Cancers de la vésicule

40-970-A
Cancers de la vésicule biliaire. Technique
chirurgicale
A. Gainant, M. Mathonnet
L’exérèse chirurgicale complète, R0 constitue le seul traitement des cancers de la vésicule biliaire autorisant des survies prolongées. Le mauvais pronostic de ces cancers est lié à la précocité de l’envahissement
du parenchyme hépatique et de l’extension ganglionnaire. L’étendue de l’exérèse prend en compte
l’infiltration du parenchyme hépatique, des viscères voisins et la dissémination lymphatique. Pour les
tumeurs de stade pT1a, la cholécystectomie simple constitue une exérèse carcinologique. Pour les stades
supérieurs non métastatiques, la résection du parenchyme hépatique adjacent au lit vésiculaire est
indiquée. Il peut s’agir d’une résection limitée au lit vésiculaire sur une épaisseur de 2 cm, d’une bisegmentectomie 4b–5, pouvant être étendue au segment 6 ou d’une hépatectomie droite élargie au 4 en
cas d’envahissement du hile hépatique. La résection de la voie biliaire principale nécessite alors une anastomose biliodigestive. L’extension au duodénum ou au pancréas impose une duodénopancréatectomie
céphalique, qui permet aussi d’effectuer une lymphadénectomie portale rétropancréatique. Celle-ci doit
être associée à la résection hépatique dès lors que le stade est supérieur à T1a et que les ganglions
du pédicule hépatique sont atteints. Elle emporte les ganglions du pédicule hépatique, et les ganglions
rétropancréatiques, mais nécessite une duodénopancréatectomie céphalique ou au mieux un décollement
rétroduodénopancréatique. Ces interventions étendues sont cependant grevées de taux de morbidité et
de mortalité élevés qui les font réserver à de rares patients de moins de 70 ans, sans comorbidité, ayant
un état nutritionnel convenable. Lorsque le cancer n’a été découvert que secondairement après une cholécystectomie pour lithiase, la nécessité d’obtenir une résection R0 conduit à réintervenir pour effectuer
l’exérèse adaptée dès lors que le stade est supérieur à T1a. Le pronostic est corrélé à l’extension ganglionnaire et au caractère complet de l’exérèse. Lorsque l’exérèse n’est pas réalisable, les traitements palliatifs
relèvent en premier lieu des méthodes endoscopiques.
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Mots-clés : Cancer de la vésicule biliaire ; Cholécystectomie ; Bisegmentectomie 4–5 ;
Lymphadénectomie portale ; Hépatectomie droite élargie
Plan
■
Introduction
2
■
Bases du traitement chirurgical
Rappel anatomique
Rappel histologique
Diagnostic et évaluation de l’extension préopératoire
Principes de la chirurgie curative
Préparation à l’intervention
Contre-indications à l’exérèse chirurgicale
2
2
3
4
4
4
5
■
Techniques d’exérèse à visée curative
Cholécystectomie
Lymphadénectomie du pédicule hépatique
Résection du lit vésiculaire
Résections hépatiques réglées
Lymphadénectomie portale
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Volume 9 > n◦ 4 > novembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(14)57367-0
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■
Chirurgie palliative
Drainage du canal hépatique gauche
Drainage du canal biliaire du segment 3
Drainage du canal biliaire du segment 5
11
12
12
12
■
Indications
Indications en fonction du stade histologique
Indications en cas de diagnostic postopératoire du cancer
sur une pièce de cholécystectomie
Place de la laparoscopie
Chirurgie prophylactique
12
12
13
14
14
■
Résultats
14
■
Conclusion
15
1
40-970-A Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale
Introduction
Les cancers de la vésicule biliaire (CVB) représentent les deux
tiers des cancers des voies biliaires extrahépatiques. Leur incidence
est trois fois plus élevée chez la femme que chez l’homme, traduisant le rôle favorisant de la lithiase biliaire qui est associée au
cancer dans 75 à 90 % des cas. La lithiase est considérée comme
le principal facteur de risque de cancer, mais seulement de 0,3 à
3 % des patients porteurs de calculs vésiculaires développeront un
cancer. La taille du calcul supérieure à 3 cm multiplie par dix le
risque relatif de développer un cancer par rapport à ceux ayant
une taille inférieure à 1 cm [1] . Dans plus de 70 % des cas, l’âge lors
du diagnostic de cancer est supérieur à 65 ans [2] . Le pronostic est
globalement mauvais, la médiane de survie étant de cinq mois.
