L Prise en charge de la DVDA DOSSIER THÉMATIQUE Management of ARVD

DOSSIER THÉMATIQUE
Le diagnostic de la DVDA
Prise en charge de la DVDA
Management of ARVD
G. Duthoit*, N. Badenco*, G. Fontaine*, R. Frank*
L
a dysplasie ventriculaire droite arythmogène
(DVDA) est une cardiomyopathie d’origine
génétique de pénétrance incomplète affectant majoritairement le ventricule droit (VD). Les
lésions observées (perte myocytaire, remplacement fibroadipeux) sont à l’origine de complications rythmiques et hémodynamiques. Alors que
les signes cliniques d’insuffisance cardiaque (IC)
ne se manifestent que très rarement avant l’âge
de 40 ans, les troubles du rythme ventriculaire
sont volontiers inauguraux et surviennent habituellement entre l'âge de 15 et de 40 ans (66 %
des morts subites [MS] surviennent avant l’âge de
30 ans), ce qui en fait toute la gravité. La DVDA
représente 3 à 10 % des MS inexpliquées avant l'âge
de 65 ans, et environ 20 % des MS chez les sportifs.
Par conséquent, la prise en charge des patients
atteints consiste, avant d’être thérapeutique, à
identifier les patients à risque et à contre-indiquer
les sports de compétition ou intensifs.
ce type de pathologie rare, plusieurs registres, issus
majoritairement du suivi des défibrillateurs automatiques implantables (DAI), ont permis d’identifier des
facteurs de risque de décès d’origine cardiaque ou
de MS (tableau et figure). Certains de ces facteurs
sont considérés, même isolément, comme à haut
risque (1, 2) [antécédents d’arrêt cardiorespiratoire ;
tachycardie ventriculaire (TV) mal tolérée, c’est-à-dire
syncopale ou responsable d’un choc cardiogénique ;
syncope inexpliquée, en particulier au cours d’un
effort, fraction d'éjection du ventriculaire gauche
(FEVG) inférieure à 40 % (3)] ; d’autres sont classés
à risque intermédiaire, car ils ont inconstamment été
retrouvés comme facteurs prédictifs indépendants de
MS ou de TV/fibrillation ventriculaire (FV) supérieure à
240 bpm (atteinte étendue du VD) [1] ; d’autres
encore (dispersion des QRS supérieurs ou égaux à
40 ms [4], durée entre le nadir de l’onde S et la fin du
QRS en V1) reflètent davantage le degré d’extension
de la maladie au VD.
Évaluation du risque rythmique
Traitement pharmacologique
Le risque annuel de MS est estimé entre 1 et 3 % selon
les études. Malgré l’absence d’étude randomisée pour
Les bases du traitement pharmacologique reposent
sur des séries de cas, des études rétrospectives, de
Tableau. Facteurs de risque rythmique dans la DVDA.
Patients à risque
t"$3SÏDVQÏSÏ03øø
t57NBMUPMÏSÏFPVQMÏJPNPSQIF03øø
t4ZODPQFFGGPSUFOQBSUJDVMJFS
03øø
t"UUFJOUFEJGGVTF7%'&7%5"14&NN
t"UUFJOUF7(CJWFOUSJDVMBJSF
'&7(
t4JHOFTEJOTVGmTBODFDBSEJBRVFESPJUFPVHMPCBMF
t+FVOFBOTDPNQMJBODF TQPSU t"UIMÒUF
t/PODPNQMJBODF
* Hôpital de la Pitié-Salpêtrière,
AP-HP, Paris.
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Critères débattus
t&$(
o/BEJS4mO234öNTFO703øø
– Dispersion QRS ≥ 40 ms de V1 à V6
03øøQPVS.4
03øøQPVS57JOEVDUJCMF
– Onde epsilon
t57JOEVDUJCMF03øø
t"OUÏDÏEFOUTGBNJMJBVYEF.4
t(ÒOF %7%"EFUZQF5.&.Q
t)PNNF
t.ZPDBSEJUF
Mots-clés
Points forts
» La mort subite est rare chez les patients ayant une DVDA identifiée (0,7 % par an) dès lors qu’ils reçoivent
un traitement adapté et sont suivis régulièrement.
