correction cas clinique syncope n 1

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CORRECTION CAS CLINIQUE SYNCOPE N 1
1 Score de Glasgow
Ouverture des yeux
spontanée 4
à la demande 3
à la douleur 2
aucune 1
Réponse verbale
orientée 5
confuse 4
inappropriée 3
incompréhensible 2
aucune 1
Meilleure réponse motrice
obéit à la demande
verbale 6
obéit à la douleur 5
évitement non adapté 4
décortication (flexion à
la douleur) 3
décérébration
(extension à la douleur) 2
aucune 1
Score initialement établi pour les traumatisés crâniens, en pratique utilisé pour
les troubles de la conscience
Indication d’IOT si score < ou = 8
2 Examens en urgence
ECG
Bilan biologique : ionogramme sanguin, créatininémie, numération
formule sanguine, coagulation, enzymes cardiaques
Radiographie du thorax de face
3 Electrocardiogramme
12 dérivations
bradycardie à complexes larges, aspect de bloc de branche droit, dissociation
complète auriculo ventriculaire. Ondes P régulières, QRS réguliers
en rapport avec un bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré avec une
fréquence ventriculaire à 50/min, fréquence atriale à 90/min
Etiologies des BAV
aigü IDM
Inflammatoires, idiopathiques, dans le cadre
d’un rhumatisme articulaire aigu ou de la maladie de Lyme
Surdosage médicamenteux : digitalique, Ica, béta
bloquant
Hypervagotomie
Chroniques Dégénérescnece du tissu de conduction
auriculo ventriculaire (maladie de Lenègre)
Lésions valvulaires aortiques
Congénital
4 Prise en charge
Immédiate mise en condition
Poe d’une voie veineuse périphérique
Oxygénothérapie nasale
Surveillance continue
électrocardiographique, TA
Atropine 1mg IV hors contre indications
NB : CI
absolues : obstacle prostatique, glaucome à angle fermé
Relatives : insuffisance coronarienne, hyperthyroïdie, bronchorée,
ralentissement du transit, insuffisance rénale, déshydratation, tachycardie,
insuffisance cardiaque
EII : sécheresse bouche, tachycardie, mydriase et trouble de la vue, HTA
et hallucinations
Parasympatholytique
Isuprel 5 ampoules dans 250cc
Amélioration de la conduction AV et accélération de la fréquence
d’échappement V
Formellement contre indiqué si BAV par intoxication digitalique
Correction des éventuels troubles hydro
électrolytiques
Traitement d’une éventuelle ischémie
myocardique
Secondaire Mise en place d’une sonde temporaire d’entraînement
électro-systolique, sous scopie
Si pas de SEES, possibilité d’un électro-entraînement trans-cutané via des
patchs de stimulation
Implantation d’un stimulateur cardiaque, sous anesthésie
locale, en l’absence de troubles de la coagulation
5 ECG
tachycardie à complexes larges, aspect de torsion autour de la ligne isoélectrique
avec inversion de l’axe en faveur du diagnostic de torsade de pointe
6 Risque majeur
risque vital engagé avec dégénérescence en fibrillation ventriculaire
7 CAT
Coup de poing sternal voire défibrillation (CEE) si inefficace
Accélération de la fréquence cardiaque (médicamenteuse ou par
stimulation)
Correction des troubles hydroélectrolytiques
Arrêt des traitements favorisants
Sulfate de magnésium intraveineux (effet stabilisateur de
membrane)
8 Circonstances de survenue des torsades de pointe
bradycardie
hypokaliémie
QT long
Médicaments : disopyramide, dofétilide, ibutilide, procaïnamide, quinidine,
sotalol, bepridil, amiodarone, trioxyxde d’arsenic, cisapride, Ica, érythromycine,
dompéridone, méthadone
CORRECTION CAS CLINIQUE SYNCOPE N 2
1 Hypothèse diagnostique
syncope d’effort sur rétrécissement aortique devant
survenue (course)
Les circonstances de
L’absence d’ATCD
Le souffle systolique
râpeux irradiant aux carotides
NB : critères cliniques de sévérité d’un RAo : diminution ou abolition de B2,
rechercher systématiquement un souffle diastolique en faveur d’une insuffisance
aortique associée
2 ECG
rythme sinusal régulier
fréquence cardiaque 56/min
axe normal (positif en D1 et VF)
PR limite (200ms)
QRS fins
Indice de Sokolow (S1+R5 ou S2+R6) 21+12 = 33mm (normale < 35mm)
Pas de trouble de la repolarisation
3 Examen prescrit
échocardiographie-doppler cardiaque
Bidi : calcifications des sigmoïdes aortiques
Evaluation de la cinétique ventriculaire gauche
Evaluation de la surface valvulaire aortique
TM : FEVG
DTDVG, DTSVG
Diamètre chambre de chasse du VG, diamètre racine de l’aorte
Recherche d’une hypertrophie ventriculaire gauche
Doppler continu : gradient trans-valvulaire max et moyen
Evaluation de la surface valvulaire aortique par équation de
continuité
Rechercher une autre valvulopathie associée, évaluer le retentissement droit
(taille VD, IT, PAPs)
4 Etiologie
rétrécissement aortique calcifié du sujet âgé , maladie de Monckeberg
NB : taille normale de l’adulte de l’orifice aortique : 3 à 4 cm²
RA serré si surface valvulaire < 0.7-1 cm² ; gradient moyen > 50 mmHg
5 Attitude thérapeutique
remplacement valvulaire aortique
bilan préopératoire
cathétérisme cardiaque droit et gauche (débit trans
valvulaire et gradient, surface valvulaire, coronarographie, ventriculographie,
pressions droites)
bilan sanguin (NFS, coag, iono, créat, groupage,
rhésus)
radiographie du thorax de face
echodoppler des troncs supra-aortiques
recherche foyer infectieux : panoramique dentaire (consultation +/- extraction
sous antibioprophylaxie), radiographie des sinus
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