Impact du mismatch prothétique sur les événements cardiaques et

Actualités
mt cardio, vol.2, n° 2, mars-avril 2006
190
Actualités
Question évaluée par l’étude
Le mismatch prothétique (MP) survient
quand la surface effective de la prothèse
implantée est trop petite par rapport à la
taille du patient, ce qui peut générer des
gradients de pression transvalvulaire éle-
vés avec une valve prothétique de fonction
normale. Le seul paramètre définissant de
manière fiable le MP est la surface effec-
tive de l’orifice indexé à la surface corpo-
relle (SEOi). L’objectif de cette étude est de
déterminer l’impact du MP sur la morta-
lité à moyen terme et les événements car-
diaques pour des patients ayant une sté-
nose aortique (SA) pure et devant subir un
remplacement valvulaire aortique (RVA).
Méthodes
Entre septembre 1997 et septembre 2003,
320 patients consécutifs ont eu un RVA
pour une SA pure. La mortalité hospitalière
étant de 1,6 %, 315 patients ont quitté l’hô-
pital et ont été inclus dans l’étude. Les don-
nées ont été collectées de manière pros-
pective. La durée moyenne du suivi était
de 3,7 ± 1,7 ans.
Critères de jugement. Les prin-
cipaux critères de jugement
étaient : la mortalité globale
excluant la mortalité intrahospi-
talière et les événements car-
diaques définis comme le décès
cardiaque, la mort subite, la réad-
mission hospitalière pour angor,
l’insuffisance cardiaque ou les
lipothymie/syncope.
Définition du MP. Le MP était
défini par une SEOi ≤0,8 cm2/m2.
Résultats
Données pré- et peropératoires.
Quarante-sept pour cent des
patients avaient un MP et leur
SEOi moyenne était de 0,71
± 0,05 cm2/m2contre 0,91
± 0,09 cm2/m2pour les patients
n’ayant pas de MP (p < 0,0001). Cinq pour
cent des patients avaient un MP sévère
(SEOi ≤0,6 cm2/m2). Les patients avec MP
étaient plus âgés et avaient une surface
corporelle et un indice de masse corpo-
relle plus élevés. Ce groupe comportait
une majorité de femmes et une proportion
plus élevée de prothèses de 21 mm. Les
patients n’ayant pas de MP avaient une
plus haute prévalence d’hypertension arté-
rielle et d’insuffisance rénale chronique.
Ils avaient tendance à avoir une fraction
d’éjection ventriculaire gauche (FEVG)
préopératoire plus altérée, ils avaient éga-
lement une épaisseur relative de paroi ven-
triculaire gauche plus basse, une masse
ventriculaire gauche préopératoire plus
élevée et une plus haute prévalence d’hy-
pertrophie ventriculaire gauche sévère.
Données du suivi. Vingt-trois patients sont
décédés dans le groupe avec MP contre
6 patients dans le groupe sans MP
(p < 0,001). La survie à 5 ans était de 82
± 3 % pour les patients avec MP et de 93
± 3 % pour les patients sans MP (p = 0,01)
(figure 1). Durant cette même période de
suivi, 30 patients avec MP et 11 patients
sans MP (p < 0,001) ont eu des événe-
ments cardiaques. La survie à 5 ans sans
événement était de 75 ± 4 % dans le
groupe avec MP et de 87 ± 4 % dans le
groupe sans MP (p = 0,005)
(figure 2). En
analyse multivariée, le MP était un puis-
sant prédicteur indépendant de mortalité
globale et d’événements cardiaques. Le
MP était associé à une augmentation de
4,2 fois le risque de mortalité (IC 95 % 1,6-
11,3) et une augmentation de 3,3 fois le
risque d’événement cardiaque (IC 95 %
1,5-6,8). Le MP restait un puissant pré-
dicteur indépendant de mortalité et d’évé-
nements cardiaques quand l’âge et le sexe
étaient inclus dans le modèle statistique.
Un second modèle statistique a été déve-
loppé en incorporant dans le modèle mul-
tivarié la SEOi comme variable continue
à la place du MP. Dans ce modèle, une
SEOi plus élevée était indépendamment
associée à la réduction du risque de mor-
talité globale et d’événements cardiaques.
