ABSTRACTS
La Lettre du Cardiologue - n° 387 - septembre 2005
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Resténose intrastent : avantage aux stents actifs (ISAR-DESIRE)
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En présence d’une resténose intrastent,quelle est la place
des stents actifs par rapport à l’angioplastie au ballon ?
ISAR-DESIREest une étude allemande randomisée qui a inclus
300 patients ischémiques (angor ou test de provocation d’isché-
mie positif) ayant une resténose angiographique intrastent signi-
ficative : ils ont reçu 600 mg de clopidogrel au moins 2 heures
avant une procédure de dilatation coronaire concernant la resté-
nose intrastent. Trois groupes de 100 patients ont été assignés
à un traitement in situ soit par stents au sirolimus (Cypher
®
),
soit par stents au paclitaxel (Taxus
®
), soit par angioplasties
au ballon. Le critère principal de jugement était une nouvelle
resténose angiographique à 6 mois,définie par un diamètre de
la sténose ≥50 % en analyse “in-segment”.
Le suivi angiographique (197 jours en moyenne) a été obtenu
pour 275 patients (92 % des 300 patients inclus). L’incidence de
la resténose angiographique a été de 44,6 % pour le groupe
angioplastie au ballon, de 14,3 % pour le groupe stent au siro-
limus, et de 21,7 % pour le groupe stent au paclitaxel. À un
an, on ne note pas de différence concernant la mortalité ou les
infarctus du myocarde. Les incidences de nouvelles revasculari-
sations in situ pour resténose ont été respectivement, pour les
trois groupes, de 33 %, 8 %, et 19 % (tableau). Ces résultats sont
significativement en faveur des stents actifs par rapport à l’an-
gioplastie au seul ballon. Par ailleurs, lorsque l’on compare les
deux types de stents actifs testés, l’on constate une tendance favo-
rable à un moindre taux de resténoses angiographiques (p = 0,19)
et une différence significative pour un moindre recours à de nou-
velles revascularisations in situ (p = 0,02 ) lorsque l’on a recours
à un stent au sirolimus plutôt qu’à un stent au paclitaxel.
Conclusion.En présence d’une resténose intrastent, les stents
actifs préviennent mieux une nouvelle resténose que la seule
angioplastie au ballon :51% à 68 % de réduction du risque de
resténose angiographique et 42 % à 76 % de réduction des nou-
velles revascularisations in situ pour resténose.
À noter : lors de cette étude est apparu un avantage pour les stents
au sirolimus par rapport aux stents au paclitaxel, ce qui pourrait
conduire à privilégier les premiers pour les patients à haut risque
de resténose. C. Adams, service de cardiologie,
CH Argenteuil
Sirolimus-eluting stent or paclitaxel-eluting stent vs balloon
angioplasty for prevention of recurrences in patients with
coronary in-stent restenosis. A randomized controlled trial.
Kastrati A, Mehilli J, von Beckerath N et al. for the ISAR-
DESIRE Study Investigators
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JAMA 2005;293:165-71.
Tableau. Resténose intrastent : devenir des différents groupes traités
par stents au sirolimus, stents au paclitaxel ou angioplastie au ballon.
Sirolimus Paclitaxel Ballon
Resténose à 6 mois 14,3 %* 21,7 %** 44,6 %
Décès à un an 2 % 1 % 3 %
IDM à un an 1 % 2 % 0 %
Revr in situ à un an 8 %*** 19 %**** 33 %
*p < 0,001 versus ballon. ** p = 0,001 versus ballon. *** p < 0,001 versus ballon.
**** p = 0,02 versus ballon.
IDM : infarctus du myocarde, revr : revascularisation pour resténose.
Quel INR pour une valve mécanique Saint-Jude Médical ?
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L’étude prospective et randomisée GELIA (German
Experience with Low-Intensity Anticoagulation) a com-
paré trois niveaux différents d’anticoagulation orale pour des
patients ayant eu trois mois auparavant une intervention de
remplacement valvulaire par valve mécanique Saint-Jude
Médical :parmi les 2 735 patients inclus, 2 024 avaient eu un
remplacement valvulaire aortique, 553 un remplacement valvu-
laire mitral, 158 un double remplacement valvulaire mitral et aor-
tique. Les patients porteurs de valves mécaniques mitrales avaient
davantage d’antécédents thromboemboliques (9,6 % contre
3,9 %) et étaient moins souvent en rythme sinusal à la sortie post-
intervention (32 % contre 61 %).
Trois groupes ont été définis après la randomisation en fonc-
tion des INR (International Normalized Ratio) souhaités :
INR 3 à 4,5 (groupe A), INR 2,5 à 4 (groupe B), et INR 2 à
3,5 (groupe C). Le suivi a couvert 6 801 patients-années.
Cinquante et un accidents thromboemboliques ont été docu-
mentés, soit 0,75 % patients-années ; 19 étaient sévères (0,28 %
patients-années). Les accidents thromboemboliques concernaient
davantage les porteurs de valves mécaniques mitrales (1,64 %
patients-années contre 0,53 % patients-années).
Mille six cent quatre-vingt-sept complications hémorragiques
ont été colligées, soit 24,8 % patients-années, le plus souvent
mineures (22,2 % patients-années). Les complications sévères
étaient rares (0,56 % patients-années).
La comparaison des taux de complications thrombo-
emboliques et hémorragiques (sévérité moyenne à importante)
selon le niveau d’INR souhaité n’objective aucune différence
significative entre les groupes A, B et C. À noter que 90,2 %
des 121 987 INR effectués correspondaient à la fourchette
thérapeutique souhaitée !
Conclusion. L’étude GELIA ne constate pas de différence
significative concernant les complications thrombo-
emboliques et hémorragiques (sévérité moyenne à importante)
pour les porteurs de valves Saint-Jude Médical en présence
d’INR souhaités (et obtenus) entre 3 et 4,5, ou 2,5 et 4, ou 2
et 3,5. Cela autoriserait, par conséquent, un INR entre 2 et 3,5
non seulement pour les valves en position aortique (pour les-
quelles on recommande même en l’absence de facteurs de risque
un INR entre 2 et 3), mais aussi pour les valves en position mitrale.
Globalement, les patients porteurs de valve mécanique mitrale