La survie relative à cinq ans est comprise entre 11 et 15 % [2, 3] .
Ce mauvais pronostic est lié à l’absence de possibilité d’exérèse
R0 chez la moitié des patients en raison d’un diagnostic tardif
et de l’âge avancé des patients limitant la possibilité d’une exérèse extensive. La prévalence des exérèses curatives a cependant
augmenté de 22 à 56 % en France entre 1994 et 2009, permettant d’obtenir des taux de survie globale à un et cinq ans de 59 et
27 % [4, 5] . L’exérèse chirurgicale R0 est en effet la seule thérapeutique permettant une survie prolongée chez les patients atteints
d’un CVB. Si les tumeurs de stade inférieur ou égal à T1a peuvent
être traitées par simple cholécystectomie, les tumeurs de stade
supérieur nécessitent une résection hépatique à la demande. Celleci peut consister en une exérèse parenchymateuse étendue au
lit vésiculaire selon Glenn [6] , à une bisegmentectomie 4–5 ou à
une lobectomie droite. L’extension extrahépatique vers le pédicule hépatique, le duodénum, l’angle colique droit implique des
exérèses extensives ne pouvant être réalisées que chez un petit
nombre de patients susceptibles de les supporter. Elles sont grevées de taux de morbidité élevés, mais autorisent des survies
prolongées [7, 8] . La lymphadénectomie rétropancréatique de principe est réalisée par certains auteurs pour les tumeurs de stade
supérieur à T1a [9] . Les principaux facteurs de bon pronostic sont
la réalisation d’une résection R0 et le stade N0. La possibilité de
réaliser une telle résection est corrélée au stade histologique de
la lésion, à l’extension ganglionnaire, et locale, à la différenciation cellulaire, à l’infiltration des nerfs [10] . Les tumeurs les moins
différenciées sont les plus invasives. Certains patients sont récusés d’emblée pour l’exérèse en raison de la présence de métastases
viscérales. Ils relèvent d’un traitement palliatif, dévolu aux techniques endoscopiques de drainage par endoprothèses, associées à
une radiochimiothérapie. Dans les autres cas, l’indication relève
de l’évaluation de l’extension locorégionale par l’imagerie. Un
problème spécifique est soulevé par la découverte incidente d’un
cancer au cours ou après une cholécystectomie laparoscopique
pour lithiase.
Bases du traitement chirurgical
L’obtention d’une résection R0 peut nécessiter pour les
formes avancées T3 et T4 des exérèses multiviscérales. En effet
l’envahissement de contiguïté du duodénum, du côlon, du
foie, de la voie biliaire principale, de la branche porte ou
de l’artère hépatique droites ne constitue pas une contreindication absolue à une chirurgie d’exérèse, mais la morbidité
(48–54 %) et la mortalité (15–18 %) de ces résections élargies, sont
élevées [11] .
Rappel anatomique
La vésicule biliaire a des rapports étroits avec les segments 4 et 5
du foie auxquels elle est appendue, le pédicule hépatique, le duodénum et l’angle colique droit. Selon la situation de la tumeur,
(collet, bord libre ou lit vésiculaire) les rapports, le drainage
lymphatique et vasculaire varient (Fig. 1). Le collet vésiculaire
est séparé du canal hépatique droit par une distance estimée à
2 mm, et de la convergence biliaire par une distance de 6 mm [12] .
L’envahissement hilaire est donc précoce pour les tumeurs du
collet. La vésicule est reliée au pédicule hépatique, ou ligament
2
1
3
4
5
6
Figure 1. Rapports de la vésicule biliaire et voies d’extension des cancers. 1. Vésicule biliaire ; 2. foie ; 3. convergence biliaire ; 4. voie biliaire
principale ; 5. genu superius ; 6. angle colique droit.
hépatoduodénal, par le canal cystique et ses éléments vasculaires
et lymphatiques de drainage. En cas de cancer l’envahissement
du pédicule hépatique se fait par contiguïté. Toutefois, la définition de cet envahissement est variable. Il peut s’agir d’un
envahissement massif, d’une atteinte ganglionnaire ou de micronodules. Shimizu a ainsi décrit quatre types d’envahissement
pédiculaire :
• type 1 : envahissement direct par la tumeur ;
• type 2 : infiltration à partir du canal cystique ;
• type 3 : nodule métastatique sans continuité avec la tumeur ;
• type 4 : nodule de perméation à partir de ganglions métastatiques [13] .
