Analyse des caractéristiques des cancers du sein résultats d’un observatoire national

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Analyse des caractéristiques des cancers du sein
chez les patientes ménopausées avec et sans THS :
résultats d’un observatoire national
Breast cancer histological features in women with and without HRT. Results from a national survey
● B. Cutuli*, P. Cottu**, H. Mechin***, A. Costa***, P. Tresca****, J.P. Gustalla*****
lusieurs études épidémiologiques ont confirmé que
le THS augmente légèrement le risque de survenue
d’un cancer du sein, surtout quand ce traitement est
poursuivi au-delà de 10 ans (1, 2). D’autres études ont montré
que les cancers du sein développés au cours d’un THS ont des
caractéristiques cliniques et/ou anatomopathologiques plus favorables ou très similaires (3-12). Ces résultats sont toutefois
inhomogènes, car les séries ne sont pas facilement comparables,
leur méthodologie d’analyse est parfois critiquable et les modalités de surveillance ne sont pas précisées, introduisant donc des
biais difficiles à détecter. Tout récemment, les résultats de
l’essai randomisé américain WHI (Women’s Health Initiative
randomized trial) ont confirmé que l’association estroprogestative
(ECE + MPA) augmente le risque de présenter un cancer du sein
invasif (RR = 1,24 avec forte tendance à la significativité mais
sans être strictement significatif), mais que surtout, les caractéristiques histologiques de ces lésions survenues sous THS sont
plus défavorables par rapport au groupe témoin, avec une taille
globale plus élevée et un taux d’envahissement ganglionnaire
plus important (14). Nous avons donc voulu préciser, à partir des
données d’une enquête nationale prospective, les caractéristiques des cancers du sein survenus chez des patientes ménopausées avec et sans THS en comparant ces résultats avec les
principales données de la littérature.
P
De septembre 2001 à avril 2002, un observatoire national regroupant 124 centres français a permis de colliger 1 295 cancers du
sein infiltrants. Les objectifs principaux étaient l’évaluation des
paramètres cliniques, histologiques (notamment le taux de positivité des récepteurs hormonaux) ainsi que l’analyse des attitudes thérapeutiques. Cent trente-six patientes étaient inéligibles ;
1 159 ont été analysées. L’âge médian était de 57 ans ; parmi les
762 patientes ménopausées, 287 (38 %) avaient eu un THS, dont
12 % par estrogènes seuls et 88 % avec une combinaison d’estrogènes et progestatifs. La durée médiane du traitement a été de
6 ans (plus de 10 ans pour 20 % des femmes). Les âges médians
du diagnostic de cancer du sein sont de 60 et 67 ans respective* Polyclinique de Courlancy, Reims.
** Hôpital des Diaconesses, Paris.
*** NAXIS, Paris.
**** Astra Zeneca, Rueil-Malmaison.
***** Centre Léon-Bérard, Lyon.
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ment avec et sans THS (p < 0,0001). Le tableau I illustre les
caractéristiques cliniques et histologiques des 287 cancers du
sein survenus chez des femmes ayant eu un THS par rapport à
475 autres survenus chez des femmes n’ayant jamais eu de THS.
Tableau I. Caractéristiques cliniques et histologiques des 287 cancers
du sein développés au décours du THS et des 475 autres développés
sans THS, dans l’observatoire national.
Stade
I-II
III
IV
RH+
Type histologique
CCI
CLI
CCI + CLI
Autres
SBR
I
II
III
NP
pN
0
1-3
>3
THS+ (%)
THS – (%)
94,4
4,2
1,4
83,2
85
9,7
5,3
83,1
77,3
14,3
4,9
3,5
84,3
10,7
1,9
3,1
26,2
49,5
17,7
6,6
22,7
45,9
29,5
1,9
63,1
25,7
11,2
51,9
28,1
20
p
< 0,001
NS
0,02
< 0,01
0,0027
Nous avons également pu préciser les caractéristiques histologiques des cancers du sein en fonction de la durée de prescription
du THS (respectivement inférieure à 5 ans, de 5 à 10 ans et au-delà).
Pour la taille tumorale et le grade histopronostique, il n’y a aucune
différence significative en fonction de la durée. En revanche,
l’envahissement ganglionnaire diminue légèrement en fonction du
temps dans les trois catégories précitées, avec des pourcentages de
41 %, 37 % et 30,8 % respectivement (p = 0,8 : NS). Cette étude
confirme donc que les cancers du sein développés sous THS et
qui surviennent chez des femmes jeunes sont de plus petite taille
et sont plus souvent de type lobulaire (ou mixte) qu’en l’absence
de THS. Les lésions de grade histopronostique SBR3 sont
également significativement moins fréquentes, de même que
l’envahissement ganglionnaire (surtout les formes avec quatre
ganglions envahis ou plus, qui sont réduites de presque 50 %).
