Endocardite infectieuse

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ENDOCARDITE INFECTIEUSE
Facteurs pédisposants
•PROTHÈSES valvulaires
•Sclérose valvulaire dégénérative
•ACTES INVASIFS à risque de bactériémie
•TOXICOMANIE IV
•DISPOSITIFS INTRACARDIAQUES (PM, DAI)
Germes et PE
Agents infectieux
•STAPH +++ :
•MATÉRIEL PROTHÉTIQUE ou CUTANÉE +++ (TOXICOMANE, NOSOCOMIALE)
•S. aureus : très virulent (EI aiguë sur valve saine)
•S. épidermidis et autres SCN :
•Surtout CE (prothèse, PM, DAI)
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•STREPTOCOQUES et ENTÉROCOQUES :
•VALVES NATIVES +++
•Viridans = oraux ; bovis ou entérocoque = digestif
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•BGN, pyo
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•HC NÉGATIVES : FISH D
•Décapitée
•Streptocoque défiscient
•Intracellulaires (Coxiella, Bartonella...)
•HACCEK
•Fungique (Candida, Aspergillus)
HAUT risque = GROUPE A
Risque modéré = GROUPE B
-ATCD d’EI
-Prothèses valvulaires
-Cardiopathie congénitale cyanogène non
opérée ou shunts résiduels
- Valvulopathie
- Bicuspidie aortique
- CMH obstructive avec souffle
- Cardiopathie congénitale non cyanogène sauf CIA
Physiopath
•Végétations infectées :
•DÉFAILLANCE CARDIAQUE
•FOYERS SECONDAIRES
•VASCULARITE
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•2 modes évolutifs :
•Subaiguë = d’Osler
•Germes peu virulents
•Sepsis peu sévère
•Signes de vascularite ++
•Aiguë : staph chez le toxicomane ++
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•Embols :
•Aortique / mitrale :
•Systémiques : cerveau, mbres, rate
•Tricuspide :
•Pulmonaires +++

Arguments du diagnostic
CRITÈRES DE DUKE
Clinique
•TOUTE FIÈVRE INEXPLIQUÉE CHEZ UN
VALVULOPATHE = ENDOCARDITE +++++
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•Forme subaiguë : SEPHORA
•SOUFFLE CARDIAQUE
•Signes extra-cardiaques :
•Erythème palmo-plantaire de
Janeway
•Purpura vasculaire
•Faux panaris d'Osler
•Tache de Roth au FO
•Arthrites
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•Forme aiguë :
•Terrain = toxico IV (staph cutané)
•Début brutal
•Sepsis sévère +++
•Souffle tricuspidien
•Extra-cardio :
•Embols pulmonaires septiques
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•Signes de gravité :
•Choc cardiogénique
•Choc septique
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•Complications :
•Cf.
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•Porte d’entrée ++++ :
•ORL, stomato
•TR
•BU
Microbiologie
•HÉMOCS en URGENCE :
•AVANT tout ATB +++
•Répétées, pics fébriles,
•Direct, culture, ATBgramme
•CMI et CMB
•Labo informé
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•Si HC négatives :
•Recherche de strepto déficient, Brucella,
levures, HACEK
•Sérologie + PCR intracellulaires (Coxiella,
Bartonella)
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•Prélèvement PE ++++
ETT / ETO
•Diagnostic = végétations
•Retentissement = FEVG, fuite…
•Complications :
•Abcès péri-valvulaire
•Epanchement péricardique
•Rupture de cordage
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•A RÉPÉTER SI N !!!! => n’écarte pas diagnostic
Bilan retentissement
•ECG : TDR et TDC
•Tropo
•Rx Thorax : OAP
•BNP : retentissement VG
•NFS, CRP
•Lactates
•Hémostase : CIVD
•BHC, fonction rénale : foie de choc, IRA
Critères de Duke
Certaine = 2 majeurs ou 1 majeur + 3 mineurs
Majeurs
HC POSITIVES
Germe typique, sur au moins 2 HC
Positives de façon persistante
1 seule si Coxiella
ATTEINTE ENDOCARDIQUE
ETT / ETO positive
Souffle de novo ou aggravation
Mineurs
Terrain à risque
Fièvre
Foyers secondaires
Immuno : GNA, faux panaris, tâches de Roth…
Microbio (HC sans tous critères)

