La Lettre du Cardiologue - n° 345 - mai 2001
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Dans l’infarctus, l’association d’un thrombolytique aux anti-
GPIIb/IIIa semble être une solution, le thrombus étant maintenu
par de la fibrine. Un traitement associant une demi-dose de throm-
bolytique à de l’abciximab permet une action antithrombotique
meilleure pour un risque hémorragique non augmenté. Le béné-
fice de l’abciximab à la phase aiguë de l’infarctus n’a pas été
retrouvé dans l’angor instable.
Il existe un effet-dose dans l’utilisation des anti-GPIIb/IIIa, ce
qui a pu être vérifié dans l’étude TARGET (communication lors
du congrès 2000 de l’American Heart Association). Par contre,
il n’existe pas de surdosage en anti-GPIIb/IIIa. Une inhibition de
l’activité plaquettaire de 100 % est nécessaire.
La question de la place de ces molécules en dehors de la salle de
cathétérisme reste posée.
QUELLE FORMATION POUR LE CARDIOLOGUE INTER-
VENTIONNEL ?
(J.L. Dubois-Randé, Paris ; P. Urban, Genève,
Suisse)
La formation du cardiologue interventionnel fait intervenir plu-
sieurs paramètres, tels que l’activité personnelle, l’encadrement
ou l’évolution de la discipline.
Niveau d’activité et risque
Un volume de 400-600 angioplasties coronaires semble néces-
saire aux centres formateurs ; à partir de ces chiffres, on peut par-
ler d’“effet centre”. Le risque encouru par le patient est inverse-
ment proportionnel au niveau d’activité du centre. La mortalité
hospitalière après angioplastie, rapportée par Jollis et al., est de
2,5 % parmi les patients pris en charge dans les centres réalisant
le plus grand nombre d’angioplasties versus 3,9 % dans ceux pré-
sentant le plus bas volume (N Engl J Med 1994 ; 331 : 1625-9).
Les mêmes auteurs rapportent un taux de pontage aortocoronaire
après angioplastie de 2,8 % versus 5,3 %.
L’activité individuelle du médecin réalisant l’angioplastie a éga-
lement une incidence sur le nombre de complications post-pro-
cédure. Les angioplasticiens traitant moins de 70 patients par an
ont un taux global de complications graves de 9,3 % versus
1,7 à 2,9 % pour ceux traitant plus de 270 patients par an. Ainsi,
une activité individuelle annuelle inférieure à 70 angioplasties
semble insuffisante pour garantir une sécurité acceptable. Il faut
noter que le nombre de complications est également corrélé au
nombre de procédures à risque. Celles-ci sont effectuées par des
angioplasticiens ayant une activité importante.
L’expérience du groupe compense partiellement le manque d’ex-
périence individuelle. En revanche, une activité individuelle d’an-
gioplastie insuffisante n’est pas compensée par l’ancienneté de
cette pratique. Une phase d’apprentissage assez courte semble
être la plus adaptée aux modifications constantes et rapides de
cette technique ainsi que du matériel.
L’introduction du stent dans la pratique courante n’a pas modi-
fié les constatations concernant la relation entre le niveau d’acti-
vité et le risque de complications. Une activité annuelle supé-
rieure à 90 angioplasties est corrélée avec une diminution du
risque de complications (Kastrati et al., J Am Coll Cardiol 1999 ;
32 : 970-6).
Formation des cardiologues hémodynamiciens, coronaro-
graphistes et angioplasticiens
Tout cardiologue doit avoir effectué une formation de deux ans
sous forme d’un diplôme interuniversitaire. Celui-ci comporte un
enseignement théorique sur 2 ans, ainsi qu’une formation pratique
au cours de laquelle le praticien en formation devra réaliser :
– cinq cents coronarographies, dont 300 comme premier
opérateur,
– deux cent cinquante angioplasties, dont 150 comme premier
opérateur,
– cent implantations d’endoprothèse.
Les centres formateurs devront pratiquer plus de 600 angio-
plasties par an et disposer d’un ou plusieurs angioplasticiens ayant
un niveau d’activité supérieur à 200 angioplasties par an. Actuel-
lement, en France, 30 % des centres ont une activité supérieure
à 600 angioplasties par an.
On observe une moyenne de 2,7 centres par million d’habitants.
Les perspectives d’avenir de la cardiologie interventionnelle sont
un retour aux traitements médicamenteux (GUSTO IV), un dépla-
cement de l’activité vers l’urgence, l’évolution des techniques
concernant le traitement des lésions de bifurcations, la resténose,
les procédures de revascularisation combinée, la prise en charge
par les angioplasticiens de la pathologie vasculaire périphérique...
Recommandations de la Société suisse de cardiologie (SSC)
P. Urban a présenté les recommandations de la SSC concernant
la cardiologie interventionnelle : les angioplasticiens doivent avoir
un diplôme fédéral de médecine, cinq ans de formation clinique
(dont trois en cardiologie), un an de formation à la cardiologie
interventionnelle avec une activité de 200 coronarographies et
100 angioplasties. Une activité minimum de 50 angioplasties est
requise pour pratiquer la cardiologie interventionnelle. Les com-
pétences individuelles sont corrélées aux compétences du centre.
Ainsi, une activité de plus de 400 angioplasties et 800 coronaro-
graphies par an est requise pour les centres de cardiologie inter-
ventionnelle. Le centre doit disposer d’une unité de soins inten-
sifs, de deux installations de fluoroscopie, et il doit être possible
de mettre en place un ballon de contrepulsion intra-aortique. Les
centres de formation doivent pouvoir accueillir les patients
24 h/24. Les données relatives aux procédures d’angioplastie doi-
vent être collectées et transmises à la SSC sur support informa-
tique. Des audits de la SSC sont réalisés dans les centres.
LA PHYSIOLOGIE CORONAIRE POUR LE CARDIOLOGUE
INTERVENTIONNEL
(B. de Bruyne, Aalst, Belgique)
La physiologie coronaire fait intervenir des notions de conduc-
tance, se rapportant à la circulation épicardique, et de résistance,
se rapportant à la microcirculation coronaire. Une sténose coro-
naire peut être quantifiée grâce à l’étude des vélocités (réserve
coronaire) ou de la pression. Pour ce faire, il est nécessaire d’uti-
liser un guide doppler (comportant un crystal doppler à son
extrémité) ou un guide pression (comportant un capteur à son
extrémité).
La CFR (coronary flow reserve) correspond au rapport Vmax en
hyperhémie sur Vmax de base ; sa valeur normale est aux alen-
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NFORMATIONS