■ A Caractéristiques des syndromes coronaires aigus lors de l’infection à VIH

A
B S T R A C T S
Résumés de la littérature
Caractéristiques des syndromes coronaires aigus lors de l’infection à VIH
■
Le taux d’événements coro n a riens est plus important ch e z
les patients VIH positifs. Le but de cette étude est d’examiner les particularités cliniques associées.
De 1993 à 2003, 68 patients VIH positifs ont été admis en card i ologie à San Francisco pour un syndrome coronaire aigu. Leurs caractéristiques cliniques et leur devenir ont été comparés avec ceux de
68 patients ap p a riés sans infection VIH fo rmant le groupe contrôle.
Les patients VIH positifs sont plus jeunes (en moyenne de plus
d’une décennie : 50 ans contre 61 ans), et plus souvent de sexe
masculin. Ils présentent plus souvent comme facteurs de risque
un tabagisme et un cholestérol HDL plus bas, et moins souvent un diabète ou une hypercholestérolémie. Lorsque l’on comp a re les 33 p atients VIH positifs traités par antiprotéases aux
35 autres patients VIH positifs ne prenant pas ces traitements, les
p re m i e rs ont plus souvent des antécédents de dyslipidémie
(13 contre 4, p = 0,008) et consomment plus habituellement un
traitement hypolipémiant (11 contre 2, p = 0,004).
La coronarographie initiale des patients VIH positifs objective un
meilleur score TIMI et les lésions coronaires sont moins souvent pluritronculaires (sténoses coronaires > 50 % : 1,3 vaisseau contre 1,9 vaisseau pour les sujets contrôles, p = 0,007).
Les patients VIH positifs sont plus sujets à la re s t é n o s e :
15 patients sur 29 patients dilatés, soit 52 %, contre 3 patients sur
21 patients contrôles dilatés, soit 14 %, p = 0,006. En présence
de stents, le taux de resténose est de 50 % pour les patients VIH
positifs et de 18 % pour les sujets contrôles (p = 0,078).
Conclusion. Dans ce cadre pat h o l ogique de s y n d romes coronaires aigus, les cara c t é ristiques cliniques individualisant les
patients VIH positifs sont le jeune âge, la prédominance des
hommes ; les principaux facteurs de risque sont le tabagisme
ainsi qu’un cholestérol HDL bas. Le contrôle de ces facteurs
de risque paraît primordial.
En dépit d’un score TIMI initial plus favorable et d’une maladie
coronaire moins diffuse, la réalisation d’une angioplastie coronaire (même avec mise en place d’un stent) est grevée par un fort
taux de resténose (environ 50 % à un an) qui fait de l’infection à VIH un facteur prédictif indépendant de resténose pour
la population étudiée ici. Cela pourrait justifier le recours aux
stents actifs, mais aucune étude n’a évalué pour le moment cette
indication spécifique, et le devenir à long terme de ces patients
reste inconnu.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Clinical features of acute coronary syndromes in patients with
human immunodeficiency virus infection.
Hsue PY, Giri K, Erickson S et al. ● Circulation 2004;109:316-9.
Troponine IC et péricardite aiguë
■
L o rs de péri c a rdites aiguës idiopathiques, on peut
constater une élévation de la troponine IC. Sa signification pronostique reste inconnue.
Cent dix-huit patients consécutifs ont été évalués lors des 24 premières heures d’une péricardite aiguë idiopathique ou vira l e, avec
épanchement liquidien dans 60 % des cas : la troponine IC était
détectée chez 38 p atients (32,2 %), avec une valeur moyenne de
1,02 ± 1,21 ng/ml. Il s’agissait alors de sujets plus jeunes (p < 0,001),
plus souvent de sexe masculin (p = 0,007), avec sus-décalage du
segment ST (présent dans 97,4 % des cas si troponine élev é e, p <
0,001), et épanchement péri c a rdique liquidien en échocardiographie (p = 0,007). Une troponine IC supéri e u re ou égale à 1,5 ng/ml
– valeur seuil re t e nue pour le diagnostic de l’infarctus du myo c a rde
(IDM) – a été constatée pour 9 patients (7,6 %), associée à une augmentation de la créatine kinase fraction MB (CK-MB), avec une
évolution comparable à celle d’un IDM, et à des anomalies de la
cinétique segmentaire ventriculaire ga u che alors que la coronarographie était norm a l e. Après un suivi de 24 mois, le taux des complications est similaire, que la troponine IC ait été initialement
normale ou augmentée (récidives de péricardite : 18,8 % contre
18,4 % ; évolution ve rs la constriction : 1,3 % contre 0 %), et il n’y
a pas eu de tamponade ou de dy s fonction ventriculaire ga u che résiduelle (troubles de la cinétique ventriculaire ga u che réversibles).