Les trois derniers types peuvent passer inaperçus par
l’évaluation macroscopique.
Le drainage veineux de la vésicule se fait préférentiellement
vers le système porte des segments 4 et 5. L’envahissement hépatique de ces segments est précoce surtout pour les tumeurs
du corps vésiculaire [14] . Les premiers relais lymphatiques sont
les ganglions cystiques et péricholédociens. L’envahissement
des ganglions hilaires se fait de manière rétrograde. La vésicule biliaire a trois voies de drainage lymphatique : une voie
droite, cholécystorétropancréatique, une voie antérieure, cholécystomésentérique, s’étendant de la face antérieure de la veine
porte jusqu’aux ganglions mésentériques supérieurs, et une voie
gauche, sur le bord gauche du pédicule hépatique. Ces trois
voies convergent vers les ganglions rétroportes, puis au-delà
vers les ganglions para-aortiques [14] (Fig. 2). En cas de cancer, l’envahissement ganglionnaire est précoce et massif. Ainsi
l’incidence de l’envahissement ganglionnaire atteint pour les
tumeurs T1a 2 à 5 %, les T1b 15 %, les T2 de 20 à 62 % et
les T3/4 60 à 80 %. Les ganglions péricholédociens et rétropancréatiques sont les plus souvent envahis, respectivement 41,5
et 36,6 %. Vingt pour cent des patients ont un envahissement
des ganglions rétroportaux, cœliaques, mésentériques supérieurs
ou para-aortiques au moment du diagnostic, et ce même pour
des T2 [15–17] .
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Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale 40-970-A
Tableau 1.
Classification TNM des cancers de la vésicule biliaire.
Tumeur primitive (T)
1
4
2
5
6
TX
Impossible d’évaluer la tumeur primitive
T0
Aucun signe de tumeur primitive
Tis
Carcinome in situ
T1a
Atteinte de la lamina propria
T1b
Atteinte de la musculeuse
T2
Atteinte de la sous-séreuse (tissu conjonctif
périmusculaire) sans franchissement de la séreuse
T3
Perforation de la séreuse sur le bord libre de la vésicule
et/ou envahissement d’un organe adjacent, < 2 cm au
niveau hépatique
T4
Envahissement de plus d’un organe de voisinage, ou
supérieur à 2 cm au niveau hépatique, ou envahissement
de la veine porte ou de l’artère hépatique
3
7
Ganglions lymphatiques régionaux (N)
Figure 2. Drainage lymphatique de la vésicule biliaire. Lymphadénectomie N1 : exérèse des ganglions du pédicule hépatique (1, 2, 4, 5,
6) ; lymphadénectomie N2 : exérèse des ganglions rétropancréatiques,
mésentériques supérieurs, et para-aortiques (3, 7). 1. Ganglion cystique ;
2. chaîne portocholédocienne externe ; 3. chaîne pancréaticoduodénale
postérieure ; 4. chaîne portocholédocienne interne ; 5. chaîne aorticocœliaque ; 6. chaîne hépatique commune ; 7. chaîne aorticolombaire.
Rappel histologique
La paroi vésiculaire est constituée de dedans en dehors, d’une
muqueuse reposant sur la lamina propria, d’une seule couche
musculeuse et de la séreuse. Au niveau du lit vésiculaire, la
muqueuse est en contact direct avec le parenchyme hépatique
par l’intermédiaire des sinus de Rokitansky Aschoff qui sont des
cryptes muqueuses traversant la musculeuse. Les carcinomes développés dans le lit vésiculaire sont donc d’emblée invasifs [18] . Enfin
la richesse des réseaux vasculaires et lymphatiques de la sousséreuse expose à une diffusion rapide des cellules malignes dès le
franchissement de l’unique couche musculaire de la paroi. Ainsi,
sur une série autopsique, l’incidence de l’envahissement veineux
et lymphatique pour des cancers asymptomatiques infiltrant la
sous-séreuse, était respectivement de 20 et 60 % [19] . La propagation de la tumeur se fait selon trois modes : par contiguïté aux
organes de voisinage (foie, estomac, duodénum, angle colique
droit, voie biliaire principale, péritoine), par voie veineuse vers
le foie (Fig. 1), et par voie lymphatique vers les ganglions du
pédicule hépatique, et plus à distance vers les ganglions rétropancréatiques, et les ganglions para-aortiques. L’ensemble des
constatations macroscopiques et histologiques aboutit à la classification des tumeurs selon la classification TNM (tumor, node,
metastasis) (Tableau 1) qui a été complétée par une classification
en stades (Tableau 2).
