Quand faut-il opérer une valve - Centre Cardio

n°43
mai 2012
Présentation du mois
31 mai 2012
Quand faut-il opérer une valve ?
Prochainement
Hypercholestérolémie familiale.
G. Dreyfus (Monaco).
21 juin 2012
A. Fredenrich (Nice).
Échocardiographie en salle de cathétérisme cardiaque .......................................................................................................................
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Apport d’une étude par OCT dans la prise en charge d’une resténose intra-stent ....................................................................................
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Masse pseudo-tumorale en regard de la valve mitrale .........................................................................................................................
p3-4
Résumé de la séance précédente :
+
Échocardiographie en salle de cathétérisme cardiaque
Avec le développement rapide de
procédures percutanées de plus en
plus complexes, l’échocardiographie
s’est imposée depuis quelques
années en salle de cathétérisme
comme un outil incontournable.
L’apport de l’échocardiographie
concerne à la fois l’analyse précise
des structures cardiaques, essentielle
pour planifier la procédure, que
pour le guidage précis de celle-ci,
la détection des complications et
l’optimisation du résultat.
Si cet apport est depuis longtemps
validé
pour
les
techniques
percutanées
interventionnelles
dites «structurales», comme les
fermetures
de
communication
interauriculaire ou de foramen ovale,
il est devenu encore plus important
pour les nouvelles interventions
valvulaires, notamment mitrales
(Mitraclip,
occlusion
de
fuite
paraprothètique…), les occlusions
d’auricule, etc.
L’introduction
de
nouvelles
techniques échographiques comme
l’échographie intracardiaque
et
l’échographie
3D
temps
réel
transoesophagienne
ont permis
d’améliorer encore les capacités
d’analyse et de guidage, permettant
la réalisation de procédures longues
et complexes tout en réduisant le
temps de scopie.
E
Différentes techniques échographiques peuvent être utilisées, dépendant
notamment du mode d’anesthésie. Si l’échographie transoesophagienne
reste la technique la plus utilisée, elle nécessite néanmoins une anesthésie
générale. L’échographie intracardiaque permet de s’affranchir de l’anesthésie
générale, mais est limitée par son coût. Enfin, certaines procédures peuvent
être réalisées sous contrôle échographique transthoracique.
L’échocardiographie en salle de cathétérisme est devenue en
quelques années une spécialité à part entière, nécessitant une étroite
collaboration entre cardiologues interventionnels et échocardiographistes.
L’échocardiographiste investi dans ces procédures doit posséder une bonne
connaissance du déroulement de la procédure et des besoins spécifiques
en imagerie, à chaque étape de la procédure. Le cardiologue interventionnel
doit apprendre à s’orienter et se guider sur les images échographiques en
utilisant un langage commun et une orientation standardisée des images.
Eric Brochet,
Département de Cardiologie Hôpital BICHAT Paris.
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Le cahier du CCM - mai 2012
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+
Apport d’une étude par OCT dans la prise en charge d’une resténose intra-stent
X.A.
Étude OCT
Il s’agit d’un patient de 63 ans,
dyslipidémique, tabagique, coronarien
connu pour la mise en place d’un stent
nu sur l’IVA proximale au décours d’un
syndrome coronarien aigu en 2003.
Le contrôle coronarographique actuel
a été motivé par une récidive d’angor
d’effort typique depuis 48 heures avec
apparition, à l’électrocardiogramme,
d’ondes T diphasiques dans le territoire
antérieur.
Le stent implanté sur l’IVA proximale est
apparu perméable avec un phénomène
de resténose intra-stent de l’ordre de 50%. La
coronaropathie a évolué avec apparition d’une sténose
hyper serrée associée à une image de thrombus juste
en aval du stent. Il n’était pas aisé de déterminer si cette
lésion débutait dans le stent.
Une procédure d’angioplastie de cette lésion a été
organisée après imprégnation médicamenteuse.
Nous nous sommes aidés d’une étude par OCT
de l’interventriculaire antérieure pour optimiser le
geste d’angioplastie et mieux étudier cette resténose
intra-stent. En effet, l’étude OCT a permis de bien
quantifier cette prolifération avec un taux de resténose
significatif de 60%, la lumière résiduelle étant de 2.8
mm2 (normale supérieure à 4 mm² dans les artères
coronaires proximales). La sténose juste en sortie de
stent a été également bien analysée : différente de la
resténose intra-stent, la plaque fibreuse se situe bien en
dehors du stent avec présence d’un début de rupture au
niveau de l’angle de raccordement avec la paroi saine.