La Lettre du Sénologue - n° 21 - juillet/août/septembre 2003
Nos résultats concordent avec la plupart des études (tableau II),
qui montrent parmi les patientes ayant eu un THS un nombre de
lésions T1(ou pT1) plus élevé et surtout un envahissement histologique ganglionnaire moins important (3-13) ; en effet, dans
notre étude, le pourcentage de cancers du sein avec plus de trois
ganglions envahis est nettement plus faible dans le groupe sous
THS qu’en l’absence de celui-ci. Il faut souligner que deux études
réalisées dans la région marseillaise confirment nos données :
dans l’étude cas-témoins de Bonnier (9), on retrouve 60 % de
lésions T0-T1 parmi des patientes ayant eu un THS, versus 39 %
dans le groupe contrôle (p < 0,0001), avec une taille globale
moyenne de 16 mm versus 28 (p < 0,0001). Ce travail confirme
comme le nôtre, que l’envahissement ganglionnaire passe de
32,2 % sous THS à 42 % parmi les patientes n’ayant pas eu de
THS. Cependant, comme dans notre série, il n’y a pas de différence en ce qui concerne le taux de positivité des récepteurs
hormonaux (tant RE que RP). Dans l’étude d’Estève (15), réalisée parmi les femmes ayant bénéficié d’un dépistage mammographique dans les Bouches-du-Rhône, on retrouve une taille
lésionnelle et un grade histopronostique (SBR) plus faibles,
alors que le taux d’envahissement ganglionnaire est similaire
pour les patientes ayant eu ou non un THS.
(après une période d’arrêt minimal de 3 mois seulement) déjà eu
un THS, dont 30 % pendant plus de cinq ans.
D’ailleurs, si l’on exclut cette partie de la population, le risque
relatif (RR) de développer un cancer du sein n’est plus que de
1,09, c’est-à-dire identique à celui des femmes non traitées.
D’autre part, 34 % des femmes étaient obèses (BMI > 30) et les
produits utilisés (estrogènes conjugués équins et médroxyprogestérone acétate en continu) ne correspondent pas aux produits
utilisés en France. Enfin, 42 % des femmes dans le bras THS ont
arrêté leur traitement au cours de l’étude.
Il faut en revanche noter que déjà en 1989, Bergkvist (16) avait
démontré une meilleure survie pour les patientes avec un CS et
ayant eu auparavant un THS. Deux autres études américaines
avaient confirmées ensuite ces données (17, 18).
Une étude observationnelle prospective multicentrique (nationale ou européenne) semble donc nécessaire pour essayer de
préciser ces données.
■
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Les résultats contradictoires de l’étude WHI peuvent se comprendre en raison d’un certain nombre de biais. Tout d’abord,
l’âge moyen de cette population est particulièrement élevée
(63 ans) ; de plus, 26 % des patientes dans le bras THS avaient
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1. Collaborative group on hormonal factors in breast cancer. Breast cancer and
hormone replacement therapy : collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52705 women with breast cancer and 108, 411 women without
breast cancer. Lancet 1997 ; 35 : 1047-59.
Tableau II. Caractéristiques des CS chez les femmes ménopausées avec et sans THS dans les différentes études.
Auteurs
Type d’étude
Rétrospectif
(Tt conservateur)
Holli (4) (1998)
Rétrospectif
(cohorte de 1992-1994)
Colbeigh (5) (1999)
Prospectif
(cohorte de 1989-1996)
Sacchini (6) (2002)
Rétrospectif
Harding (7) (1996)
Rétrospectif
(dépistage)
Stallard (8) (2000)
Rétrospectif
(dépistage)
Bilimoria (13) (1999)
Rétrospectif
(1994-1997)
Bonnier (9) (2000)
Étude cas-contrôle
(1990-1998)
Cheek (10) (2002)
Rétrospectif
(1994-2002)
Stolier (11) (1998)
Rétrospectif
(1987-1996)
Gajdos (12) (2000)
Rétrospectif
(1982-2000)
Chlebowski (14) (2003) Étude randomisée
WHI
Cutuli (2003)
Prospectif (2002)
Fowble (3) (1999)
Nombre de cas
Âge médian
T SBR 3 (%)
T ≤ 2 cm (%)
pN+ (%)
THS+
THS–
THS+
THS–
THS+
THS–
THS+
THS–
THS+
THS–
141
344
60
64
31
29
77
66
23
25
174
303
59
65
6
13
76
60
20
25
180
165
57
62
NP
NP
62
58
33
36
211
108
894
325
56
NP
60
NP
23
10
31
16
72
NP
60
NP
43
26
47
28
166
947
NP
NP
12
12
63
66
23
33
140
202
61
66
26
37
NP
NP
30
31
245
245
57
58
12
19
63
51
32
42
144
148
66
66
NP
NP
69
54
26
39
98
131
60
68
NP
NP
NP
NP
26
34
47
455
59
62
27
35
NP
NP
19
29
199
287
150
475
68
60
67
67
NP
18
NP
29
77
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84
56
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