» L’arrêt des sports intenses et de compétition est impératif.
» La compliance au traitement antiarythmique doit être vérifiée, en particulier chez les jeunes patients
(interrogatoire, stimulation ventriculaire programmée, holter ECG, test d’effort).
» Le défibrillateur est indiqué chez les patients à haut risque, mais il ne doit pas être implanté de façon
systématique, car ses complications sont fréquentes (jusqu’à 62 % à 80 mois).
rares registres prospectifs et sur une attitude empirique fondée sur les connaissances acquises dans les
autres cardiopathies. Le traitement vise à réduire les
symptômes et à prévenir la mortalité, en particulier
rythmique, sans connaître l’impact sur le ralentissement de la progression de la maladie.
Antiarythmiques
Il existe peu de données sur le traitement antiarythmique chez les patients ayant une DVDA. Nous
disposons des résultats d’un registre allemand (1),
d'un registre américain (5), et d’une étude réalisée
entre 2002 et 2008 à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière (6).
➤ T. Wichter et al. ont pu montrer, au sein d’un
registre concernant 191 patients et 608 stimulations
ventriculaires programmées (SVP), que le sotalol à
fortes doses (320 à 480 mg/j) comptait parmi les
traitements antiarythmiques les plus efficaces, conférant une protection de 68 % vis-à-vis des TV initialement induites (1). Les antiarythmiques (AAR) de
classe I utilisés seuls n’assuraient pas une protection
suffisante (18 %), alors que l’amiodarone réduisait
l’inductibilité de 15 % si elle était utilisée seule, et
de 50 % en association avec un AAR de classe I. Les
bêtabloquants seuls ne semblent pas conférer de
protection suffisante (0 %), sauf en cas d’activité
déclenchée/hyperautomatique (25 %), où le vérapamil pourrait également avoir un intérêt (44 %). La
stratégie efficace semble être celle du “drug-testing“
en cas de TV inductible, et celle de la surveillance par
holter-ECG et par test d’effort pour les TV non inductibles, comparativement à un traitement empirique.
En effet, 60 % des patients non compliants ou non
réévalués présentaient une récidive de TV à 3 ans,
contre 0 % à 3 ans et 10 % à 7 ans (suivi moyen 53
± 32 mois) pour les patients dont l’efficacité du traitement antiarythmique avait été testée.
%ZTQMBTJF
cardiomyopathie
ventriculaire droite
arythmogène
Mort subite
Traitement
antiarythmique
Défibrillateur
automatique
implantable
Ablation par
SBEJPGSÏRVFODF
Highlights
» In patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia
(ARVD), sudden cardiac death
JTBSBSFTZNQUPNQFS
year) as soon as they receive a
tailored treatment and undergo
BSFHVMBSGPMMPXVQ
» "WPJEBODFPGJOUFOTJWFBOE
competitive sports is mandatory.
» Drug compliance is a main
concern in young patients and
should be verified (interrogation,
programmed ventricular stimulation, holter-ECG, stress test).
» Implantable cardioverter
defibrillator is indicated in high
risk patients but should not be
implanted in all ARVD patients
as they encounter a high rate
PGDPNQMJDBUJPOTVQUPBU
80 months).
Recommandé
Haut
Intermédiaire
8 à 10 % par an
1à2%
par an
?