Sur le plan histologique, 85 % des tumeurs malignes de la
vésicule biliaire sont des adénocarcinomes. Les carcinomes épidermoïdes d’origine épithéliale se présentent habituellement sous
forme polypoïde, plurilobé et sont de meilleur pronostic que les
adénocarcinomes ou les carcinomes adénosquameux associant les
deux composantes [18] . Les autres tumeurs primitives développées
aux dépens de la muqueuse (carcinome à cellules indépendantes en bague à chaton, à cellules claires, à petites cellules,
indifférencié), ou d’autres contingents (tumeur neuroendocrine,
mélanome, lymphome, sarcome) de même que les métastases,
sont rares.
L’aspect macroscopique des carcinomes de la vésicule biliaire se
présente soit sous la forme infiltrative qui envahit la sous-séreuse
– siège du plan de dissection du lit vésiculaire –, puis rapidement
toute la vésicule, soit sous la forme nodulaire de progression plus
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NX
Impossible d’évaluer les ganglions lymphatiques
régionaux
N0
Absence de métastase dans les ganglions lymphatiques
régionaux
N1
Présence de métastases dans les ganglions lymphatiques
cystique, cholédocien, hilaire, ligament
hépaticoduodénal
N2
Présence de métastases dans les ganglions régionaux,
péripancréatiques céphaliques, périduodénaux,
périportaux, cœliaques, mésentériques supérieurs ou
para-aortiques
Métastases à distance (M)
Mx
Impossible d’évaluer la présence de métastase
M0
Absence de métastases à distance
M1
Présence de métastases à distance
Tableau 2.
Stadification de l’UICC/AJCC des cancers de la vésicule biliaire.
Stade UICC
TNM
Explication
Stade 0
Tis
N0
M0
Carcinome in situ
Stade Ia
T1
N0
M0
T1a ou T1b
Le cancer ne s’est pas propagé
aux ganglions lymphatiques
voisins ni à des sites distaux
Stade Ib
T2
N0
M0
Le cancer a traversé la paroi
vésiculaire sans franchir la
séreuse, mais ne s’est pas
propagé aux ganglions
lymphatiques voisins ni à des
sites distaux
Stade IIa
T3
N0
M0
Le cancer s’est propagé aux
structures ou organes adjacents,
mais pas aux ganglions
lymphatiques voisins ni à des
sites distaux
Stade IIb
T1 à T3
N1
M0
Le cancer s’est propagé aux
structures ou organes adjacents
et aux ganglions lymphatiques
voisins, mais pas à des sites
distaux
Stade III
T4
Tout N
M0
Le cancer s’est propagé aux
vaisseaux, veine porte ou artère
hépatique, quel que soit
l’envahissement ganglionnaire,
mais pas à des sites distaux
Stade IV
Tout T
Tout N
M1
Le cancer, quels que soient son
évolution locale ou
l’envahissement ganglionnaire,
s’est propagé à des organes à
distance
AJCC : American Joint Committee on Cancer ; UICC : Union for International
Cancer Control ; TNM : tumor, node, metastasis.
3
40-970-A Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale
lente, mieux limitée, envahissant le foie ou les organes de voisinage sous l’aspect d’une masse blanchâtre souvent polylobée [18] .
CVB et cholécystite chronique sont difficiles à différencier macroscopiquement. C’est pourquoi tout épaississement, induration de
la paroi, ou infiltration des tissus adjacents constatés lors d’une
cholécystectomie imposent un examen histologique extemporané. D’autant plus qu’un état inflammatoire chronique favorise
la survenue de lésions dysplasiques qui, par un jeu de diverses activations moléculaires, pourront passer d’un état de carcinome in
situ, à un état de carcinome invasif [20, 21] . Les lésions dysplasiques
se présentent, macroscopiquement, sous forme de surélévation de
la muqueuse vésiculaire. Elles peuvent être sessiles ou pédiculées
et se manifester alors sous forme de polypes. Dysplasie sévère et
carcinome in situ sont associés dans 90 % des vésicules, siège d’un
cancer primitif. Le délai de transformation d’un polype en carcinome a été estimé à 15 ans [18] . Les polypes ayant un diamètre de
plus de 15 mm sont a priori malins [22] .
