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La Lettre du Cardiologue - n° 371 - janvier 2004
EN UNE RÉFÉRENCE...
RÉFÉRENCE
Impact of valve prosthesis-patient mis-
match on short-term mortality after aor-
tic valve replacement.
Blais C, Dumesnil JG, Baillot R,
Simard S, Doyle D, Pibarot P ❏Cir-
culation 2003 ; 108 : 983-8.
LE FOND
Il s’agit d’une étude canadienne appré-
ciant la survie périopératoire (30 jours) de
1 266 patients après remplacement valvu-
laire aortique en fonction de l’existence
d’un mismatch. L’évaluation du mismatch
(inadéquation entre la surface effective de
la valve prothétique aortique et le gabarit
du patient) distingue le mismatch de
moyenne importance, avec une surface
valvulaire indexée entre 0,85 cm2/m2et
0,65 cm2/m2(447 patients, soit 36 %), et
le mismatch sévère, avec une surface
valvulaire indexée ≤0,65 cm2/m2
(27 patients, soit 2 %).
Les patients présentant un mismatch sont
plus âgés, plus souvent des femmes, et,
comme on pouvait s’y attendre, ils sont
plus fréquemment porteurs de prothèses
valvulaires de petite taille ≤21 mm. Ils ont
aussi plus souvent une coronaropathie, un
diabète, une hypertension artérielle, des
interventions cardiaques réalisées en
urgence ou associant des pontages aorto-
coronaires.
La mortalité globale à 30 jours a été de
4,6 %, incluant des chiffres de mortalité
de 3 % pour les patients sans mismatch,
de 6 % en présence d’un mismatch de
moyenne importance, et de 25,9 % en
présence d’un mismatch sévère. Les
7 patients décédés dans le groupe mis-
match sévère sont tous morts de causes
cardiaques : 5 bas débits et 2 infarctus
périopératoires. En analyse multivariée, le
mismatch reste un facteur prédictif indé-
pendant de décès à 30 jours (p = 0,003),
à côté du caractère urgent de l’interven-
tion, d’un temps de CEC > 120 minutes,
d’une dysfonction ventriculaire gauche
systolique préopératoire (fraction d’éjec-
tion : FEVG < 40 %), d’une insuffisance
respiratoire chronique, ou d’une endocar-
dite active.
Il faut noter qu’en présence d’un mis-
match, la mortalité est franchement aug-
mentée en cas de FEVG < 40 % : le risque
relatif de mortalité passe alors de 1,8
(FEVG ≥40 %) à 7,1 (FEVG < 40 %) pour
les mismatchs de moyenne importance, et
de 11,3 à 77,1 pour les mismatchs sévères.
COMMENTAIRES
Le phénomène de mismatch (trop petit
calibre de valve prothétique pour la cor-
pulence du patient) a été décrit en 1978
par S.H. Rahimtoola. L’étude analysée
démontre sa nocivité quant à la survie
périopératoire (30 jours) après rempla-
cement valvulaire aortique. Si les
patients présentant un mismatch ont des
caractéristiques de base plus péjoratives,
le mismatch demeure un facteur prédic-
tif indépendant de décès au terme de
l’analyse multivariée. L’association à
une dysfonction ventriculaire gauche
systolique amplifie l’impact délétère du
mismatch sur la survie, avec un risque relatif
de mortalité considérable en présence d’une
surface valvulaire effective ≤0,65 cm2/m2.
Ces constatations nous rappellent les
observations de H.M. Connolly et al. (Cir-
culation 2000) concernant la chirurgie des
rétrécissements aortiques serrés en bas
débit (FEVG ≤35 %), où le seul facteur
prédictif de mortalité périopératoire en
analyse multivariée était la petite taille
de la prothèse aortique.
Les auteurs proposent une stratégie
préventive qui consiste, avant la chi-
rurgie cardiaque, à calculer la surface
de valve minimale pour éviter le mis-
match (surface corporelle x 0,85 cm2/m2).
En fonction de cette donnée, le chirur-
gien peut s’orienter vers un type de
valve prothétique de surface adaptée
(éventuellement, par exemple, valve stent-
less pour gagner “une pointure”), ou envi-
sager la nécessité d’une chirurgie d’élar-
gissement de l’anneau aortique pour
pouvoir implanter une valve de plus grand
calibre. Une telle stratégie a été utilisée par
L.J. Castro et al. (Ann Thorac Surg 2002)
avec une incidence de mismatch à 2,5 %
(contre une prévision de 17 %) sans majo-
ration sensible de la mortalité opératoire
liée au geste associé d’élargissement de
l’anneau aortique.
BIBLIOGRAPHIE
Outre la description princeps de
S.H. Rahimtoola (Circulation 1978 ; 58 :
20-4) et l’article de mise au point de
P. Pibarot et al. (J Am Coll Cardiol 2000 ;
36 : 1131-41), on notera des études qui se
sont intéressées à l’impact pronostique du
mismatch : V. Rao et al. (Circulation
2000 ; 102 : III5-III9), A.D. Milano et al.
(Ann Thorac Surg 2002 ; 73 : 37-43), et le
travail récent de L.J. Castro et al., tenant
compte de la stratégie préventive (Ann
Thorac Surg 2002 ; 74 : 31-6).
MOTS-CLÉS
Valvulopathie - Remplacement valvulaire
aortique - Mismatch - Mortalité.
TIRÉS À PART
Dr Pibarot, Quebec Heart Institute, 2725
Chemin Sainte-Foy, Sainte-Foy G1V -
4G5, Québec, Canada.
E-mail : [email protected]
Dr C. Adams,
service de cardiologie, CH Argenteuil
Remplacement valvulaire
aortique et mismatch :
impact sur la mortalité
périopératoire