La Lettre du Cardiologue - n° 305 - janvier 1999
10
nose après une angioplastie avec ou sans pose de stent, est bien
tolérée dans l’immédiat et semble efficace, avec un taux de resté-
nose voisin de 10 %.
Les résultats des ces études sont encourageants. Ils ouvrent la
voie à la recherche de nouvelles sources ionisantes d’utilisation
plus sûre et plus largement accessibles. J. Puel
LES NOUVEAUX OUTILS
La présence de thrombus intracoronaire est un facteur majeur
de complication en cours de procédure interventionnelle. La suc-
cion simple est une technique proposée par Papadakos (New
York). Après avoir traversé la lésion cible à l’aide de petits cathé-
ters, le guide est retiré et l’aspiration est réalisée manuellement
à l’aide d’une seringue. Cette technique simple, peu onéreuse, a
permis dans la majorité des cas d’aspirer le matériel thrombo-
tique et d’améliorer le score de perfusion (grade TIMI). La prin-
cipale limite de l’étude est l’absence de groupe contrôle.
Beaucoup plus séduisants sont les résultats de l’étude randomi-
sée VeGAS, rapportés par Ramee (La Nouvelle-Orléans). L’An-
giojet est comparé à une perfusion intracoronaire d’uroki-
nase. C’est un cathéter de petit calibre, à double lumière, qui
présente une ouverture à l’extrémité distale. L’injection par l’une
des lumières permet l’aspiration de sang et de matériel thrombo-
tique grâce à l’effet Venturi. L’objectif principal de l’étude était
angiographique, le but étant d’obtenir une lésion résiduelle à
moins de 50 % et une perfusion TIMI 3. L’urokinase était admi-
nistrée sous forme de 250 000 unités sur 30 minutes avec une per-
fusion d’au moins six heures (minimum 200 000 unités par heure).
En termes d’objectif principal, il n’y a pas de différence dans les
deux groupes (180 patients Angiojet et 170 patients urokinase),
avec un taux de succès de 70 % de part et d’autre. Le bénéfice de
la technique mécanique apparaît en termes de durée d’hospitali-
sation, de réduction d’hémorragies (5 versus 12 %) et surtout des
complications au point d’accès artériel (5 versus 18 %), et ce de
façon significative. La technique est intéressante par sa simpli-
cité d’utilisation et la réduction de la durée d’hospitalisation ; son
efficacité est comparable à celle d’une technique conventionnelle
de thrombolyse intracoronaire, notamment pour les pontages.
L’utilisation des ultrasons intracoronaires comme technique
de thrombolyse dans les syndromes coronariens aigus est beau-
coup plus performante. Les résultats ont été présentés par Faja-
det (Toulouse). Les 100 premiers patients présentant des lésions
avec un aspect de thrombus intraluminal ont montré le bénéfice
de cette technique de sonication. L’outil peut être manipulé dans
un cathéter guide de 7 French (7F). L’ancienneté moyenne du
thrombus était de trois jours, et on notait 23 % d’infarctus aigu
et 37 % d’angor post-infarctus. Quinze pour cent des lésions
étaient des pontages veineux. Dans ces lésions particulièrement
complexes, le taux de succès de la procédure était de 95 %, dont
90 % de TIMI 3, au prix de 2 % d’embolisation. Il n’a pas été
noté de perforation, de dissection, de décès ou d’occlusion aiguë.
Les résultats sont très probants et très encourageants, associant
un taux de succès élevé et une réduction des complications hémor-
ragiques au point de ponction.
RÉDUCTION DES COMPLICATIONS HÉMORRAGIQUES
P. Aubry (Paris) a rapporté les résultats de l’ablation immédiate
du désilet fémoral après une procédure d’angioplastie en 6F. Les
patients ont reçu une dose unique adaptée au poids d’héparine
non fractionnée (70 UI/kg). Cette série ouverte prospective de
150 patients atteste la faisabilité de l’ablation immédiate du dési-
let dans 95 % des cas. Celle-ci devient plus difficile lorsque le
patient est traité par abciximab. La dose moyenne d’héparine était
de 5 350 UI et la mesure de l’ACT au moment de l’ablation du
désilet est de 243 secondes. Soixante-treize pour cent des patients
ont reçu une prothèse. La durée moyenne de la compression
manuelle pour obtenir une hémostase est de 11 minutes, et il n’a
été noté qu’un seul hématome. Il n’y a pas eu de chirurgie, ni de
transfusion.
Une autre alternative était présentée par une équipe française
(Aoun), qui a rapporté l’expérience toulousaine comparant, de 1994
à 1998, les résultats de l’angioplastie par voie radiale
(4 195 patients) à ceux de la voie fémorale (3 292 patients). Les
caractéristiques des deux populations ne sont pas différentes, à
l’exception du nombre de patients aux antécédents de pontages,
qui est plus important dans le groupe voie fémorale. Soixante pour
cent de prothèses ont été implantées en moyenne par les deux voies.
Le taux de succès des deux voies d’abord est de 98 %. La voie
radiale, si elle est parfois plus difficile d’un point de vue technique,
(courbure des sondes et courbe d’apprentissage), s’accompagne
d’une réduction des complications vasculaires locales (1,5 %),
d’une réduction de la survenue d’hématomes (1 %), du besoin de
transfusion (1 %) ou de la nécessité d’un geste de chirurgie (1 %),
et ce de façon significative en comparaison avec la voie fémorale.
IMPLANTATION D’ENDOPROTHÈSES GUIDÉES PAR ULTRA-
SONS
Les résultats de l’étude FROST ont été rapportés par A. Lafont
(Paris). Le but de ce travail était de comparer les résultats d’une
angioplastie guidée par mesure doppler, avec mise en place d’une
endoprothèse de nécessité, à ceux d’une angioplastie, avec mise
en place directe d’une prothèse. Cent vingt-cinq malades ont été
randomisés dans chaque groupe, sans différence en termes de
population. Dans cette stratégie guidée et dans le groupe angio-
plastie au ballonnet, 48 % des patients ont eu besoin de la pro-
thèse pour obtenir un résultat satisfaisant (réserve coronaire supé-
rieure à 2,2 et/ou existence d’une lésion résiduelle inférieure à
35 %). Il y a eu très peu d’événements hospitaliers dans les deux
groupes. À six mois, dans le groupe angioplastie, le taux de resté-
nose est de 27,1 %, versus 21,4 % dans le groupe stent, sans dif-
férence significative. La revascularisation est de 15 % dans le
groupe ballon et de 14 % dans le groupe stent.
Les résultats de ce travail démontrent que les deux stratégies don-
nent des résultats similaires et tout à fait satisfaisants, notamment
en termes de résultat angiographique. Une stratégie guidée par
doppler est une alternative à l’implantation directe d’une endo-
prothèse et permet de réduire le taux d’implantation de 50 %. Ces
excellents résultats ont été confirmés par les deux études d’en-
vergure que sont l’étude DESTINI, rapportée par Carlo di Mario
(Milan), et l’étude DEBATE 2, rapportée par Debruyne (Bel-
gique). DEBATE 2 apporte des informations complémentaires
MALADIE CORONAIRE