■ Influence du délai de la prise de 600 mg de... coronaire avec stent

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B S T R A C T S
Résumés de la littérature
Influence du délai de la prise de 600 mg de clopidogrel avant angioplastie
coronaire avec stent
■
Les résultats d’ISAR-REACT (Intracoronary Stenting and
Antithrombotic Regimen-Rapid Early Action for Coronary
Treatment) ont été analysés en fonction du délai entre l’administration de la dose de charge de clopidogrel (600 mg) et la
procédure de revascularisation coronaire percutanée. Les
2 159 patients inclus avaient reçu après randomisation de l’abciximab ou un placebo, dans le cadre d’une angioplastie coronaire programmée avec stenting.
Quatre groupes ont été individualisés en fonction du délai par
rapport à la prise de clopidogrel : 2 à 3 heures (367 patients),
3 à 6 heures (560 patients), 6 à 12 heures (486 patients), plus de
12 heures (746 patients). Le critère de jugement principal comportait les événements suivants : décès, infarctus du myocarde,
revascularisation en urgence (à 30 jours).
Aucune différence n’a été constatée entre les quatre groupes de
patients ainsi définis, et ce quelle que soit l’assignation abciximab ou placebo. Les taux de complications à 30 jours sont de 4,4 %
pour le groupe “2 à 3 heures”, puis, pour les trois autres groupes
(ordre croissant des délais) 4,5 %, 4,3 % et 3,5 %, respectivement.
Pour le groupe “2 à 3 heures”, l’incidence des complications est de
2,9 % sans abciximab et de 5,6 % sous abciximab (p = 0,20). De
même, on n’objective aucune différence significative en termes de
complications hémorragiques entre les quatre groupes.
Conclusion. Selon les conclusions d’ISAR-REACT, un délai court
(2 à 3 heures) séparant la prise de 600 mg de clopidogrel de la
réalisation de l’angioplastie coronaire avec stenting ne pénalise
pas le devenir des patients à 30 jours, et il n’y a donc pas de raison
d’exiger une imprégnation plus prolongée par ce traitement avant la
procédure de revascularisation. Il s’agissait ici de patients programmés à risque faible à intermédiaire de complications ischémiques.
Les résultats d’ISAR-REACT contrastent avec ceux de CREDO
(JAMA 2002), étude qui avait constaté une interaction entre le
délai d’administration d’une dose de charge de 300 mg de clopidogrel avant l’angioplastie et le devenir des patients (ce dernier
étant amélioré en cas de prise du clopidogrel 6 à 24 heures avant
la procédure par rapport à une prise distante de moins de 6 heures).
Cela s’explique, pour les auteurs, par l’inhibition plus rapide des
plaquettes sous 600 mg de clopidogrel, avec une efficacité démontrée in vitro à 2 heures de l’exposition au médicament.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Influence of treatment duration with a 600 mg dose of clopidogrel before percutaneous coronary revascularization.
Kandzari DE, Berger PB, Kastrati A et al. for the ISAR-REACT
Study Investigators ● J Am Coll Cardiol 2004;44:2133-6.
Importance pronostique de l’insuffisance mitrale au décours d’un infarctus
du myocarde
■
Sur 1 331 résidents d’Olmsted County, Minnesota, admis
pour un primo-infarctus du myocarde (IDM) entre 1988
et 1998, 773 (58 %) ont eu une échocardiographie transthoracique (ETT) lors des 30 premiers jours. Une régurgitation mitrale
était présente chez 386 sujets (50 %) : elle était de degré modéré
pour 38 % de la population totale, et de degré moyen à sévère
pour 12 %. L’auscultation cardiaque détectait de façon inconstante l’insuffisance mitrale (IM) diagnostiquée en ETT : le souffle
d’IM était perçu dans 46 % des cas avec une IM modérée et dans
69 % des cas avec une IM moyenne à importante.
Après 4,7 ± 3,3 ans de suivi, 109 épisodes d’insuffisance cardiaque et 335 décès sont survenus : il existe une relation positive entre la présence et la sévérité de l’IM et ces deux complications (insuffisance cardiaque et décès). Pour les patients
toujours en vie à 30 jours de leur IDM, une IM de degré moyen
à important est corrélée au risque d’insuffisance cardiaque
(RR : 3,44 ; p < 0,001) ou de décès (RR : 1,55 ; p = 0,019), indépendamment de l’âge, du sexe, de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) et de la classe Killip.
Conclusion. Cette publication de la Mayo Clinic réalisée à partir d’une cohorte de patients du Minnesota confirme l’importance pronostique d’une IM constatée en ETT après la constitution d’un IDM.
