 ; 73 :
pression ventriculaire gauche systolique
Impact du MP sur la survie. Plusieurs
37-43.
associée au MP. La conséquence en serait
études ont montré que le MP avait un
2. Ruel M, Rubens FD, Masters RG, et al. Late
un délai dans la normalisation du flux de
impact significatif sur la mortalité intraincidence and predictors of persistent or recurrent heart failure in patients with aortic prostheréserve coronaire après RVA, favorisant le
hospitalière. Dans l’étude décrite, le
tic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 2004 ; 127 :
développement d’une dysfonction vennombre de décès périopératoires était trop
149-59.
triculaire gauche et à la survenue d’évéfaible pour permettre ce type d’analyse
3. Tasca G, Brunelli F, Cirillo M, et al. Impact of
nements cardiovasculaires délétères.
sur l’impact du MP sur la mortalité intravalve prosthesis-patient mismatch on left ventrihospitalière. Cette étude est la première
Implication clinique. L’implication pracular mass regression following aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 2005 ; 79 : 505-10.
étude à observer que le MP est un facteur
tique de ces données est importante si l’on
4. Pibarot P, Dumesnil JG. Hemodynamic and
de risque indépendant de mortalité à
considère que la fréquence du MP est
clinical impact of prosthesis-patient mismatch in
moyen terme. Ceci n’a probablement pas
notable avec une prévalence de 47 % dans
the aortic valve position and its prevention. J Am
pu être prouvé par des études antérieures,
l’étude actuelle, ce qui coïncide avec les
Coll Cardiol 2000 ; 36 : 1131-41.
patients avec MP par opposition
à ceux n’ayant pas de MP.
100
mt cardio, vol. 2, n° 2, mars-avril 2006
Actualités
Survie sans événement cardiaque
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