14
Conclusion. Cette étude prospective met en évidence une élévation de troponine IC pour près d’un tiers des patients admis
dans le cadre d’une péricardite aiguë idiopathique ou virale,
et ce dosage n’atteint la valeur seuil re t e nue pour les IDM
(> 1,5 ng/ml) que pour 7,6 % des patients. Il s’agit alors de myopéricardites avec élévation associée des CK-MB et anomalies
de la cinétique ve n t riculaire ga u che réversibles en éch o c a rd i ographie, la coronarographie étant normale.
L’élévation de la troponine est at t ri buée à des phénomènes infl a mmatoires touchant le myocarde de proximité, plus souvent notés
ici pour les sujets jeunes, de sexe masculin, avec sus-décalage de
ST et épanchement liquidien.
Quoi qu’il en soit, c o n t ra i rement à ce qui est observé pour les
s y n d romes coro n a i res aigus, en cas de péri c a rdites aiguës, cette
anomalie biologique ne constitue pas un marqueur pronostique péjoratif sur l’évolution à long terme (24 mois).
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Cardiac troponin I in acute pericarditis.
Imazio M, Demichelis B, Cecchi E et al.
2003;42:2144-8.
●
J Am Coll Cardiol
La Lettre du Cardiologue - n° 375 - mai 2004
A
B S T R A C T S
Intérêt d’un contrôle glycémique optimal pour les diabétiques de type 2 traités
par angioplastie coronaire programmée
■
Le diabète est un facteur prédictif de resténose ap r è s
angioplastie coro n a i re. Dans le contexte d’angi o p l a sties coro n a i res programmées pour 179 p atients diabétiques de
type 2, les auteurs ont évalué l’impact de l’équilibre préalable
du diabète re flété par l’hémoglobine glycosylée (HbA1C)
sur la nécessité ultéri e u re de nouvelles revascularisations
des lésions coro n a i res initialement traitées. Un groupe
contrôle de 60 patients non diabétiques a été inclus dans l’étude.
L’équilibre du diabète a été estimé sat i s faisant lorsque l’HbA1C
était égale ou inféri e u re à 7 % (52 patients), et incorrect si elle
était plus élevée (127 p atients). Le suivi a été réalisé à six et
douze mois. Les patients mal équilibrés pour leur diabète étaient
plus souvent sous insuline que sous antidiabétiques oraux (54 %
ve rsus 27 %), et étaient plus fréquemment des femmes (75 %
ve rsus 59 %).
Les sujets diabétiques présentant un bon équilibre de leur diabète
(HbA1C 7 %) ont un taux de nouvelles revascularisations coronaires à douze mois similaire à celui des sujets non diabétiques
(15 % versus 18 %, p = 0,68). En revanche, les sujets diabétiques
mal équilibrés (HbA1C > 7 %) ont une augmentation significative des nouvelles revascularisations in situ : 34 %, p = 0,02 par
rapport aux sujets diabétiques bien contrôlés. Ces résultats sont
identiques lorsque l’angioplastie coro n a i res’est accompagnée de
la mise en place d’un stent (un peu plus des deux tiers des
patients). Ainsi, une HbA1C supérieure à 7 % représente un
facteur prédictif indépendant d’une nouvelle revascularisation de la lésion coronaire dilatée, avec un odds-ratio à 2,87
et p = 0,03. Un mauvais équilibre du diabète est également associé à une augmentation des réhospitalisations à motif cardiaque
(31 % versus 15 % si HbA1C 7 %, p = 0,03) et des récidives
d ’ a n gor(37 % ve rsus 13 % si HbA1C 7 %, p = 0,002) à 12 mois.