La Lettre du Cardiologue - n° 387 - septembre 2005
L’IM a été reconnue le plus souvent précocement (délai moyen
IDM-premier ETT : 3 jours). L’IM est fréquente, touchant un
patient sur deux, et souvent silencieuse à l’auscultation cardiaque.
Elle représente un facteur prédictif d’insuffisance cardiaque
et de décès pour les patients toujours en vie à 30 jours d’un IDM,
indépendamment de l’âge, du sexe, de la FEVG et de la classe
Killip.
Cette étude souligne l’intérêt d’une ETT systématique dans
les jours suivant un IDM (42 % de la population initiale a ici
“échappé” à cette règle) ; le diagnostic et la quantification de
l’IM en ETT doivent par conséquent être intégrés dans les
critères de stratification du risque post-IDM.
À noter que le degré de l’IM a été estimé semi-quantativement
par la surface couleur du jet régurgitant habituellement central.
C. Adams, service de cardiologie,
CH Argenteuil
Heart failure and death after myocardial infarction in the community. The emerging role of mitral regurgitation.
Bursi F, Enriquez-Sarano M, Nkomo VT et al. ● Circulation 2005;
111:295-301.
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Resténose intrastent : avantage aux stents actifs (ISAR-DESIRE)
■
En présence d’une resténose intrastent, quelle est la place
des stents actifs par rapport à l’angioplastie au ballon ?
ISAR-DESIRE est une étude allemande randomisée qui a inclus
300 patients ischémiques (angor ou test de provocation d’ischémie positif) ayant une resténose angiographique intrastent significative : ils ont reçu 600 mg de clopidogrel au moins 2 heures
avant une procédure de dilatation coronaire concernant la resténose intrastent. Trois groupes de 100 patients ont été assignés
à un traitement in situ soit par stents au sirolimus (Cypher®),
soit par stents au paclitaxel (Taxus®), soit par angioplasties
au ballon. Le critère principal de jugement était une nouvelle
resténose angiographique à 6 mois, définie par un diamètre de
la sténose ≥ 50 % en analyse “in-segment”.
Le suivi angiographique (197 jours en moyenne) a été obtenu
pour 275 patients (92 % des 300 patients inclus). L’incidence de
la resténose angiographique a été de 44,6 % pour le groupe
angioplastie au ballon, de 14,3 % pour le groupe stent au sirolimus, et de 21,7 % pour le groupe stent au paclitaxel. À un
an, on ne note pas de différence concernant la mortalité ou les
infarctus du myocarde. Les incidences de nouvelles revascularisations in situ pour resténose ont été respectivement, pour les
trois groupes, de 33 %, 8 %, et 19 % (tableau). Ces résultats sont
significativement en faveur des stents actifs par rapport à l’angioplastie au seul ballon. Par ailleurs, lorsque l’on compare les
deux types de stents actifs testés, l’on constate une tendance favorable à un moindre taux de resténoses angiographiques (p = 0,19)
et une différence significative pour un moindre recours à de nouvelles revascularisations in situ (p = 0,02 ) lorsque l’on a recours
à un stent au sirolimus plutôt qu’à un stent au paclitaxel.
Tableau. Resténose intrastent : devenir des différents groupes traités
par stents au sirolimus, stents au paclitaxel ou angioplastie au ballon.
Resténose à 6 mois
Décès à un an
IDM à un an
Revr in situ à un an
Sirolimus
Paclitaxel
Ballon
14,3 %*
21,7 %**
44,6 %
2%
1%
3%
1%
2%
0%
8 %***
19 %****
33 %
* p < 0,001 versus ballon. ** p = 0,001 versus ballon. *** p < 0,001 versus ballon.
**** p = 0,02 versus ballon.
IDM : infarctus du myocarde, revr : revascularisation pour resténose.
Conclusion. En présence d’une resténose intrastent, les stents
actifs préviennent mieux une nouvelle resténose que la seule
angioplastie au ballon : 51 % à 68 % de réduction du risque de
resténose angiographique et 42 % à 76 % de réduction des nouvelles revascularisations in situ pour resténose.
À noter : lors de cette étude est apparu un avantage pour les stents
au sirolimus par rapport aux stents au paclitaxel, ce qui pourrait
conduire à privilégier les premiers pour les patients à haut risque
de resténose.
C. Adams, service de cardiologie,
CH Argenteuil
Sirolimus-eluting stent or paclitaxel-eluting stent vs balloon
angioplasty for prevention of recurrences in patients with
coronary in-stent restenosis. A randomized controlled trial.
Kastrati A, Mehilli J, von Beckerath N et al. for the ISARDESIRE Study Investigators ● JAMA 2005;293:165-71.
Quel INR pour une valve mécanique Saint-Jude Médical ?
