Résumés de la littérature internationale

A
B S T R A C T S
Résumés de la littérature
Pressions pulmonaires et mismatch après remplacement de valve mitrale
L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une
complication sévère des valvulopathies mitrales, et sa
persistance représente un facteur de mauvais pronostic pour le
devenir après remplacement valvulaire mitral.
Les auteurs ont évalué rétrospectivement, après remplacement valvulaire mitral, l’impact d’un mismatch sur l’évolution des pressions pulmonaires postopératoires. La pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS) a été estimée par
doppler cardiaque chez 56 patients porteurs de valves prothétiques mitrales de fonctionnement correct avec un suivi postopératoire moyen de 43 mois. La surface mitrale a été calculée par l’équation de continuité et rapportée à la surface
corporelle. Dans 43 % des cas, les patients avaient été opérés
pour une fuite mitrale, dans 41 % des cas pour une sténose
mitrale, et dans 16 % des cas pour une maladie mitrale. Une
PAPS préopératoire supérieure à 40 mmHg était présente pour
67 % des patients. Une prothèse mécanique avait été implantée chez 84 % des patients ; dans les autres cas, il s’agissait
d’une bioprothèse. La proportion des valves de “petit calibre”
( 27 mm) était de 52 %.
Trente patients (54 %) avaient une HTAP postopératoire
définie par une PAPS supérieure à 40 mmHg, et 40 patients
(71 %) avaient un mismatch mitral défini par une surface
mitrale inférieure ou égale à 1,2 cm2/m2. La prothèse valvulaire avait un calibre inférieur ou égal à 27 mm pour 66 % des
patients avec mismatch, contre 19 % de ceux sans. Il y a une
corrélation significative (r = 0,64) entre la PAPS et la surface
mitrale indexée. Pour les patients indemnes de mismatch ainsi
défini, la PAPS était en moyenne à 34 ± 8 mmHg et la prévalence de l’HTAP de 19 % ; pour ceux ayant un mismatch, les
chiffres respectifs étaient de 46 ± 8 mmHg et 68 % (p < 0,001).
En analyse multivariée, la surface mitrale indexée représente le facteur prédictif le plus puissant du niveau de
PAPS. Une surface mitrale indexée inférieure ou égale à 1,2
cm2/m2 a une sensibilité de 68 % et une spécificité de 81 %
pour prédire une HTAP.
La Lettre du Cardiologue - n° 390 - décembre 2005
Conclusion. À l’issue de cette étude rétrospective, un mismatch sur prothèse mitrale (surface mitrale indexée 1,2
cm2/m2 ) représente un puissant facteur de risque pour la
persistance d’une HTAP postopératoire : la prévalence de
l’HTAP décroît de 69 à 19 % après l’intervention pour ceux
indemnes de mismatch ; à l’inverse, elle reste inchangée
pour les patients avec mismatch (66 % avant l’intervention, 68 % après). L’éventualité d’un mismatch est fréquente
ici puisqu’elle concerne 71 % des patients étudiés : ceci peut
être expliqué par une proportion importante de valves prothétiques de petit calibre (52 % 27 mm) et par une définition
relativement large du mismatch (une surface corporelle à 1,70
m2 s’accompagne d’un mismatch dès lors que la surface de la
valve est 2 cm2). Il faut aussi noter que le diagnostic de l’HTAP repose sur une valeur seuil modeste de PAPS (> 40
mmHg), et que l’étude n’aborde pas le retentissement clinique
du mismatch ainsi défini sur le statut fonctionnel ou la survie
des patients concernés.
Une stratégie préventive visant à mieux adapter le calibre de
la valve au patient doit orienter le choix de la prothèse pour
autoriser les suites opératoires les plus performantes. L’objectif proposé est l’obtention d’une surface supérieure à 1,2
cm2/m2, en recourant aux valves de dernières générations, ou,
mieux, en privilégiant les interventions conservatrices de plasties mitrales quand elles sont possibles.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Impact of valve prosthesis-patient mismatch on pulmonary
arterial pressure after mitral valve replacement.
Li M, Dumesnil JG, Mathieu P, Pibarot P ● J Am Coll Cardiol
2005;45:1034-40.
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B S T R A C T S
Devenir des rétrécissements aortiques significatifs asymptomatiques
Cette étude de la Mayo Clinic a évalué le devenir de
622 patients porteurs d’un rétrécissement aortique
(RA) isolé asymptomatique dont le pic de vélocité était au
moins égal à 4 m/s au doppler cardiaque. L’âge initial des
patients était de 72 ans en moyenne. La majorité d’entre eux
étaient des hommes (62 %). La prise en charge initiale avait été
médicale et le suivi obtenu a été de 5,4 ± 4 ans.
La probabilité de rester asymptomatique en l’absence de
chirurgie cardiaque est de 82 % à un an, de 67 % à 2 ans et
de 33 % à 5 ans. La survenue de symptômes est prédite par la
surface aortique et l’hypertrophie ventriculaire gauche. Durant
le suivi, 352 patients (57 %) ont été opérés (221 dans le cadre de
l’apparition de symptômes, et 131 toujours asymptomatiques à
la demande de leur médecin) et 265 (43 %) sont décédés
(117 décès d’origine cardiaque, soit 19 %). La probabilité de
ne pas être opéré ou de survivre est de 80 % à un an, de 63 %
à 2 ans et de 25 % à 5 ans.
En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de mortalité sont l’âge,
l’insuffisance rénale chronique, l’inactivité et le pic de vélocité du
flux aortique. Une mort subite non précédée de symptôme est survenue chez 11 des 270 patients non opérés (soit 4,1%, ou environ
1% par an). Les patients pour lesquels le pic de vélocité aortique
est supérieur ou égal à 4,5 m/s (31% des patients inclus) ont une
plus haute probabilité de développer des symptômes (risque
relatif 1,34), d’être opérés ou de décéder (risque relatif : 1,48).
Conclusion. La plupart des patients porteurs d’un RA asymptomatique dont le pic de vélocité est au moins égal à 4 m/s,
surveillés médicalement, développent des symptômes à 5 ans.
La probabilité de rester asymptomatique sans intervention est de
33 % à 5 ans. L’incidence de la mort subite en tant que première manifestation est ici de 1 % par an. Les facteurs prédictifs de mortalité sont l’âge, l’insuffisance rénale, l’inactivité
et le pic de vélocité aortique : paraissent particulièrement
menacés les patients dont le pic de vélocité aortique est supérieur ou égal à 4,5 m/s au doppler cardiaque.
La décision chirurgicale face à un RA significatif asymptomatique doit tenir compte de la balance entre le risque évolutif sous
surveillance médicale et le risque opératoire relayé par les complications inhérentes à la présence d’une valve aortique prothétique. Pour les auteurs de la Mayo Clinic, qui bénéficient localement d’une mortalité périopératoire basse (1,4 %), une chirurgie
prophylactique devrait être discutée en cas de pic de vélocité
aortique supérieur ou égal à 4,5 m/s.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically
significant aortic stenosis during prolonged follow-up.
Pellikka PA, Sarano ME, Nishimura RA et al. ● Circulation
2005;111:3290-5.
Atacand, p. 12