Bas
< 1 % par an
Arrêt
cardiorespiratoire
récupéré
TV mal tolérée
Syncope
TV hémodynamiquement stable
TV non soutenue (holter, test d’effort)
Défibrillateur
Risque d’arythmies létales
Keywords
Arrhythmogenic right
WFOUSJDVMBSEZTQMBTJB
cardiomyopathy
Sudden death
Antiarrhythmic agents
Implantable cardioverter
defibrillator
3BEJPGSFRVFODZDBUIFUFS
ablation
Au cas par cas
Dilatation ou dysfonction sévère VD ou biventriculaire
Révélation précoce (< 35 ans) d’une DVDA avancée
Cas index de DVDA ou apparentés atteints
quels que soient les antécédents familiaux ou les résultats de la SVP
(en l’absence de syncope, de TV spontanée ou de dysfonction VD/VG sévère)
Non
justifié
Figure. Pyramide de stratification du risque rythmique (d’après[13]).
La Lettre du Cardiologue ̐ n° 450 - décembre 2011 |
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DOSSIER THÉMATIQUE
Le diagnostic de la DVDA
Prise en charge de la DVDA
➤ GM. Marcus et al. ont suivi 108 patients (dont
95 porteurs d'un DAI) pendant 480 jours (5). Il
n’existait pas de bénéfice en termes de réduction
des TV/FV sous bêtabloquant ou sous sotalol, mais
on observait une tendance pour la réduction des
chocs internes de DAI sous bêtabloquant et un
allongement significatif du cycle des TV (+ 20 ms,
soit – 12 bpm) ayant pour conséquence potentielle
l’amélioration de leur tolérance. L’amiodarone était
le traitement le plus efficace avec une réduction
de 75 % du risque relatif de TV en comparaison des
autres traitements.
➤ Un travail récent de N. Badenco et al. a évalué
rétrospectivement le devenir de 134 patients de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière ayant une DVDA avérée
(dont 57 porteurs d'un DAI) et suivis pendant 65 ±
59 mois (6). Alors que 56 % (n = 76) des patients
avaient déjà présenté une ou des TV avant la prise en
charge, seuls 5 patients ont présenté une MS (3,7 %,
soit 0,7 % par an, âge moyen : 39 ans) et 2 patients
sont décédés de défaillance hémodynamique après
une transplantation cardiaque ou une cardiomyoplastie (âge 50 ans). Parmi ces 5 MS, un patient
n’avait jamais fait de TV et prenait de l’acébutolol.
Il n’avait pas bénéficié de SVP sous traitement. Deux
autres patients étaient sous bêtabloquant seul, ce
qui suggère une protection insuffisante. Une patiente
avait arrêté ses AAR et 1 patient était sous de petites
doses de flécaïnide (50 mg/j) associée au nadolol.
Dans cette série, les patients étaient majoritairement sous flécaïnide + bêtabloquant (35 %), les
autres étant sous bêtabloquant seul (29 %, dont
9 % de sotalol), amiodarone + bêtabloquant (11 %),
flécaïnide seule (6 %), amiodarone seule (1 %), ou
sans AAR (14 %). Ces données sont en faveur d’un
traitement antiarythmique “sur mesure” réévalué par
SVP en cas d’antécédent de TV ou de TV inductible, et
lors du suivi par holter-ECG et test d’effort réguliers.
Comme pour l'équipe de Wichter, le problème de
l’évaluation de la compliance nous paraît central (1).
C’est pour cette raison que, dans un souci de tolérance à long terme, nous privilégions en première
intention l’association flécaïnide (200 à 300 mg/j) +
bêtabloquant (bisoprolol 5 à 10 mg/j), en l’absence
de dysfonction ventriculaire gauche (dysfonction
VG).
Traitement de l’insuffisance cardiaque
Il s’agit de patients très fragiles chez qui il n’existe
aucune preuve d’un bénéfice des traitements diurétiques ou inhibiteurs de l’enzyme de conversion dans
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l’IC droite ou gauche. En cas de dysfonction VG
systolique (plus souvent intriquée à une restriction/
compression du VG), il peut paraître logique, au vu
de l’expérience acquise dans les cardiomyopathies
dilatées et ischémiques, d’introduire un inhibiteur
du système rénine-angiotensine-aldostérone, même
si, dans la pratique, on est souvent confronté à des
hypotensions symptomatiques limitant leur usage
ou l’optimisation de leur posologie alors que le traitement bêtabloquant apparaît comme prioritaire.