■
L’étude prospective et randomisée GELIA (German
Experience with Low-Intensity Anticoagulation) a comparé trois niveaux différents d’anticoagulation orale pour des
patients ayant eu trois mois auparavant une intervention de
remplacement valvulaire par valve mécanique Saint-Jude
Médical : parmi les 2 735 patients inclus, 2 024 avaient eu un
remplacement valvulaire aortique, 553 un remplacement valvulaire mitral, 158 un double remplacement valvulaire mitral et aortique. Les patients porteurs de valves mécaniques mitrales avaient
davantage d’antécédents thromboemboliques (9,6 % contre
3,9 %) et étaient moins souvent en rythme sinusal à la sortie postintervention (32 % contre 61 %).
Trois groupes ont été définis après la randomisation en fonction des INR (International Normalized Ratio) souhaités :
INR 3 à 4,5 (groupe A), INR 2,5 à 4 (groupe B), et INR 2 à
3,5 (groupe C). Le suivi a couvert 6 801 patients-années.
Cinquante et un accidents thromboemboliques ont été documentés, soit 0,75 % patients-années ; 19 étaient sévères (0,28 %
patients-années). Les accidents thromboemboliques concernaient
davantage les porteurs de valves mécaniques mitrales (1,64 %
patients-années contre 0,53 % patients-années).
10
Mille six cent quatre-vingt-sept complications hémorragiques
ont été colligées, soit 24,8 % patients-années, le plus souvent
mineures (22,2 % patients-années). Les complications sévères
étaient rares (0,56 % patients-années).
La comparaison des taux de complications thromboemboliques et hémorragiques (sévérité moyenne à importante)
selon le niveau d’INR souhaité n’objective aucune différence
significative entre les groupes A, B et C. À noter que 90,2 %
des 121 987 INR effectués correspondaient à la fourchette
thérapeutique souhaitée !
Conclusion. L’étude GELIA ne constate pas de différence
significative concernant les complications thromboemboliques et hémorragiques (sévérité moyenne à importante)
pour les porteurs de valves Saint-Jude Médical en présence
d’INR souhaités (et obtenus) entre 3 et 4,5, ou 2,5 et 4, ou 2
et 3,5. Cela autoriserait, par conséquent, un INR entre 2 et 3,5
non seulement pour les valves en position aortique (pour lesquelles on recommande même en l’absence de facteurs de risque
un INR entre 2 et 3), mais aussi pour les valves en position mitrale.
Globalement, les patients porteurs de valve mécanique mitrale
La Lettre du Cardiologue - n° 387 - septembre 2005
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présentaient davantage de facteurs de risque (antécédents thromboemboliques, fibrillation auriculaire, etc.) et demeurent à plus
grand risque thromboembolique lors du suivi, comparativement
aux patients porteurs de valve mécanique aortique.
Il s’agit ici de valves mécaniques de dernière génération
(Saint-Jude Médical) et l’obtention d’INR dans la fourchette
souhaitée dans 90 % des cas lors de cette étude allemande a de
quoi nous faire rêver : une publication récente dans les Archives
des Maladies du Cœur et des Vaisseaux, sans doute plus proche
de notre vraie vie (Qualité du suivi sur le long terme des traite-
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ments anticoagulants oraux. Chastagner M et al. Arch Mal Cœur
2005;98:199-204), constate, en effet, lors d’une étude transversale réalisée dans le Limousin que le temps moyen passé en
zone d’INR thérapeutique est de 54 % !
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Thromboembolic and bleeding complications following
St-Jude Medical valve replacement. Results of the German
Experience with Low-Intensity Anticoagulation Study.
Hering D, Piper C, Bergemann R et al. ● Chest 2005;127:53-9.
Syndromes coronaires aigus : il faut aussi doser la protéine C réactive
sous statine (PROVE IT-TIMI 22)
■
L’étude PROVE IT-TIMI 22 a inclus 3 745 patients ayant
un syndrome coronaire aigu randomisés entre pravastatine 40 mg/j et atorvastatine 80 mg/j. Sur un suivi de 24
mois en moyenne, ses résultats, publiés en 2004 dans le New
England Journal Medicine, ont conclu à un moindre taux de complications cardiovasculaires en présence du traitement par statine
le plus agressif (atorvastatine 80 mg) autorisant la diminution la
plus drastique du LDL-cholestérol (< 0,7 g/l). Il existait une relation linéaire entre le taux de LDL-cholestérol obtenu sous statine et le risque d’infarctus du myocarde ou de décès de cause
coronarienne.
Cette nouvelle publication réévalue les données en prenant également en compte le niveau de la protéine C-réactive (CRP).
Là aussi, une relation linéaire est mise en évidence entre le
niveau de CRP obtenu sous statine et les mêmes complications cardiaques.
