La Lettre du Cardiologue ̐ n° 450 - décembre 2011 | 17
DOSSIER THÉMATIQUE
Défibrillateur automatique implantable
Les indications du DAI sont (figure p.15) : l’arrêt
cardiaque récupéré, les TV mal tolérées, les antécé-
dents de syncope inexpliquée, en particulier à l’effort,
l’IC avec atteinte biventriculaire (FEVG < 40 %),
la non-observance du traitement chez un patient
ayant fait des TV. Il s’agit du seul traitement dont
la compliance est de 100 % et qui prévient effica-
cement la MS rythmique (9). Le taux d’intervention
des DAI (stimulation antitachycardique ou chocs)
varie de l’ordre de 48 à 68 % pour TV, et de 24 à 32 %
pour des arythmies potentiellement létales (TV/FV
supérieure à 240 bpm) à 3 ans, à savoir 10 % par
an en cas d’antécédent d’arrêt cardiorespiratoire,
8 % par an en cas de syncope, et 3 % par an en cas de
TV initiale bien tolérée (1, 2). Cette dernière situation
ne justifie pas isolément (sans autre facteur de risque
associé) l’implantation d’un DAI, car ses complica-
tions sont d’autant plus fréquentes que le patient
est jeune. En effet, si les chocs inappropriés peuvent
être diminués, dans le cas d’une tachycardie sinu-
sale ou supraventriculaire − par la prescription d’un
traitement bêtabloqueur ou de sotalol et par une
programmation conservatrice (zones d’intervention
hautes, persistance élevée en TV) −, les complica-
tions mécaniques et les réinterventions sont légion :
elles peuvent concerner jusqu’à 62 % des patients
implantés après 80 ± 43 mois (1). On estime le taux
de fracture de sonde à environ 20 % par tranche de
10 ans. La DVDA pose d’autres problèmes d’ordre
technique, et notamment liés à son évolutivité (sous-
détection, élévation des seuils de stimulation et de
défibrillation).
Ablation par radiofréquence
Les TV rencontrées chez les patients ayant une DVDA
sont essentiellement des macroréentrées utilisant
de larges circuits endocardiques, mais aussi médio-
muraux et épicardiques, ce qui en rend l’ablation
délicate. Dans notre expérience, le VG n’est quasi-
ment jamais incriminé, bien que souvent atteint
dans les formes évoluées. Un mécanisme focal
peut être plus rarement démontré dans des formes
localisées de DVDA, essentiellement antéro apicales
et responsables de TV infundibulaires, sensibles
à l’isoprénaline. Les indications de l’ablation par
radiofréquence (RF) sont : les TV monomorphes bien
tolérées survenant sur des formes peu étendues de
DVDA (approche curative) ; les TV réfractaires aux
traitements antiarythmiques et/ou responsables de
décharges fréquentes de DAI ; les orages rythmiques.
Le principe est de réaliser en rythme sinusal une
carte en 3D des cicatrices (ou de voltage) au niveau
de l’endocarde du VD, et de localiser d’éventuelles
zones pathologiques sièges de potentiels tardifs
ou très tardifs, où la stimulation peut reproduire la
morphologie de la TV cible. Dans un second temps,
toutes les TV stables et bien tolérées, en particulier
la TV “clinique”, sont cartographiées et ablatées,
l’objectif étant la non-inductibilité en fin d’inter-
vention. En cas de TV mal tolérée, il est possible de
réaliser une ablation/modification du substrat en
rythme sinusal dans les zones pathologiques où la
conduction est ralentie. Le taux de succès primaire
varie entre 73 et 97 % selon les études les plus
récentes, ce qui ne semble malheureusement pas
prédire le taux de succès à long terme (63 % à 1 an,
43 % à 3 ans, 32 % à 5 ans) [1, 10]. Cela s'explique
par l’apparition de nouveaux circuits de tachycardie
lorsque la cardiomyopathie évolue. Néanmoins, une
stratégie hybride d’ablation, éventuellement répétée,
et de maintien d’un traitement antiarythmique bien
toléré à long terme (bêtabloquant, bêtabloquant +
flécaïnide, sotalol) et choisi selon les résultats de
l’ablation permet un contrôle des arythmies dans
près de 90 % des cas (11). Par ailleurs, des travaux
récents de l’équipe de Marchlinski ont rapporté
un succès de 71 % à 3 ans et ce, malgré l’arrêt des
AAR chez plus de la moitié de leurs patients (10).
Cela peut être expliqué par l’utilisation plus large
de cathéters irrigués et de cartographie 3D, ainsi
que par la réalisation de tirs endo- et épicardiques
(voie percutanée sous-xiphoïdienne), permettant un
traitement plus complet du substrat des TV.
Chirurgie cardiaque
L’IC ne concerne que 10 à 20 % des patients. Néan-
moins, sa gestion est délicate, car la physiologie
des DVDA évoluées est proche d’une circulation de
type Fontan, mais avec un petit VG, dépréchargé et
contraint par un énorme VD. Les patients en bas débit
sont donc particulièrement sensibles aux variations
de volémie ou à l’éventuelle perte de la systole atriale
à l’occasion d’une fibrillation ou d’un flutter atrial qui
peut être responsable d’un collapsus, voire d’une MS.
L’assistance ventriculaire droite n’est pas réalisable, car
complexe, et la recharge du VG entraînerait sa défail-
lance. La cardiomyoplastie antérieure du VD, couplée
à un cardiomyostimulateur et à une plastie tricuspide,
a permis d’obtenir une amélioration fonctionnelle
chez plusieurs patients sur une dizaine d’années (12).