Conclusion. Le diabète est un facteur de risque reconnu de coronaropathies et de complications après revascularisation myocardique.
Cette étude démontre l’impact d’un équilibre optimal du diabète (HbA1C 7 %) sur le devenir post-angioplastie coronaire, p e rmettant aux sujets diabétiques d’atteindre les résult ats d’une population non diabétique comparabl e. À l’inve rs e,
un mauvais équilibre du diabète (HbA1C > 7 %) s’accompagne
d’une majoration signifi c ative des nouvelles reva s c u l a ri s ations
in situ, des récidives d’angor et des réhospitalisations pour
motif card i a q u e.
Une prise en charge “agressive” du diabète est donc nécessaire,
destinée à obtenir une HbA1C i n f é ri e u re ou égale à 7 % pour
limiter le risque de resténose après angioplastie coronaire et améliorer le devenir cardiologique à long terme (un an). Il reste des
progrès à faire, puisque moins de 30 % des patients diabétiques
i n clus dans cette étude (52 des 179 p atients) étaient effe c t ivement
bien équilibrés...
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Optimal glycemic control is associated with a lower ra te of target vessel revascularization in tre a ted type 2 diabetic patients
undergoing elective percutaneous coronary intervention.
Corpus RA, George PB, House JA et al. ● J Am Coll Cardiol
2004;43:8-14.
Influence de l’utilisation d’un échocardiographe portatif lors des consultations
cardiologiques intrahospitalières sur la prise en charge des patients
■
Point du sujet. Les échocardiographes portatifs, parfois
qualifiés de stéthoscopes ultrasonores, apportent des
informations diagnostiques sur l’anatomie et la fonction cardiaque, mais ils ont été critiqués en raison de l’absence de doppler spectral et de doppler couleur de qualité sur les appareils de
première génération.
But. Le but de cette étude a été d’apprécier l’apport d’un examen par échocardiographe portatif au lit du patient lors de
consultations cardiologiques intrahospitalières.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 235 p atients hospitalisés nécessitant une consultation card i o l ogique intrahospitalière,
motivée dans environ 25 % des cas par une intervention de ch i ru rgie extracard i a q u e. Dans un premier temps, les décisions concernant la prise en ch a rge des patients, prises à partir des données
habituelles (anamnèse, examen clinique, ECG, dossier médical),
étaient consignées par écrit. Dans un deuxième temps, un éch oLa Lettre du Cardiologue - n° 375 - mai 2004
c a rd i ographe portatif était utilisé pour un examen bre f, destiné à
préciser la fonction ventriculaire ga u che à partir de l’estimation
visuelle de la fraction d’éjection, la présence d’une asynergie segmentaire, l’existence d’une hypertrophie ventriculaire ga u che ou
d’un épanchement péricardique. Les modifi c ations éventuelles de
la prise en charge des patients suite à cet examen étaient notées.
Un examen éch o c a rd i ographique complet était ensuite réalisé dans
un délai de 24 h e u res avec un échocard i ographe conventionnel.
Résultats. L’échocardiographe portatif a fourni les informations demandées chez 90 % des patients et a conduit à une
modification de la prise en charge diagnostique ou thérapeutique dans 63 % des cas (149 patients sur 235). Chez 5 % des
patients, cette modification de stratégie a conduit à une indication immédiate de cathétérisme ou d’évacuation péricardique.
Une éch ogénicité insuffisante a été notée chez 10 % des
patients. L’agrément entre les examens par échocardiographe
15
A
B S T R A C T S
portatif et échocardiographe conventionnel était de 98 % pour
l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche, de 96 % pour la
mise en évidence d’asynergies segmentaires, de 97 % pour le
diagnostic d’hypertrophie ventriculaire gauche, et de 100 %
pour celui d’épanchement péricardique.