Diagnostic et évaluation de l’extension
préopératoire
Le diagnostic du CVB est le plus souvent tardif. Il est porté
dans les deux tiers des cas chez une femme de plus de 65 ans.
Symptomatique, il se présente sous forme d’une masse siégeant au niveau des segments 4 et 5 associée parfois à un
ictère. Dans presque la moitié des cas, il est découvert sur une
pièce de cholécystectomie [23] . Il n’y a aucun marqueur sérique
spécifique.
L’échographie reste l’examen de première intention chez les
patients présentant des douleurs abdominales ou un ictère. Dans
ce dernier cas, elle confirme l’obstruction canalaire, dans 90 %
des cas par la mise en évidence de la dilatation des voies biliaires
intrahépatiques. Le cancer se manifeste par un épaississement
de la paroi vésiculaire ou une masse remplaçant la vésicule.
La tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominale, l’imagerie par
résonance magnétique (IRM) permettent d’évaluer la présence
de métastases viscérales, l’extension hépatique et ganglionnaire,
l’envahissement de la voie biliaire et des vaisseaux. La sensibilité
de la TDM pour la stadification du cancer a été évaluée entre 71 et
90 % [24] . Celle de l’IRM incluant la cholangio-IRM et l’angio-IRM
atteint 100 % pour l’envahissement biliaire, vasculaire, hépatique,
et 90 % pour l’extension ganglionnaire [25] . La cholangiographie
directe percutanée ou endoscopique doit être réservée à la réalisation de prélèvements tumoraux ou la mise en place d’une
endoprothèse du fait du risque septique qu’elle génère. La tomographie par émission de positons (TEP) au 18-fluorodéoxyglucose
(18-FDG) a une sensibilité de 80 à 90 % pour le diagnostic de CVB.
L’échoendoscopie a sa place dans les diagnostics différentiels du
cancer que sont :
• la cholécystite xanthogranulomateuse provoquée par une
fibrose proliférative intense secondaire à des phénomènes
inflammatoires, caractérisée à la TDM par de nombreux nodules
pariétaux hypodenses ; la cholécystite chronique lithiasique qui
se différencie du cancer à la TDM injectée, par ses deux couches
pariétales bien identifiables ;
• l’adénomyose ou maladie diverticulaire de la vésicule biliaire
identifiée sur la TDM par de multiples lésions pseudokystiques
pariétales.
Lorsqu’une lobectomie droite est envisagée en préopératoire,
les investigations ont aussi pour objectif d’évaluer la fonction
hépatique et le volume de parenchyme restant après exérèse.
Cette évaluation est basée sur la volumétrie du lobe gauche par
la TDM.
Lorsque le diagnostic de CVB est suspecté, et que l’imagerie
par TDM ou IRM n’a pas montré de dissémination, la cœlioscopie exploratrice première évaluant l’extension locorégionale,
permettrait d’éviter de 38 à 48 % de laparotomies inutiles liées à
l’irrésecabilité de la tumeur [26] .
Principes de la chirurgie curative
L’exérèse chirurgicale R0 implique la résection en bloc de la
vésicule biliaire et des tissus adjacents envahis ou susceptibles
de l’être, et la lymphadénectomie des relais ganglionnaires du
pédicule hépatique, de la région cœliaque et dans les cas sélectionnés des ganglions rétropancréatiques. La nécessité d’obtenir des
marges saines implique des exérèses qui en fonction de l’extension
locale de la tumeur pourront être extensives. L’atteinte de la voie
biliaire principale nécessite la résection de celle-ci suivie d’une
reconstruction par anastomose biliodigestive. Pour les lésions ne
dépassant pas la lamina propria de la paroi vésiculaire, c’est-àdire de stade inférieur ou égal à T1a, la cholécystectomie seule se
justifie en particulier si la tumeur siège à distance du lit vésiculaire. Si la lésion est de stade supérieur ou égal à T1b, il existe un
risque de dissémination des cellules tumorales par voie veineuse,
la veine cystique se drainant vers les segments hépatiques 4b (4
antérieur) et 5 [27] . Ce risque constitue l’argument pour effectuer
la résection de principe du parenchyme hépatique adjacent au lit
vésiculaire afin de limiter les récidives locales à ce niveau. Glenn
a proposé dès 1954 la résection atypique du parenchyme hépatique sur une épaisseur de 1 à 2 cm en regard du lit vésiculaire [6] .