On peut dès lors combiner ces deux paramètres biologiques :
pour les patients ayant sous traitement un LDL-cholestérol
(LDL-c) > 0,7 mg/l, le taux de complications cardiaques a été de
4,6 pour 100 patients-années en cas de CRP > 2 mg/l et de 3,2
pour 100 patients-années en cas de CRP < 2 mg/l. Si le LDL-c
contemporain était < 0,7 mg/l, les chiffres respectifs en fonction du dosage de la CRP étaient de 3,1 et 2,4 pour
100 patients-années (p < 0,001). Ainsi, un patient qui a un
LDL-c < 0,7 mg/l et une CRP < 1 mg/l sous statine présente
un très faible risque de complications : 1,9 pour 100 patientsannées.
Conclusion. Lors du suivi d’un syndrome coronaire aigu, l’obtention de taux de LDL-c et de CRP bas (respectivement, inférieurs
à 0,7 mg/l et 2 mg/l) est associée à une diminution significative
des événements cardiaques (infarctus du myocarde et décès de
cause coronarienne). Les patients qui parviennent à des dosages
faibles de CRP sous statine ont un meilleur pronostic, indépendamment des résultats biologiques obtenus en termes de LDL-c.
Il paraît, par conséquent, intéressant de surveiller non seulement
le bilan lipidique, mais aussi ce paramètre de l’inflammation sous
statine au décours d’un syndrome coronaire aigu.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
C-reactive protein levels and outcomes after statin therapy.
Ridker PM, Cannon CP, Morrow D et al., for the Pravastatin or
Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis
in Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22) Investigators
● N Engl J Med 2005;352:20-8.
Troncs communs non protégés et stents actifs
■
Tous les patients consécutifs (85 sujets) ayant eu un stenting de tronc commun coronaire gauche non protégé
par stent actif (sirolimus ou paclitaxel) entre les mois d’avril
2002 et 2004 ont été analysés et comparés à un groupe “historique” de patients traités pour cette même indication par stents
nus (64 sujets) entre avril 1993 et juin 2001.
Les patients traités par stents actifs avaient des caractéristiques plus mauvaises : fraction d’éjection ventriculaire gauche
plus basse (51,1 % contre 57,4 % ; p = 0,002), diabète plus
fréquent (21,2 % contre 10,9 % ; p = 0,12), lésion du tronc
commun intéressant plus souvent sa portion distale (81,2 %
La Lettre du Cardiologue - n° 387 - septembre 2005
contre 57,8 % ; p = 0,003), vaisseaux de plus petit calibre
(p = 0,0001), avec davantage de lésions (p = 0,004) et de vaisseaux pathologiques (p = 0,05), plus longs stents (p = 0,0001)...
Un Euroscore supérieur à 6 et/ou un score de Parsonnet supérieur à 15 – évaluant le risque de mortalité – étaient présents pour
38 patients traités par stents actifs (45 %) contre 22 patients traités par stents nus (34 %).
En dépit de ces facteurs de plus haut risque pour le groupe
stents actifs, l’incidence des complications cardiaques majeures
à 6 mois ( décès cardiaque, infarctus du myocarde, revascularisation de la lésion ou de la coronaire traitée) est inférieure
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pour le groupe stents actifs : 20 % contre 35,9 % (p = 0,039).
Les décès cardiaques ont concerné 3 patients porteurs de stents
actifs contre 6 patients porteurs de stents nus (3,5 % contre 9,3 % ;
p = 0,17). Une resténose est survenue pour 12 patients porteurs
de stents actifs (19 %) contre 15 patients porteurs de stents nus
(30,6 %) (p = 0,18). En cas de stents actifs, toutes les resténoses
étaient focales, inférieures à 10 mm de long ; elles concernaient
les patients traités pour sténose du tronc commun distal.
Conclusion. Dans le cadre d’une évaluation initiale des stents
actifs pour traiter des sténoses de troncs communs coronaires
gauches non protégés, cette étude (Milan-Belgrade) objective
la faisabilité et la sécurité de la procédure. Les résultats
paraissent favorables par comparaison avec l’utilisation de
stents nus, alors même que les caractéristiques de base étaient
plus mauvaises pour les patients traités avec stents actifs. Le
taux de succès de la procédure a été de 100 % ; il existe une réduction significative des complications cardiaques majeures à 6 mois
par rapport aux stents nus, les resténoses sont focales, se prêtant
à une nouvelle procédure d’angioplastie.
Les auteurs proposent de faire une comparaison randomisée entre
stent actif et chirurgie de pontage aorto-coronaire pour le traitement
des troncs communs coronaires gauches.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Early and mid-term results of drug-eluting stent implantation
in unprotected left main.
Chieffo A, Stankovic G, Bonizzoni E et al. ● Circulation 2005;
111:791-5.
ATACAND, p. 12
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