Conclusion. L’utilisation d’éch o c a rd i ographes port ables lors de
consultations card i o l ogiques intrahospitalières a conduit à une
modification de prise en ch a rge chez plus de la moitié des pat i e n t s
i n clus dans cette étude. Il faut souligner que les techniques doppler n’ont pas été utilisées lors des examens par éch o c a rd i ograp h e
portat i f, que ces examens étaient réalisés par un observateur
entraîné, ce qui en a nécessairement conditionné les résultat s , et
que seule une étude randomisée, c o m p a rant une prise en charge
basée sur les seules données cliniques à une prise en ch a rge s’aidant des données de l’examen par éch o c a rd i ographe port atif, perm e t t rait de concl u re à propos de l’impact réel de cette tech n i q u e.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
LInfluence of hand-carried ultrasound on bedside patient
treatment decisions for consultative cardiology.
Gorcsan J III, Pandey P, Sade EL • J Am Soc Echocardiogr 2004;
17:50-5.
Rétrécissement aortique modérément à moyennement serré : histoire naturelle
et évaluation du risque évolutif par échocardiographie
■
Point du sujet. Le rétrécissement aortique (RA) modérément à moyennement serré est généralement considéré
comme une affection bénigne et ne nécessitant qu’une surveillance espacée selon les recommandations actuelles. Son histoire naturelle est cependant mal connue.
But. Le but de cette étude monocentrique rétrospective a été de préciser l’histoire nat u relle du RA modérément à moyennement serr é
et d’identifier les fa c t e u rs prédictifs d’une évolution péjorat ive.
Patients et méthodes. L’étude a inclus 176 patients consécutifs
ayant un RA modérément à moyennement serré défini par une
vitesse maximale comprise entre 2,5 m/s et 3,9 m/s en doppler,
asymptomatiques, et sans dy s fonction systolique ve n t ri c u l a i re
gauche. L’importance des calcifications valvulaires aortiques a
été quantifiée par un score de 1 à 4. La progression du RA a pu
ê t re appréciée chez 129 des 176 patients, qui ont eu plusieurs
é ch o c a rd i ogrammes. La survie au cours d’un suivi de 48 ±
19 mois a été comparée à celle d’une population témoin appariée
selon l’âge et le sexe.
Résultats. Il y a eu, au cours du suivi, 33 remplacements valvulaires aortiques, et 34 décès, dont 15 d’origine cardiaque (et une
seule mort subite sans apparition préalable de symptômes). La
probabilité de survie sans intervention était de 95 ± 2 % à un an,
de 75 ± 3 % à trois ans, et de 60 ± 4 % à cinq ans. La probabilité
de survie était de 96 ± 1 % à un an, de 84 ± 3 % à trois ans, et de
75 ± 3 % à cinq ans. Il existait une surmortalité de 80 % dans le
groupe d’étude par rapport à la population témoin (p = 0,004).
Les facteurs prédictifs d’une évolution défavorable étaient, en
analyse multivariée, l’importance des calcifications valvulaires
aortiques (p = 0,001), une vitesse aortique 3 m/s (p = 0,03), et
l’existence d’une maladie coronaire (p = 0,006). La progression
de la vitesse aortique au cours du suivi était en moyenne de 0,24 ±
0,3 m/s/an. Elle était plus rapide chez les patients ayant eu un
événement au cours du suivi que chez les autres (0,45 ± 0,38 ve rsus 0,14 ± 0,18 m/s/an ; p = 0,0001). Elle était également plus
rapide en cas de calcifi c ations valvulaires importantes qu’en leur
absence (p = 0,0004), en cas de maladie coro n a i re associée
(p = 0,004), et chez les patients de plus de 50 ans (p = 0,0005). Une
évolution ve rs un RA serré défini par une vitesse aort i q u e 4 m/s
a été observée chez 47 % des patients au cours du suivi.
Conclusion. Les patients ayant un RA modérément à moyennement serré ont une évolution moins favorable qu’on ne le considère habituellement. Les facteurs associés à une évolution défavo rable sont l’importance des calcifi c ations va l v u l a i res, la
présence d’une maladie coro n a i re et la progression rapide du RA.
Les patients ayant ces caractéristiques devraient avoir une surveillance plus rapprochée que celle actuellement recommandée.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Mild and moderate aortic stenosis: natural history and risk
stratification by echocardiography.
Rosenhek R, Klaar U, Schemper M et al. ● Eur Heart J 2004;25:
199-205.