Cette méthode permet de réséquer le parenchyme hépatique le
plus susceptible d’être envahi, lorsque l’envahissement n’est pas
macroscopique. Elle a été supplantée par la résection anatomique
du segment 5 et du sous-segment 4 antérieur qui est moins hémorragique. Cependant dans une étude récente, les résultats sur la
survie étaient identiques entre la résection du lit vésiculaire, la
bisegmentectomie 4 et 5, et l’hépatectomie droite pour les lésions
de stades pT2 et pT3, non métastatiques [28] .
Les différentes techniques d’exérèse indiquées iront ainsi de la
cholécystectomie seule en cas de tumeur in situ à la résection en
bloc par hépato-duodénopancréatectomie céphalique en cas de
tumeur infiltrant le duodénum ou le pancréas.
Dans tous les cas une lymphadénectomie est indiquée. En effet
dès lors que la tumeur atteint la sous-séreuse la prévalence des
métastases ganglionnaires est de 40 à 50 % [9–30] . Pour les tumeurs
de stade T2, la survie globale serait significativement meilleure
chez les patients ayant au moins un ganglion examiné que chez
ceux n’en ayant aucun [31] .
“ Point important
L’exérèse carcinologique implique la résection à la
demande, en bloc, des tissus envahis : vésicule biliaire,
parenchyme hépatique, viscères voisins, voie biliaire principale. La lymphadénectomie du pédicule hépatique doit
être, en cas d’envahissement ganglionnaire, étendue aux
ganglions périportaux rétropancréatiques.
Préparation à l’intervention
Chez les patients devant bénéficier d’une résection hépatique
étendue ou présentant un ictère par sténose de la voie biliaire, une
préparation à l’intervention est nécessaire pour limiter la mortalité postopératoire. Deux méthodes sont utilisées séparément
ou associées : le drainage biliaire et l’embolisation de la branche
portale droite.
Le drainage biliaire par voie endoscopique ou transpariétohépatique est indiqué lorsque le taux de bilirubinémie est supérieur
à 50 ␮mol/l. Son indication a été controversée, bien qu’il ait
été proposé classiquement. Une étude multicentrique récente
concernant les tumeurs de Klatskin a montré que ce drainage
en ramenant la bilirubinémie à moins de 50 ␮mol/l avait permis
de diminuer la mortalité postopératoire par défaillance hépatique après hépatectomie droite élargie [32] . Ce drainage doit
être réalisé en premier lieu si une embolisation portale est
envisagée.
L’embolisation de la branche droite de la veine porte a pour
objectif d’atrophier le foie droit et d’obtenir l’augmentation de
volume compensatrice du foie gauche. Celle-ci se produit en deux
à trois semaines. L’embolisation est indiquée lorsque l’étude de
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la volumétrie hépatique par le scanner montre que la résection
emportera 50 à 60 % du parenchyme hépatique. Cette technique
n’a pas été validée par des études randomisées, mais, dans des
séries importantes, elle a permis de ramener la mortalité postopératoire au niveau de celle des patients ayant eu une hépatectomie
moins étendue. La mortalité des hépatectomies supérieures à 50 %
pour CVB atteignait cependant 18 % [33] .
Contre-indications à l’exérèse chirurgicale
Certains patients ne relèvent pas d’une exérèse chirurgicale curative et doivent donc être traités par des méthodes
palliatives, qu’elles soient endoscopiques ou médicales. Les
contre-indications à l’exérèse sont la présence de métastases viscérales, l’extension locorégionale de la tumeur, ou l’altération
des fonctions vitales ne permettant pas de réaliser une résection
extensive.
Les métastases hépatiques, pulmonaires, ou péritonéales
contre-indiquent classiquement la résection. La présence de
métastases ganglionnaires péripancréatiques constitue aussi pour
certains une contre-indication à l’exérèse [34] , de même que
l’envahissement des ganglions para-aortiques. Cependant des
attitudes agressives incluant une duodénopancréatectomie céphalique pour lymphadénectomie rétropancréatique dans des cas
d’extension N2 ont permis à des auteurs japonais d’obtenir de
rares survies prolongées [35] .