En aval, l’artère reprend un calibre normal, même si elle
demeure infiltrée.
Les deux lésions (resténose intra-stent et de lésion
d’aval) ont été traitées par la mise en place d’un
Avant angioplastie
Après angioplastie
stent actif. La longueur du stent nécessaire a pu être
déterminée avec précision grâce à l’étude OCT. Le stent
ainsi choisi et mis en place a couvert parfaitement les
deux lésions avec en fin de procédure, un bon résultat
angiographique immédiat.
Dr Nicolas HUGUES,
Dr François BOURLON, Dr Michel SABATIER.
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+
Masse pseudo-tumorale en regard de la valve mitrale
E
M.R.I
Patiente âgée de 85 ans, adressée pour le bilan d’une masse pseudo-tumorale visualisée au niveau du ventricule
gauche.
L’échocardiographie transthoracique a mis en évidence une large formation pseudo-tumorale, écho-dense très
bien délimitée et localisée en regard de l’anneau mitral postérieur. La formation est polylobée.
La valve mitrale postérieure est relativement rigide, mais sans sténose significative hémodynamique.
L’insuffisance mitrale associée est modérée, avec un volume régurgitant à environ 25 ml/systole.
L’IRM a montré un ventricule gauche non dilaté, discrètement hypertrophié de façon concentrique, avec fonction
systolique segmentaire et globale conservée.
FE à 74 %, EDVI et ESVI à 68 et 18 ml/m², masse indexée à 86 g/m².
Ventricule droit conservé, insuffisance mitrale non significative.
Valve aortique tricuspide très remaniée, avec surface réduite en planimétrie à 1 cm² (soit indexée à 0.66 cm²/m²),
sans insuffisance significative associée.
Présence de deux masses au niveau de
l’anneau mitral :
•la première de 19 mm de diamètre au niveau
de la paroi inféro-septale du ventricule
gauche, en hyposignal sur les séquences
True FISP, isosignal sur les séquences
T1, hyposignal sur les séquences T2,
sans captation de gadolinium lors du 1er
passage, du early et du late enhancement,
•la deuxième au niveau de la paroi inférolatérale basale du ventricule gauche, de
27 mm de diamètre, présentant un léger
hypersignal sur les séquences True FISP
Diastole
Gadolinium
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•et sur les séquences T1, un hyposignal sur
les séquences T2, absence de captation
de gadolinium lors du 1er passage et du
early enhancement ; mais présence d’un
rehaussement tardif diffus non homogène au
niveau de cette masse.
TSE T1
Les masses sont bien limitées, avec des contours
nets et n’entravent pas le jeu des valves mitrales.
La première masse pourrait correspondre à une
calcification.
La deuxième quant à elle, pourrait correspondre
à une transformation caséeuse d’une calcification
mitrale, par argument de fréquence.
TIRM
Diastole
Systole
TSE T1
TIRM
Les calcifications de l’anneau mitral postérieur
sont retrouvées avec une incidence élevée chez
les personnes âgées.
La transformation caséeuse est rare et elle est
caractérisée par des masses très larges avec
ressemblance à une tumeur qui nécessite dans
plusieurs cas une confirmation par cardiotomie.
Le développement de plusieurs techniques
d’imagerie cardio-vasculaire a permis une
meilleure caractérisation de
la transformation caséeuse.
Dans tous les cas de la
littérature médicale, l’IRM
a mis en évidence une
hypoperfusion de la masse
avec la présence d’un late
enhancement tardif (10 min
après
l’administration
de
gadolinium).
Gadolinium
De plus, l’exploration par scanner peut confirmer la nature
calcifiée de la masse.
Comité de rédaction du numéro : éric BROCHET,
François BOURLON, Michel SABATIER, Nicolas
HUGUES, Laura IACUZIO, Clara ALEXANDRESCU.
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C.T. Scanner
M.R.I
Imagerie par Résonance Magnétique
E
échographie
X.A. Coronarographie
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BP223
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