Il est important d’évoquer suffisamment tôt une
transplantation cardiaque.
Anticoagulants
Il nous faut souligner plusieurs cas d’embolie pulmonaire massive ou d’embolie systémique en présence
d’une dysfonction biventriculaire chez des patients
suivis dans notre service. Bien qu'il ne figure dans
aucune recommandation, il est logique de proposer
un traitement anticoagulant oral en cas de bas débit
cardiaque (index cardiaque inférieur à 2 l/mn/m²) ou
de FEVG inférieure à 40 % associée. Les nouveaux
inhibiteurs directs de la thrombine et les inhibiteurs du facteur X oraux pourraient être proposés
en présence d’un retentissement hépatique de l’IC
droite.
Traitements
non pharmacologiques
Éviction des sports de compétition
et intensifs
Le sport intensif est associé à un risque de mortalité subite élevé et vraisemblablement à une
progression accélérée de la cardiomyopathie. Cette
hypothèse a été validée expérimentalement par
P. Kirchhof et al. chez la souris mutée pour la plakoglobine, chez qui l’entraînement d’endurance accélérait l’apparition d’une dysfonction ventriculaire
droite et d’arythmies ventriculaires (7). Il est donc
impératif de proscrire les sports de compétition,
d’autant que l’efficacité de programmes de dépistage des cardiomyopathies a été démontrée chez
de jeunes athlètes en ramenant la prévalence de
la MS à un taux équivalent à celui de la population
générale (8). En cas de stabilisation de la maladie,
des activités de loisirs pourront être autorisées
pour une fréquence cardiaque limitée à 75 % de
la fréquence maximale théorique.
DOSSIER THÉMATIQUE
Défibrillateur automatique implantable
Les indications du DAI sont (figure p.15) : l’arrêt
cardiaque récupéré, les TV mal tolérées, les antécédents de syncope inexpliquée, en particulier à l’effort,
l’IC avec atteinte biventriculaire (FEVG < 40 %),
la non-observance du traitement chez un patient
ayant fait des TV. Il s’agit du seul traitement dont
la compliance est de 100 % et qui prévient efficacement la MS rythmique (9). Le taux d’intervention
des DAI (stimulation antitachycardique ou chocs)
varie de l’ordre de 48 à 68 % pour TV, et de 24 à 32 %
pour des arythmies potentiellement létales (TV/FV
supérieure à 240 bpm) à 3 ans, à savoir 10 % par
an en cas d’antécédent d’arrêt cardiorespiratoire,
8 % par an en cas de syncope, et 3 % par an en cas de
TV initiale bien tolérée (1, 2). Cette dernière situation
ne justifie pas isolément (sans autre facteur de risque
associé) l’implantation d’un DAI, car ses complications sont d’autant plus fréquentes que le patient
est jeune. En effet, si les chocs inappropriés peuvent
être diminués, dans le cas d’une tachycardie sinusale ou supraventriculaire − par la prescription d’un
traitement bêtabloqueur ou de sotalol et par une
programmation conservatrice (zones d’intervention
hautes, persistance élevée en TV) −, les complications mécaniques et les réinterventions sont légion :
elles peuvent concerner jusqu’à 62 % des patients
implantés après 80 ± 43 mois (1). On estime le taux
de fracture de sonde à environ 20 % par tranche de
10 ans. La DVDA pose d’autres problèmes d’ordre
technique, et notamment liés à son évolutivité (sousdétection, élévation des seuils de stimulation et de
défibrillation).
décharges fréquentes de DAI ; les orages rythmiques.