Devenir clinique à un an des patients inclus dans l’étude SIRIUS
■
Cette publ i c ation issue de SIRIUS étend à un an le suivi
d’une population randomisée en double aveugle entre stent
actif au siro l i mus (533 p atients) et stent classique “ nu ”
(525 p atients). Les angioplasties coronaires concernaient des
lésions coro n a i res de novo. Un succès pri m a i re avait été obtenu
16
pour 97,4 % des patients avec stents au siro l i mus et pour 98,5 %
des patients avec stents nus. À neuf mois, une resténose clinique
aboutissant à une nouvelle revascularisation in situ était surve nu e
dans 4,1 % des cas pour le groupe stents au sirolimus contre 16,6 %
des cas pour le groupe stents nu s , ce qui était signifi c atif (p < 0,001).
La Lettre du Cardiologue - n° 375 - mai 2004
A
À douze mois, la diff é rence absolue entre les deux bras concernant la resténose clinique continue à s’accentuer : 4,9 %
contre 20 %, p < 0,001. En revanche, il n’existe pas de différence entre les deux groupes en termes de décès ou de survenue d’infa rctus du myo c a rd e. Les indications de nouve l l e s
revascularisations in situ sont le plus souvent posées en raison
d’angors récurrents (96,2 % et 81 % des cas respectivement pour
les groupes stents au sirolimus et stents nus).
Pour les sujets à haut risque (définis par la taille du vaisseau
dilaté, la longueur de la lésion, la présence d’un diabète, la prévalence du diabète dans la population étant de 26,4 %), on observe
une réduction de 70 à 80 % de la resténose clinique à un an pour
les stents au sirolimus. Ainsi, en cas de diabète avec diamètre de
référence de l’artère inférieur à 2,5 mm et longueur de la lésion
supérieure à 15 mm, la réduction des resténoses cliniques est de
71 % avec les stents au sirolimus.
Conclusion. Cette extension du suivi de SIRIUS à une année
confirme la réduction franche du taux de resténose clinique
aboutissant à une nouvelle revascularisation in situ en pré-
B S T R A C T S
sence d’un stent actif au sirolimus par comparaison au stent
nu. Entre 9 et 12 mois de suivi, cette réduction en chiffres absolus continue à s’accroître. Cela est également constaté pour les
sujets à haut risque : diabétiques avec petit calibre de l’artère
c o ro n a i re et longue lésion à tra i t e r. Par contre, l’incidence des
décès et des infarctus du myocarde est similaire pour les deux
groupes (stents actifs au siro l i mus ou stents classiques “nus”).
Ces résultats confirment ceux de l’étude RAVEL, sans atteindre
le 0 % de resténose de cette dernière, probablement en raison du
plus haut risque de resténose des patients inclus. Pour le groupe
stents au sirolimus, le seul facteur significativement associé à la
resténose clinique est le diamètre minimum de la lumière intrastent post-procédure.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Analysis of 1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial. A randomized trial of a sirolimus-eluting stent versus a standard
stent in patients at high risk for coronary restenosis.
Holmes DR, Leon MB, Moses JW et al. ● Circulation 2004;109:
634-40.
Récupération de la fonction contractile après revascularisation myocardique
■
La reva s c u l a ri s ationmyo c a rdique peut autoriser une amélioration de la fonction contractile ventriculaire gauche
en présence d’une cardiopathie ischémique avec basse fraction
d’éjection (FEVG).
Deux cent cinquante-huit patients consécutifs ayant une dy sfonction ve n t ri c u l a i re ga u che systolique d’ori gine ischémique
(infarctus du myocarde préalable pour 96 % de la population et
FEVG 35 %) et des symptômes d’insuffisance cardiaque ont
été évalués par ventriculographie gauche isotopique et échocardiographie avant reva s c u l a ri s ation myo c a rdique par pontages
aorto-coronaires, puis 3 à 6 mois après l’intervention. Une augmentation de la FEVG supérieure ou égale à 5 % a été considérée comme cliniquement significative selon une précédente publ ication (Bax JJ et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:163-9).