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Complications
•Cardiaques :
•OAP, choc cardiogénique :
•Fuite valvulaire massive
•TDR secondaire à abcès myocardiques
•TDC secondaire à abcès septal
•TDR
•TDC
•Péricardite / myocardite
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•Emboliques :
•Coeur G :
•AVC : cf.
•Rate : abcès ou infarctus, SMG, rupture de rate
•Anévrisme infectieux mycotique :
•Neuro +++
•Risque hémorragique ++
•CI des anticoagulants ++++
•Complications : cutanées, endophtalmie, articulaires, rénales
•Coeur D : EP
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•Foyers secondaires :
•OSTÉO-ARTICULAIRES +++ :
•Polyarthrite ++++
•Spondylodiscite +++
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•Neuro :
•AVC ischémique : embols septiques
•AVC hémorragique : rupture d’anévrisme mycotique
•Abcès cérébrales, méningés
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•Rénales :
•Infarctus rénal : embols septiques
•GNRP
•GNA
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•Vasculaires :
•Ischémie aigue des MI
Pronostic
•Mauvais :
•Valve prothétique
•ICardiaque préalable, diabète
•EI aiguë
•FEVG altérée
•Staph doré, BGN, levures

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PEC
Médicale
•HOSPIT en URGENCE en USIC
•Chirurgien prévenu
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•ATB en URGENCE :
•APRÈS bilan ++
•IV, fortes doses
•Proba, active sur germes suspects
•2ndR adaptée
•Prolongée 4–6 sem
•SANS relais po
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•Complications :
•OAP, AVC, TDR…
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•PORTE D’ENTRÉE +++
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•CI ANTICOAGULANTS +++ à dose curative
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•Prévention décubitus
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•Surveillance :
•Clinique :
•ECG, signes extra-cardio
•Paraclinique :
•HÉMOCS
•ATB : pic / résiduel, fonction
rénale, audiogramme
Efficacité ATB si
•Disparition fièvre et maintien apyrexie
•Négativation HÉMOCS
•Disparition synd inflammatoire bio
Chirurgicale
•URGENCE :
•Indications :
•INSUFF CARDIAQUE aiguë
•Choc cardiogénique
•Fuite massive mal tolérée
•ABCÈS septal
•Modalités :
•APRÈS STABILISATION HD
•SOUS CEC
•Drainage d’un abcès
•Valve prothétique
•+/- PM
•Bactério, fungique et anapath
systématique +++++
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•Semi-urgence :
•Indications :
•SYND INFECTIEUX persistant sous
ATB > 10j
•Végétation mobiles ou
volumineuses > 10 mm
•Germes :
•Fungique
•Staph doré sur prothèse
Ttt préventif
•Groupe A ou B
•ÉDUCATION
•Carte, carnet de suivvi remis au patient
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•Prévention PE :
•Hygiène bucco-dentaire et cutanée
•Eradication des foyers inf
•ATBprophylaxie AVANT geste à risque
Germes
ATB
Durée
Strepto
ou
Entérocoque
Amox + Genta
4 sem
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6 sem si
sensibilité
diminuée ou
entérocoque
dont
bithérapie 2 sem
SASM
Oxacilline + Genta
Si prothèse valvulaire
+ RMP
6 sem
dont
bithérapie 2 sem
SARM
Vanco + Genta
Si prothèse valvulaire
+ RMP
6 sem
dont
bithérapie 2 sem
Si allergie à la pénicilline, Vanco à la place