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É
D I T O R I A L
Jusqu’à quand faut-il redilater ?
● J.P. Metzger*
Mots-clés
Stent - Resténose.
L
a récidive d’une sténose coronaire après angioplastie
percutanée pose la question de la stratégie thérapeutique adéquate. Faut-il revasculariser ? Faut-il faire
appel à un geste percutané ou à la revascularisation par pontage ?
L’indication d’une nouvelle revascularisation ne se pose pas en
des termes différents devant une resténose ou lors de la décision
initiale d’aborder une lésion coronaire sténosante. La principale
différence entre les deux situations est la rareté des complications
thrombotiques des lésions de resténose, dont les manifestations
fonctionnelles tiennent d’abord aux conséquences mécaniques de
la réduction de calibre du site coronaire concerné. Dans la majorité des cas, la resténose se manifeste par un syndrome angineux
d’intensité croissante, qui impose de lever l’obstacle intracoronaire. Ailleurs, c’est une ischémie silencieuse, révélée par
l’épreuve d’effort ou la scintigraphie myocardique, qui conduit
à une nouvelle dilatation sur la lésion “cible”. Cependant, dans
cette dernière éventualité, la date du geste thérapeutique peut prêter à discussion, car la régression spontanée d’une resténose en
quelques mois est un fait établi.
Les modalités thérapeutiques ne sont donc véritablement complexes que lorsque la situation est celle de la resténose itérative
symptomatique. En règle générale, aujourd’hui, il s’agit d’une
resténose intrastent, puisque la première mesure à prendre en cas
de resténose après angioplastie au ballon est la mise en place d’une
endoprothèse, et que la mise sur le marché de stents de 2,25 mm
de diamètre étend aux petits vaisseaux l’usage du stenting.
LA MORPHOLOGIE DE LA RESTÉNOSE INTRASTENT CONDITIONNE LA STRATÉGIE...
Jusqu’à l’ère des stents “coatés”, où la démarche sera radicalement différente, c’est la morphologie de la resténose intrastent
* Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, bd de l’Hôpital, 75651 Paris
Cedex 13.
La Lettre du Cardiologue - n° 357 - septembre 2002
qui conditionne la stratégie. La resténose focale, très localisée,
relève d’une nouvelle angioplastie au ballon. Impliquant un traumatisme minimal si l’abord artériel est radial, elle comporte un
risque très limité, puisque le site de l’inflation est protégé par l’armature métallique. Le taux de guérison définitive approche les
90 % dans cette forme : l’indication trouve confirmation dans ce
chiffre. Tout différent est le contexte de la resténose diffuse qui
intéresse l’ensemble de l’axe longitudinal de la prothèse, a fortiori si la prolifération intimale déborde les deux extrémités du
stent. Le risque de récidive est alors très important. Tous les
moyens mécaniques (athératomes rotationnels ou directionnels,
stenting intrastent) ou physiques, avec le laser, ont fait la démonstration de leur impuissance à contrôler cette pathologie véritablement maligne. Jusqu’à une date récente et devant une troisième, voire une quatrième resténose intrastent, le seul moyen
d’éviter le pontage est la brachythérapie, qu’elle fasse appel au
rayonnement gamma ou bêta (1-3). Encore faut-il connaître les
risques inhérents à cette approche thérapeutique malgré les progrès accomplis : risque de sténose subocclusive à chaque extrémité du site irradié, possibilité de thrombose intrastent après
quelques semaines ou quelques mois, en dépit du traitement antiagrégant continu (4, 5), aléa du très long terme. Aussi, ce n’est
que lorsque les moyens mécaniques n’ont pu empêcher une troisième ou une quatrième récidive que le recours à la brachythérapie est invoqué, à moins que l’on ne cède aux sirènes de la chirurgie coronaire mini-invasive pour en finir avec les attaques
ischémiques récidivantes dans le territoire de l’interventriculaire
antérieure. Cette dernière décision ne peut être prise, de guerre
lasse, que si le risque opératoire paraît acceptable, compte tenu
de l’état physiologique général, des fonctions rénales et ventilatoires, et de l’anatomie des troncs supra-aortiques. La coexistence
d’un diabète favorisant la resténose même après stent pourra inciter à s’y résoudre, ainsi que le contexte anatomique : lésion de
bifurcation, longueur supérieure à 22 mm.
... JUSQU’À L’APPARITION DES STENTS “COATÉS”
Cependant, il est aujourd’hui permis d’escompter que, dans un
proche avenir, le recours à la chirurgie pour resténose coronaire
itérative appartiendra au passé. L’apparition des stents “coatés”,
libérant des agents bloquant l’hyperplasie intimale, pourrait bien
trouver dans la resténose itérative une indication princeps. De
tous les agents proposés, la rapamycine semble actuellement dis3
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poser des meilleurs atouts. Même s’il s’agit d’une étude à faible
effectif (138 patients), l’étude RAVEL fait état de résultats impressionnants, avec un taux de resténose nul face au chiffre habituel
de 26 % pour les mêmes stents non “coatés”. Des études d’échographie endocoronaire donnent l’explication du phénomène en
objectivant la quasi-disparition de l’hyperplasie intimale au
contact du stent au sirolimus. La mise en place d’un deuxième
stent “coaté”, dans le premier, siège de la resténose, retrouvera
une pratique proposée voici quelques années, le “stentwich”, stratégie sans résultat convaincant à l’époque, mais que l’usage de la
rapamycine devrait réhabiliter avec élégance.
Bibliographie
1. Waksman R et al. Intracoronary gamma radiation therapy after angioplasty inhibits recurrence in patients with in-stent restenosis. Circulation
2000 ; 101 : 2165-71.
2. Tierstein PS et al. Catheter based radiotherapy to inhibit restenosis after
coronary stenting. N Engl J Med 1997 ; 336 : 1697-703.
3. Waksman R et al. Intravascular gamma radiation for in-stent restenosis
in saphenous-vein bypass grafts. N Engl J Med 2002 ; 346 : 1194-9.
CONCLUSION
4. Costa MA et al. Late coronary occlusion after intracoronary brachytherapy. Circulation 1999 ; 100 : 789-92.
Ainsi, il est désormais possible d’espérer que cette avancée thérapeutique majeure puisse mettre un terme à une situation d’extrême inconfort psychologique pour le patient, mais aussi pour
le médecin, et entraîner à terme le tarissement d’un recrutement
chirurgical qui constituait l’archétype de l’échec du cardiologue
interventionnel.
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5. Waksman R et al. Late total occlusion after intracoronary brachytherapy
for patients with in-stent restenosis. J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 65-8.
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