Initialement, en échocardiographie transthoracique, 1 330 segments myocardiques (32 %) étaient normaux et 2 775 segments
myocardiques (68 %) avaient un épaississement systolique anormal (hypokinétiques à dyskinétiques). Une amélioration a été
o b s e rvée après reva s c u l a ri s ation pour 736 s egments anormaux
(27 %), et, globalement, la FEVG est passée de 29 ± 7 % à 32 ±
9 % (p < 0,0001). Une augmentation de la FEVG supérieure ou
égale à 5 % a été constatée pour 101 patients (39 %) : elle est plus
fréquemment présente pour les sujets ayant les plus basses FEVG
de base. Il a été nécessaire d’obtenir une amélioration de cinétique et d’épaississement systolique sur au moins trois segments myo c a rdiques pour atteindre une telle amélioration de
FEVG. Cette valeur seuil de trois segments prédit une augmentation de la FEVG supérieure ou égale à 5 % avec une
sensibilité de 66 % et une spécificité de 81 %.
La Lettre du Cardiologue - n° 375 - mai 2004
Conclusion. Après reva s c u l a ri s ation myo c a rd i q u e, on observe
ici une amélioration de la contractilité myocardique pour 27 %
des segments ventriculaires gauches anormaux, et une augmentation cliniquement significative de la FEVG ( 5 %) est constatée pour 39 % des sujets. Ce gain en FEVG nécessite qu’au moins
trois segments myocardiques soient améliorés après revascularisation, et il profite en particulier aux patients les plus sévèrement
atteints. Il faut noter que les segments myocardiques initialement
akinétiques sont moins sujets à une amélioration d’épaississement systolique après revascularisation que les segments hypokinétiques (22 % contre 30 %), a m é l i o ration qui n’est par ailleurs
jamais constatée en cas de dyskinésie.
Si les auteurs ont choisi un délai maximal de six mois pour réévaluer leurs pat i e n t s , ils rappellent que la récupération myo c a rd i q u e
peut prendre jusqu’à une année après revascularisation (Bax JJ
et al. Circ u l ation 2001;104[suppl.1]:I314-I318). Une autre limite
signalée est l’absence de contrôle coronarographique assurant le
caractère complet et efficace de la revascularisation au terme de
l’étude. À noter enfin qu’il n’est pas mentionné dans cette public ation d’éva l u ation préopérat o i re de la réserve contractile par
échocardiographie-dobutamine.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Incidence of recovery of contractile function following reva s c ularization in patients with ischemic left ventricular dysfunction.
Schinkel AFL, Poldermans D, Vanoverschelde JLJ et al. ● Am J
Cardiol 2004;93:14-7.
17
A
B S T R A C T S
Stents au sirolimus et infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST :
étude RESEARCH
■
Depuis avril 2002, au Thorax Center de Rotterdam, les
stents actifs au sirolimus ont été implantés en routine
sans restriction clinique ou anatomique, dans le cadre de l’étude RESEARCH (Rap a mycin Eluting Stent Evaluated At
Rotterdam Cardiology Hospital). Cette publication est spécifiquement consacrée aux résultats en cas d’infarctus du myocarde (IDM) aigu avec sus-décalage de ST.
Après 6 mois de recrutement, 96 p atients consécutifs ont eu dans
ce cadre pat h o l ogique une pro c é d u re d’angioplastie coro n a i re
avec pose de stent(s) actif(s) au siro l i mus concernant la coro n a ire coupabl e. Un diabète était présent chez 12,5 % des pat i e n t s , et
il existait des lésions coro n a i res mu l t i t ro n c u l a i res dans 46,9 %
des cas. L’IDM était de siège antérieur dans 42,7 % des cas ; un
choc card i ogénique était présent dans 12,5 % des cas. Un
contrôle de coro n a rographie a été réalisé à 6 mois, et l’incidence des événements majeurs (décès, IDM non fat a l , r é i n t e rvention
de reva s c u l a ri s ation coro n a i re) a été analysée sur un suivi moye n
de 218 ± 75 jours.
Une angioplastie pri m a i re a été effectuée pour 89 patients
(92,7 %), les autres patients étant dilatés après échec de thrombolyse. Un flux TIMI 3 a été obtenu dans 93,3 % des cas. La
mortalité hospitalière a été de 6,2 % (six patients dont cinq
admis en choc cardiogénique, et une mort cérébrale après réanimation prolongée sur arrêt cardiaque). Un patient a présenté une
récidive d’IDM précoce au premier jour avec dissection distale et
occlusion aiguë du vaisseau coronaire, justifiant une nouvelle
intervention.
