Endocardite infectieuse
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ENDOCARDITE INFECTIEUSE HAUT risque = GROUPE A - Risque modéré = GROUPE B ATCD d’EI Prothèses valvulaires Cardiopathie congénitale cyanogène - non opérée ou shunts résiduels Physiopath • • • Valvulopathie Bicuspidie aortique CMH obstructive avec souffle Cardiopathie congénitale non cyanogène Facteurs pédisposants Végétations infectées : • DÉFAILLANCE CARDIAQUE • FOYERS SECONDAIRES • VASCULARITE ! 2 modes évolutifs : • Subaiguë = d’Osler • Germes peu virulents • Sepsis peu sévère • Signes de vascularite ++ • Aiguë : staph chez le toxicomane ++ !! Embols : • Aortique / mitrale : • Systémiques : cerveau, mbres, rate • Tricuspide : • Pulmonaires +++ • PROTHÈSES valvulaires • Sclérose valvulaire dégénérative • ACTES INVASIFS à risque de bactériémie • TOXICOMANIE IV • DISPOSITIFS INTRACARDIAQUES (PM, DAI) ! ! Germes et PE Agents infectieux • STAPH +++ : • MATÉRIEL PROTHÉTIQUE ou CUTANÉE +++ (TOXICOMANE, NOSOCOMIALE) • S. aureus : très virulent (EI aiguë sur valve saine) • S. épidermidis et autres SCN : • Surtout CE (prothèse, PM, DAI) • STREPTOCOQUES et ENTÉROCOQUES : • VALVES NATIVES +++ • Viridans = oraux ; bovis ou entérocoque = digestif • BGN, pyo • HC NÉGATIVES : FISH D • Décapitée • Streptocoque défiscient • Intracellulaires (Coxiella, Bartonella...) • HACCEK • Fungique (Candida, Aspergillus) ! ! !! sauf CIA Arguments du diagnostic CRITÈRES DE DUKE Clinique • • ! !! !! • • Microbiologie TOUTE FIÈVRE INEXPLIQUÉE CHEZ UN VALVULOPATHE = ENDOCARDITE +++++ • HÉMOCS en URGENCE : • AVANT tout ATB +++ • Répétées, pics fébriles, • Direct, culture, ATBgramme • CMI et CMB • Labo informé • Si HC négatives : • Recherche de strepto déficient, Brucella, levures, HACEK • Sérologie + PCR intracellulaires (Coxiella, Bartonella) • Prélèvement PE ++++ !! Forme subaiguë : SEPHORA • SOUFFLE CARDIAQUE • Signes extra-cardiaques : • Erythème palmo-plantaire de Janeway • Purpura vasculaire • Faux panaris d'Osler • Tache de Roth au FO • Arthrites Forme aiguë : • Terrain = toxico IV (staph cutané) • Début brutal • Sepsis sévère +++ • Souffle tricuspidien • Extra-cardio : • Embols pulmonaires septiques ! ! Complications : • Cf. • Porte d’entrée ++++ : • ORL, stomato • TR • BU ! ETT / ETO Signes de gravité : • Choc cardiogénique • Choc septique • ! • • • Diagnostic = végétations Retentissement = FEVG, fuite… Complications : • Abcès péri-valvulaire • Epanchement péricardique • Rupture de cordage • A RÉPÉTER SI N !!!! => n’écarte pas diagnostic ! Bilan retentissement • • • • • • • • ECG : TDR et TDC Tropo Rx Thorax : OAP BNP : retentissement VG NFS, CRP Lactates Hémostase : CIVD BHC, fonction rénale : foie de choc, IRA Critères de Duke Certaine = 2 majeurs ou 1 majeur + 3 mineurs Majeurs HC POSITIVES Germe typique, sur au moins 2 HC Positives de façon persistante 1 seule si Coxiella ATTEINTE ENDOCARDIQUE ETT / ETO positive Souffle de novo ou aggravation Mineurs Terrain à risque Fièvre Foyers secondaires Immuno : GNA, faux panaris, tâches de Roth… Microbio (HC sans tous critères) Complications • Cardiaques : • OAP, choc cardiogénique : • Fuite valvulaire massive • TDR secondaire à abcès myocardiques • TDC secondaire à abcès septal • TDR • TDC • Péricardite / myocardite • Emboliques : • Coeur G : • AVC : cf. • Rate : abcès ou infarctus, SMG, rupture de rate • Anévrisme infectieux mycotique : • Neuro +++ • Risque hémorragique ++ • CI des anticoagulants ++++ • Complications : cutanées, endophtalmie, articulaires, rénales • Coeur D : EP • Foyers secondaires : • OSTÉO-ARTICULAIRES +++ : • Polyarthrite ++++ • Spondylodiscite +++ • Neuro : • AVC ischémique : embols septiques • AVC hémorragique : rupture d’anévrisme mycotique • Abcès cérébrales, méningés • Rénales : • Infarctus rénal : embols septiques • GNRP • GNA • Vasculaires : • Ischémie aigue des MI ! ! ! ! ! ! Pronostic • Mauvais : • Valve prothétique • ICardiaque préalable, diabète • EI aiguë • FEVG altérée • Staph doré, BGN, levures PEC Médicale ! ! ! !! • • HOSPIT en URGENCE en USIC Chirurgien prévenu • ATB en URGENCE : • APRÈS bilan ++ • IV, fortes doses • Proba, active sur germes suspects • 2ndR adaptée • Prolongée 4–6 sem • SANS relais po • Complications : • OAP, AVC, TDR… • PORTE D’ENTRÉE +++ • CI ANTICOAGULANTS +++ à dose curative ! Prévention décubitus • Surveillance : • Clinique : • ECG, signes extra-cardio • Paraclinique : • HÉMOCS • ATB : pic / résiduel, fonction rénale, audiogramme Chirurgicale • ATB Durée Strepto ou Entérocoque Amox + Genta 4 sem URGENCE : • Indications : • INSUFF CARDIAQUE aiguë • Choc cardiogénique • Fuite massive mal tolérée • ABCÈS septal • Modalités : • APRÈS STABILISATION HD • SOUS CEC • Drainage d’un abcès • Valve prothétique • +/- PM • Bactério, fungique et anapath systématique +++++ !! Semi-urgence : • Indications : • SYND INFECTIEUX persistant sous ATB > 10j • Végétation mobiles ou volumineuses > 10 mm • Germes : • Fungique • Staph doré sur prothèse ! 6 sem si sensibilité diminuée ou entérocoque dont bithérapie 2 sem SASM Oxacilline + Genta 6 sem Si prothèse valvulaire dont + RMP bithérapie 2 sem SARM Vanco + Genta 6 sem Si prothèse valvulaire dont + RMP bithérapie 2 sem ! • • Germes Si allergie à la pénicilline, Vanco à la place Efficacité ATB si • • • Disparition fièvre et maintien apyrexie Négativation HÉMOCS Disparition synd inflammatoire bio Ttt préventif ! ! • • • Groupe A ou B ÉDUCATION Carte, carnet de suivvi remis au patient • Prévention PE : • Hygiène bucco-dentaire et cutanée • Eradication des foyers inf • ATBprophylaxie AVANT geste à risque ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
