Item n° 80 : Endocardite infectieuse Physiopathologie :

Specialite : infectio, (cardio)
Item n° 80 : Endocardite infectieuse
Physiopathologie :
• 2 conditions : Lesion préalable de l'endocarde - Germe virulent
• Bactériémie → adherence bacteries à endocarde lese → x → végétations + lesions valvulaires → risque IC
• Facteurs pédisposants :
Prothèse valvulaire
Valvulopathie
Toxicomanie
Dispositifs intracardiaques
Cardiopathies à HAUT risque EI : Groupe A
• Prothèses valvulaires
• Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées
• Atcds EI
Cardiopathies à risque modérée EI: Groupe B
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Valvulopathies : IA>IM>RA
Prolapsus de la valve mitrale
Bicuspidie aortique
Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA
CMH obstructive avec souffle
• Bactériémie → rechercher EI _ Fievre inexpliquee chez un valvulaire = EI JSPDC
Germes :
Valves natives
Valves prothétiques
Streptocoque
40,00%
20
Staph aureus
30
20
Entérocoque
10
15
Staph à coagulase négative
10
15
Bactéries et autres levures
5
20
Hémocs négatives
5
10
Clinique :
Signes positifs :
• Tableau typique :
• Sd infectieux : Fièvre modérée, AEG dans formes subaigues _ Sepsis sévère, SMG dans formes aigues
• Signes cardiaques : apparition ou modification d'un souffle cardiaque
• Signes extra-cardiaques :
Faux panaris d'Osler = nodosites rouges, violacees de pulpe doigts, fugaces, douloureux
Placard érythémateux de Janeway = lésions papulaires, érythémateuse, irrégulières, sur éminence thénar
Tache de Roth au FO : Hemorragies conjonctivale + exsudat blanchatre
Purpura pétéchial vasculaire
Glomerulopathie : PTU, HTU
• Formes trompeuses fréquentes : fièvre nue, arthralgies, lombalgies
Signes étiologiques :
• Rechercher porte entrée : lesion cutanees, soins dentaire, notion exploration urologique
• Terrain: atcd d’EI / valvulopathie / prothese valvulaire/ toxicomanie IV
Signes de gravités :
OAP _ choc cardiogenique _ sepsis
Formes cliniques :
Paraclinique :
HEMOCULTURE :
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3 prélèvements à 1h d'intervalle si – refaire à 24H pour cultures
Avant ATB / pas sur VVP préexistante / aero-anaerobie / Moment pic febrile ou frisson
Milieux spécifiques et culture prolongée
Si hémoc - → N'élimine pas le diagnostic
EI à Hémoc - : 1. Infection décapite par tt ATB
2. Streptocoque déficient à culture difficile
3. Germe HACCEK → culture longue
4. Brucella, maladie de Lyme, Propionibacterium, Neisseria, Nocardia → Milieu spécifiques
5. Germe intra-cellulaires : Coxiella, burnetti, Bartonnella, chlamydia p → Sérologie + PCR
6. Endocardite fungique : Candida +++
ETT / ETO
• Diagnostic = végétations
• Retentissement = FEVG, fuite…
• Complications : Abcès péri-valvulaire _ Epanchement péricardique _ Rupture de cordage
• A RÉPÉTER A J8 SI N !!!! => n’écarte pas diagnostic
CRITERES DE DUKE
• Certaine = 2 majeurs ou 1 majeur + 3 mineurs ou 5 mineurs ou preuve histologique (prélèvement végétation)
• Possible = 1 majeur + 1-2 mineurs ou 3 mineurs
HEMOCS POSITIVES
Germe typique, sur au moins 2 HC ou germes atypique persistant (2HC à 12h) ou 3HC
MAJEURS
ATTEINTE ENDOCARDIQUE
ETT / ETO : végétation ou régurgitation nouvelle, abcès ou déhiscense valve
Souffle de novo ou aggravation
• Terrain à risque : valvulopathie, toxicomanie IV
• Fièvre > 38
MINEURS • Phénomènes vasculR (embolie septique, hémorragie intracrannienne, anévrisme mycotique..)
• Phénomènes immunologiques (nodules Osler, taches Roth, facteur rhumatoide..)