Par la suite, au terme du suivi, un patient est décédé (insuffisance cardiaque), et on ne note aucune récidive d’IDM, non
plus qu’aucune nécessité de réintervention.
Sur le suivi angiographique (62 patients, soit 70 %), aucune
resténose n’est observ é e. Il n’y a eu aucune thrombose précoce
ou tardive de stent documentée.
Conclusion. Ces résultats, issus d’une étude monocentrique
prospective, sont les premiers concernant l’utilisation des stents
au sirolimus dans le contexte d’IDM aigu avec sus-décalage de
ST. Ils sont encourageants, confirmant l’efficacité sur la prolifération néo-intimale et la resténose. Le taux très faible de
complications, et en particulier la prévention de la resténose
(aucune resténose sur 62 patients contrôlés), devra être confirmé par des essais plus larges.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Sirolimus-eluting stent implantation in ST-elevation acute
myocardial infarction. A clinical and angiographic study.
Saia F, Lemos PA, Lee CH et al. • Circulation 2003;108:1927-9.
Évaluation par échocardiographie transœsophagienne du risque de la fibrinolyse
en cas de thrombose de prothèse valvulaire (registre PRO-TEE)
■
Point du sujet. La fibrinolyse peut être une alternative à
la réintervention en cas de thrombose de prothèse valvulaire, mais expose à des complications, et notamment au risque
d’embolie cérébrale.
But. Le but de cette étude rétrospective multicentrique a été de
préciser la place de l’échocard i ographie transœsophagienne
( E TO) dans l’éva l u ation du risque de la fibri n o lyse en cas de
thrombose de prothèse valvulaire.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 107 patients provenant
de 14 c e n t res ayant une suspicion de thrombose prothétique (obstruction en doppler et/ou thrombus prothétique en ETO), et ayant
reçu un traitement fi b ri n o lytique après réalisation d’une ETO.
Les examens échocardiographiques ont fait l’objet d’une relect u recentralisée précisant les cara c t é ristiques des thrombus (taille,
mobilité, extension, échogénicité).
Résultats. Les prothèses en position mitrale étaient les plus fréquentes (74 %), suivies des prothèses en position tricuspide (14 %)
et en position aortique (12 %). Les prothèses à ailettes étaient majo20
ritaires (78 %), suivies des prothèses à disque (21 %) et des bioprothèses (1 %). Un thrombus était visualisé en ETO dans 86 % des
cas. Après fibri n o ly s e,un bon résultat hémodynamique était obtenu
Figure. Risque de complications ou de décès de la fibrinolyse en fonction
de la taille du thrombus en ETO.
La Lettre du Cardiologue - n° 375 - mai 2004
A
chez 85 % des patients ayant une obstruction prothétique, avec un
succès complet dans 76,3 % des cas (norm a l i s ation du gra d i e n t
transprothétique) et un succès partiel dans 8,6 % des cas (réduction
du gradient sans norm a l i s ation complète). Un bon résultat clinique,
défini par un bon résultat hémodynamique sans complication cl inique, était obtenu dans 74 % des cas, plus souvent pour les prothèses en position tricuspide (100 % des cas) que pour celles en
position aortique (69 % des cas) ou mitrale (69,5 % des cas). Une
complication est survenue dans 17,8 % des cas, correspondant à une
complication embolique chez 14 % des patients, et 5,6 % des patients
sont décédés. En analyse multivari é e, les deux facteurs prédictifs
de complications étaient un antécédent d’accident va s c u l a i recérébral (AVC) et un thrombus de grande taille en ETO. La taille du
thrombus était de 2,4 ± 3,4 cm2 en cas de complications et de 0,6 ±
0,6 cm2 en l’absence de complication (p = 0,039). Un thrombus
inférieur à 0,8 cm2 était associé à un fa i ble risque de complication
(figure), même en cas d’antécédent d’AVC. Un thrombus supérieur
B S T R A C T S
à 0,8 cm2 était associé à un risque de complication de 14 % en l’absence d’antécédent d’AVC et de 78,5 % en cas d’antécédent d’AVC.