Les autres facteurs de risque
indépendants étaient un anté-
cédent d’insuffisance cardiaque
et l’absence de rythme sinusal
normal en ce qui concerne la
mortalité globale et une hyper-
trophie ventriculaire gauche
sévère, la classe III ou IV de la
NYHA et l’absence de rythme
sinusal normal en ce qui
concerne les événements car-
diaques.
Résultat essentiel. Le MP est un
puissant facteur de risque indé-
pendant d’événement car-
diaque et de mortalité à moyen
terme pour des patients ayant
une SA pure et devant subir un
RVA. Le risque d’événement
cardiaque et de mortalité est
augmenté de 3 à 4 fois pour les
40
01
50
60
70
80
90
100
2 3 4 5 86 7
(307)
p = 0,01
Pas de MP 93 % ± 3
82 % ± 3MP
(239) (179) (126) (83) (41) (4)
Suivi (en années)
Survie globale (%)
Figure 1. Survie globale des patients avec mismatch prothétique (MP)
par rapport à ceux n’ayant pas de mismatch prothétique . Les nombres
entre parenthèses indiquent le nombre de patients à chaque suivi annuel.
Impact du mismatch prothétique sur les événements cardiaques
et la mortalité à moyen terme après remplacement valvulaire aortique
pour sténose aortique pure
Titre original et référence : Tasca G, Mhagna Z, Perotti S, et al. Impact of prosthesis-patient mismatch on cardiac events and midterm mortality after aortic valve
replacement in patients with pure aortic stenosis.
Circulation 2006 ; 113 : 570-6.
NewsMTCAVRIL2006-P184-191ok 8/06/06 16:15 Page 190
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017.

mt cardio, vol.2, n° 2, mars-avril 2006 191
Actualités
patients avec MP par opposition
à ceux n’ayant pas de MP.
Commentaire
Définition du MP. Les discor-
dances de résultats des précé-
dentes études sont principale-
ment dues au fait qu’elles
n’utilisaient pas le même para-
mètre pour définir le MP. Certains
auteurs ont ainsi défini le MP par
la surface de l’orifice géomé-
trique interne de la prothèse.
Cette surface, fondée sur une
mesure
ex vivo du diamètre de
la prothèse, se base sur des cri-
tères qui différent d’un type de
prothèse à l’autre et cette surface
géométrique surestime la surface
effective de l’orifice, en particu-
lier pour les bioprothèses. Il a été
notamment prouvé, que cette surface géo-
métrique indexée ne pouvait pas prédire
les gradients post-opératoires.
Impact du MP sur les événements car-
diaques.
Les données de cette étude vont
dans le sens des études précédentes, qui
notaient que le MP était indépendamment
associé à une plus grande survenue d’évé-
nements cardiaques. Milano
et al. [1]
avaient rapporté que l’absence d’événe-
ments cardiaques tardifs était de 56 ± 15
% pour les patients avec un MP sévère
(SEOi ≤0,60 cm2/m2), de 80 ± 5 % pour
les patients avec un MP modéré (SEOi ≤
0,90 cm2/m2et > à 0, 60 cm2/m2) et de 94
± 4 % pour les patients sans MP (SEOi
> 0,90 cm2/m2). Dans une étude plus
récente de Ruel
et al. [2] incluant 681
patients, le MP défini par une SEOi ≤
0,80 cm2/m2était associé à une augmen-
tation de 60 % du risque d’insuffisance
cardiaque après RVA.
Impact du MP sur la survie. Plusieurs
études ont montré que le MP avait un
impact significatif sur la mortalité intra-
hospitalière. Dans l’étude décrite, le
nombre de décès périopératoires était trop
faible pour permettre ce type d’analyse
sur l’impact du MP sur la mortalité intra-
hospitalière. Cette étude est la première
étude à observer que le MP est un facteur
de risque indépendant de mortalité à
moyen terme. Ceci n’a probablement pas
pu être prouvé par des études antérieures,
car les populations étudiées étaient hété-
rogènes et incluaient non seulement des
SA pures, mais également des insuffisances
aortiques et des maladies aortiques mixtes.
Mécanismes potentiels responsables des
effets délétères du MP.