Le principe est de réaliser en rythme sinusal une
carte en 3D des cicatrices (ou de voltage) au niveau
de l’endocarde du VD, et de localiser d’éventuelles
zones pathologiques sièges de potentiels tardifs
ou très tardifs, où la stimulation peut reproduire la
morphologie de la TV cible. Dans un second temps,
toutes les TV stables et bien tolérées, en particulier
la TV “clinique”, sont cartographiées et ablatées,
l’objectif étant la non-inductibilité en fin d’intervention. En cas de TV mal tolérée, il est possible de
réaliser une ablation/modification du substrat en
rythme sinusal dans les zones pathologiques où la
conduction est ralentie. Le taux de succès primaire
varie entre 73 et 97 % selon les études les plus
récentes, ce qui ne semble malheureusement pas
prédire le taux de succès à long terme (63 % à 1 an,
43 % à 3 ans, 32 % à 5 ans) [1, 10]. Cela s'explique
par l’apparition de nouveaux circuits de tachycardie
lorsque la cardiomyopathie évolue. Néanmoins, une
stratégie hybride d’ablation, éventuellement répétée,
et de maintien d’un traitement antiarythmique bien
toléré à long terme (bêtabloquant, bêtabloquant +
flécaïnide, sotalol) et choisi selon les résultats de
l’ablation permet un contrôle des arythmies dans
près de 90 % des cas (11). Par ailleurs, des travaux
récents de l’équipe de Marchlinski ont rapporté
un succès de 71 % à 3 ans et ce, malgré l’arrêt des
AAR chez plus de la moitié de leurs patients (10).
Cela peut être expliqué par l’utilisation plus large
de cathéters irrigués et de cartographie 3D, ainsi
que par la réalisation de tirs endo- et épicardiques
(voie percutanée sous-xiphoïdienne), permettant un
traitement plus complet du substrat des TV.
Ablation par radiofréquence
Chirurgie cardiaque
Les TV rencontrées chez les patients ayant une DVDA
sont essentiellement des macroréentrées utilisant
de larges circuits endocardiques, mais aussi médiomuraux et épicardiques, ce qui en rend l’ablation
délicate. Dans notre expérience, le VG n’est quasiment jamais incriminé, bien que souvent atteint
dans les formes évoluées. Un mécanisme focal
peut être plus rarement démontré dans des formes
localisées de DVDA, essentiellement antéroapicales
et responsables de TV infundibulaires, sensibles
à l’isoprénaline. Les indications de l’ablation par
radiofréquence (RF) sont : les TV monomorphes bien
tolérées survenant sur des formes peu étendues de
DVDA (approche curative) ; les TV réfractaires aux
traitements antiarythmiques et/ou responsables de
L’IC ne concerne que 10 à 20 % des patients. Néanmoins, sa gestion est délicate, car la physiologie
des DVDA évoluées est proche d’une circulation de
type Fontan, mais avec un petit VG, dépréchargé et
contraint par un énorme VD. Les patients en bas débit
sont donc particulièrement sensibles aux variations
de volémie ou à l’éventuelle perte de la systole atriale
à l’occasion d’une fibrillation ou d’un flutter atrial qui
peut être responsable d’un collapsus, voire d’une MS.
L’assistance ventriculaire droite n’est pas réalisable, car
complexe, et la recharge du VG entraînerait sa défaillance. La cardiomyoplastie antérieure du VD, couplée
à un cardiomyostimulateur et à une plastie tricuspide,
a permis d’obtenir une amélioration fonctionnelle
chez plusieurs patients sur une dizaine d’années (12).
La Lettre du Cardiologue ̐ n° 450 - décembre 2011 |
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DOSSIER THÉMATIQUE
Le diagnostic de la DVDA
Prise en charge de la DVDA
Néanmoins, il s’agit d’une chirurgie lourde qui ne
doit pas retarder la décision d’inscription sur une
liste de transplantation cardiaque, en particulier
lorsque les patients approchent la soixantaine ou
lorsqu’il existe un retentissement hépatique de l’IC.
La transplantation peut être exceptionnellement
envisagée en cas d’orage rythmique rebelle à toutes
les thérapeutiques.
■
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Services
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