Conclusion. En cas de thrombose de prothèse, un thrombus de
petite taille en ETO (< 0,8 cm2) permet d’identifier un groupe de
patients chez lesquels la fibrinolyse est à faible risque de complications et peut être envisagée en première intention.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Transesophageal echocardiography improves risk assessment
of thrombolysis of prosthetic valve thrombosis: results of the
international PRO-TEE registry.
Tong AT, Roudaut R, Ozkan M et al. on behalf of the Prosthetic
Valve Thrombosis-Role of Transesophageal Echocardiography
(PRO-TEE) Registry Investigators ● J Am Coll Cardiol 2004;43:
77-84.
Fibrinolyse préhospitalière et angioplastie primaire :
importance des délais sur la mortalité (étude CAPTIM)
■
Face à un infarctus du myocarde (IDM) aigu, le principal avantage potentiel de la fibrinolyse préhospitalière
est un gain de temps pour la reperfusion myocardique. L’étude
CAPTIM (the Comparison of Angioplasty and Prehospital
Thrombolysis In acute Myocardial infarction) a comparé
419 patients randomisés “thrombolyse préhospitalière” et
421 patients randomisés “angioplastie primaire”. Parmi eux,
460 patients ont été inclus lors des deux premières heures d’un
IDM avec susdécalage de ST, et 374 dans un délai de 2 à
6 heures après le premier symptôme. L’administration du traitement assigné a été plus rapide en cas de thrombolyse préhospitalière : différence moyenne de 55 minutes pour les patients
inclus lors des deux premières heures, et de 63 minutes pour les
autres patients.
On constate chez les patients randomisés lors des deux premières heures une forte tendance à une diminution de la
mortalité à 30 jours lorsqu’ils sont thrombolysés en période
préhospitalière (2,2 % contre 5,7 % pour les sujets randomisés “angioplastie primaire”, p = 0,058), alors que, au-delà
de deux heures, on ne constate pas de différence sensible
entre les deux groupes (5,9 % contre 3,7 %, p = 0,47).
Concernant la mortalité à 30 jours, il existe une interaction
significative entre l’efficacité du traitement et son délai de mise
en œuvre (p = 0,045).
Parmi les patients randomisés lors des deux premières
heures, les chocs cardiogéniques ont été plus rares avec la
thrombolyse préhospitalière (1,3 % contre 5,3 %, p = 0,032),
alors qu’ils sont de fréquence similaire pour les patients
randomisés plus tardivement (3,9 % et 4,4 %).
La Lettre du Cardiologue - n° 375 - mai 2004
Conclusion. Les résultats de CAPTIM suggèrent qu’en cas
de prise en charge précoce d’un IDM avec susdécalage de
ST (deux premières heures après le début des symptômes),
la thrombolyse préhospitalière autorise une forte tendance à
la réduction de la mortalité à 30 jours par rapport à l’angioplastie primaire, qui s’accompagne d’un délai supplémentaire d’environ une heure avant la reperfusion myocardique. Au-delà des deux premières heures, aucune différence
sensible n’est observ é e. Ce délai d’une heure pénalisant le groupe
“angioplastie primaire” pour les IDM vus très tôt explique aussi
une majoration des chocs cardiogéniques.
Il faut noter que le taux des complications associées (décès,
récidives d’IDM, accidents vasculaires cérébraux ave c
séquelles) à 30 jours reste statistiquement identique pour les
deux modes de prise en charge (lors des deux premières heures
de l’IDM : 7,4 % et 6,6 %, p = 0,86, et, pour l’ensemble de
l’étude : 8,2 % et 6,2 %, p = 0,29).
Ainsi, la thrombolyse préhospitalière pourrait être préférée
à l’angioplastie primaire en cas d’IDM pris en charge lors
des deux premières heures, permettant au patient de ne pas
pâtir d’un allongement du délai de reperfusion.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Impact of time to treatment on mortality after prehospital
fibrinolysis or primary angioplasty. Data from the CAPTIM randomized clinical trial.
Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S et al. For the Comparison of
Angioplasty and Prehospital Thrombolysis In acute Myocardial
i n fa rction (CAPTIM) Inve s t i gators • C i rculation 200 3 ; 108:
2851-6.
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