Dans cette étude,
la présence d’une hypertrophie ventricu-
laire gauche sévère avant l’intervention
est un facteur de risque indépendant d’évé-
nements cardiaques après RVA. Une étude
antérieure [3] avait suggéré que la sur-
charge de pression résiduelle due au MP
pouvait empêcher la régression de l’hy-
pertrophie ventriculaire gauche après RVA.
Ceci a pu contribuer à la survenue accrue
d’événements cardiaques et de décès dans
le groupe avec MP. D’autre part, chez les
patients avec SA et angiographie coronaire
normale, l’amélioration de la réserve du
flux coronaire après RVA est directement
dépendante de l’amélioration de la SEOi
de la valve et donc l’augmentation de la
pression ventriculaire gauche systolique
associée au MP. La conséquence en serait
un délai dans la normalisation du flux de
réserve coronaire après RVA, favorisant le
développement d’une dysfonction ven-
triculaire gauche et à la survenue d’évé-
nements cardiovasculaires délétères.
Implication clinique. L’implication pra-
tique de ces données est importante si l’on
considère que la fréquence du MP est
notable avec une prévalence de 47 % dans
l’étude actuelle, ce qui coïncide avec les
résultats reportés dans la littéra-
ture (19 à 70 %). D’autre part,
contrairement aux autres fac-
teurs de risque d’événements
cardiaques et de mortalité, le MP
est un facteur de risque modi-
fiable qui peut être évité si on uti-
lise une stratégie prospective au
moment de l’intervention. Cette
stratégie proposée par Pibarot et
Dumesnil [4] consiste en un cal-
cul systématique de la SEOi pro-
jetée avant l’implantation de la
prothèse. Si cette dernière est
plus basse que la valeur recom-
mandée (0,8 à 0,9 cm2/m2), le
chirurgien doit, soit utiliser un
autre type de prothèse avec un
profil hémodynamique meilleur,
soit réaliser un élargissement de
l’orifice aortique pour adapter la
prothèse. Une attention particulière doit
être adoptée pour éviter le MP, c’est-à-dire
obtenir une SEOi minimum ≥0,9 cm2/m2
chez les patients jeunes physiquement
actifs ainsi que chez les patients ayant une
dysfonction ventriculaire gauche.
Limites de l’étude. Le nombre de patients
avec MP sévère n’était pas suffisant pour
permettre une analyse séparée de ces
patients et déterminer si un MP sévère était
associé à une survenue d’événements plus
significatifs comparés aux patients avec
un MP modéré, moyen ou absent. Enfin,
il ne s’agissait pas d’une étude randomi-
sée et il est possible que des biais aient pu
influencer les résultats.
Sandra Janower
Références
1. Milano AD, De Carlo M, Mecozzi G, et al . Cli-
nical outcome in patients with 19-mm and 21-
mm St. Jude aortic prostheses: comparison at long-
term follow-up. Ann Thorac Surg 2002 ; 73 :
37-43.
2. Ruel M, Rubens FD, Masters RG, et al . Late
incidence and predictors of persistent or recur-
rent heart failure in patients with aortic prosthe-
tic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 2004 ; 127 :
149-59.
3. Tasca G, Brunelli F, Cirillo M, et al . Impact of
valve prosthesis-patient mismatch on left ventri-
cular mass regression following aortic valve repla-
cement. Ann Thorac Surg 2005 ; 79 : 505-10.
4. Pibarot P, Dumesnil JG. Hemodynamic and
clinical impact of prosthesis-patient mismatch in
the aortic valve position and its prevention. J Am
Coll Cardiol 2000 ; 36 : 1131-41.
40
01
50
60
70
80
90
100
2 3 4 5 86 7
(299)
p = 0,005
Pas de MP 87 % ± 4
75 % ± 4MP
(228) (164) (113) (70) (35) (4)
Suivi (en années)
Survie sans événement cardiaque
Figure 2. Survie sans événements cardiaques des patients avec mismatch
prothétique par rapport à ceux n’ayant pas de MP. Les nombres entre paren-
thèses indiquent le nombre de patients à chaque suivi annuel.
NewsMTCAVRIL2006-P184-191ok 8/06/06 16:15 Page 191
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017.