• HC + mais ne répondant pas aux critères majeurs
Bilan du retentissement :
• ECG : TDR et TDC → Abcès septal
• Tropo +/- BNP
• RxT : OAP
• NFS -CRP -Hémostase : anémie
inflammatoire, hyperleucocytose, CIVD
• BHC, créat : foie de choc, IRA
• TDM cérébrale / TDM TAP :
→ recherche embolie septique infraclinique
Complications :
Bilan étiologique :
• Pano dentaire/ TDM sinus
• Cslt ORL
• IRM ou scinti osseuse si
suspicion spondylodiscite
• ECBU +/- exploration uro +/colo si germes à tropisme
urinaire ou digestif
• Prélèvements cutanes / sur KT
Bilan extension :
• FO : candidose vitréenne du toxico
• Bilan immuno : sero VIH, diag DT2
+/- VHC, VHB
• BU → recherche glomerulonephrite
• Examens immuno : CI circulant, FR,
cryoglobulinémie, complément
Traitement :
PEC symptomatique :
•
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Hospitalisation / en urgence / en USIC (SdG) ou medecine
Repos au lit +/- 1/2 assis (OAP) / monitoring / pose VVP / Si besoin: arret des AVK +/- BB si choc
Tt d’un OAP: diuretiques / derives nitres sauf hypoTA
Tt d’un choc: inotropes (dobutamine) / ventilation
Tt de la porte entrée
Anticoagulants à dose preventive : LOVENOX 0,4 ml 1/j
PEC spécifique :
•
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•
ATB
En urgence / probabiliste / bactericide / synergique / double/ adapte ATBG secondairement
Germe cible selon la porte d’entree probable: staph / strepto / enterocoque
Duree prolongee (4 a 6S) / en parenteral (IV) pendant toute la duree de l’ATB
En pratique: injections en hospitalier pendant 2S puis en ambulatoire sur 2 a 4S
Valve native
ATB
Durée
• Peni G ou Amox ou C3G
Peni G-S
• +/- genta
Strepto
• Peni G ou Amox ou C3G
Peni G-R
• Genta
Méti-S
Valve prothétique
2S de bithérapie
• Peni G ou Amox
(BT)
ou
• Genta
4S de monothérapie
2S de BT
puis
2-4S de MT
Entérocoques
• Peni G ou Amox
• Genta
Durée
2S de bithérapie
puis
2S de monothérapie
(MT)
2S de BT
puis
4S MT
Oxacilline +/- genta
4-6 S
3-5jrs de genta
• Oxacilline
• Genta
• Rifampicine
≥ 6S
Genta 15jrs
Vanco +/- genta
4-6 S
3-5jrs de genta
• Vanco
• Genta
• Rifampicine
≥ 6S
Genta 15jrs
Staph
Méti-R
ATB
Genta-S
Amox + genta
4-6S dont 2-4 de BT
Genta-R
Amox + ceftriaxone
≥ 6S
Probabiliste
Augmentin + genta
• EI précoce :
• Vanco
• Genta
4-6S dont 2 S de BT • Rifampicine
• EI tardive :
6S
2S
6S
idem valve native
Si allergie à pénicilline => Remplacer par vancomycine ou teicoplanine pour strepto et entérocoque
Surveillance
•
Fièvre : Disparition en 5-10jours
Persistance ou réapparition : ATB inadequate, gite septique persistant, veinite, maladie
tromboembolique → dosage serique tx ATB (aminoside)/ NFS/ CRP
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•
•
HEMOC quotidienne systematique jusqu'à stérilisation
Bio : Dosage des anti-infectieux _ Creatininemie reguliere, NFS, CRP
Surveillance cardiologique : Clinique + ETT
Critere de guerison : absence de rechute à arret ttt ATB
Tt CHIRURGICAL
• En urgence (< 24h): choc cardiogénique / OAP / Désinsertion, thrombose prothèse
• Rapidement (2-3jrs) : IM ou IA sévère 2dR → signes IVG ou de mauvaise tolerance clinique, ETT (HTAP)
Abcès cardiaque / EI fungique, germe multirésistant
Emboles septiques / ou EI Ao ou mitrale à ht risque emboliques
• Moyen terme : 8-15j : IM, IA severe sans signe IVG, échec ATB adaptée à J10
• Discussion si végétation volumineuse isolee > 15 mm
• Modalités : Si possible après fin Tt ATB _ conservateur ++ : végéctomie + plastie ou non conservateur
Bactério, fungique et anapath systématique +++++
Pronostic :
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Facteurs de mauvais pronostic
Endocardite sur prothese (> sur valve native)
EI aigue
Germe: Staph. aureus / enterocoque et BGN/ levures
Embolie
Localisation Aortique
Terrain: IC chronique ou IRC / age > 60ans / diabete ou ID
ETT: vegetations mitrales et/ou >15mm / abces / fuite importante / HTAP
Complications: cardiaques (OAP) ou neurologiques (AVC ischemique)
Prévention :
• Éducation valvulopathe
• Bilan ORL et stomato annuel / Hygiene buccodentaire
• Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fievre
• Carte de porteur de prothese valvulaire
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ATB PROPHYLAXIE
Modalitées : 1h avant le geste : Amox2g per os si allergie à la pénicilline : Clindamycine 600mg PO
Indications :
• Sujets à haut risque = Groupe A
• Pour tout geste nécessitant une manipulation de la gencive ou de la region peri-apicale ou une effraction
de la muqueuse buccale
• Plus ATB prophylaxie dans les autres situations (autres cardiopathies) ou les procédures portant sur les
voies aeriennes, digestives,urinaires, ou cutanees.