L’extension locorégionale constitue aussi un critère de
non-résécabilité lorsque sont constatés : l’envahissement ou
l’obstruction du tronc porte près de sa bifurcation, ou
l’atrophie d’un lobe hépatique et l’envahissement de la branche
porte controlatérale, ou l’atrophie d’un lobe hépatique et
l’envahissement des voies biliaires secondaires controlatérales, ou
l’extension aux voies biliaires secondaires [36] .
Enfin la présence de comorbidités cardiaques, pulmonaires, la
dénutrition, l’âge supérieur à 75 ans ne permettent pas de réaliser
des résections hépatiques majeures, éventuellement élargies à la
voie biliaire ou aux viscères voisins.
Techniques d’exérèse à visée
curative
Cholécystectomie
Elle ne constitue pas le traitement spécifique du CVB. Elle est
le plus souvent réalisée pour lithiase vésiculaire, la découverte du
cancer jusque-là ignoré se faisant secondairement par l’examen
anatomopathologique de la pièce opératoire. En cas de suspicion
de cancer devant les aspects macroscopiques décrits ci-dessus, lors
d’une cholécystectomie banale, il est nécessaire de demander un
examen anatomopathologique extemporané de la vésicule qui
permet d’identifier les cellules cancéreuses. Cette stratégie a une
sensibilité et une spécificité respectives de 79 et 93 % [37] . Si le stade
TNM de la tumeur est inférieur ou égal à pT1a, et si la lésion siège
à distance du lit vésiculaire, l’exérèse par cholécystectomie peut
être suffisante, mais il est préférable de prélever et examiner le
ganglion cystique. Si celui-ci est envahi, il faut alors effectuer une
lymphadénectomie du pédicule hépatique.
S’il s’agit d’un stade plus avancé, la résection du parenchyme
hépatique est indiquée, selon l’une des techniques décrites infra.
Le risque de cancer implique qu’au cours de la cholécystectomie par laparotomie ou laparoscopie pour indication bénigne, il
faut de principe réséquer le ganglion cystique, et éviter d’ouvrir
la vésicule dans la cavité péritonéale. En cas de laparoscopie il
faut extraire la pièce dans un sac, et évacuer le pneumopéritoine,
trocarts en place, de manière à éviter le contact des cellules potentiellement en suspension dans le pneumopéritoine avec les zones
pariétales dépéritonisées.
Si le diagnostic de cancer n’est fait qu’en postopératoire la réintervention pour complément d’exérèse est indiquée selon une des
techniques décrites infra, dès lors que le stade est supérieur à T1a.
Si une laparoscopie avait été effectuée, il est recommandé de procéder en outre par laparotomie à l’excision des orifices de trocarts.
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4
1
Figure 3. Lymphadénectomie du pédicule hépatique (N1). Squelettisation des éléments du pédicule. 1. Voie biliaire ; 2. artère hépatique ;
3. tronc cœliaque ; 4. tronc porte.
Il en est de même si la vésicule a été ouverte au cours de la dissection. Cependant cette résection aurait pour principal intérêt
de permettre un examen histologique à la recherche de cellules
tumorales, et n’aurait pas d’influence sur la survie [38] .
“ Point important
En cas de suspicion peropératoire de cancer de la vésicule biliaire, un examen histologique extemporané doit
être réalisé. Si le diagnostic est confirmé il faut effectuer la
résection du lit vésiculaire et une lymphadénectomie pédiculaire. En cas d’abord laparoscopique, il est recommandé
de convertir en laparotomie. Au cours de toute cholécystectomie il importe d’éviter l’ouverture de la vésicule.
Lymphadénectomie du pédicule hépatique
(Fig. 3)
Elle nécessite la dissection du ligament hépatoduodénal et la
résection des tissus cellulolymphatiques entourant les vaisseaux
et canaux du pédicule hépatique. La dissection débute au niveau
du hile hépatique, de la droite vers la gauche. On identifie en
premier lieu la voie biliaire principale qui peut être fine, en suivant le canal cystique, puis l’artère hépatique propre, et enfin le
tronc porte qui est plus postérieur. Le prélèvement est poursuivi
le long de l’artère hépatique commune, jusqu’au tronc cœliaque.
Cette lymphadénectomie de type N1 est en règle suffisante si
l’examen anatomopathologique extemporané des ganglions ne
découvre pas de cellules malignes. Si des adénopathies métastatiques sont découvertes, une lymphadénectomie de type N2 qui
prélève les ganglions mésentériques supérieurs rétropancréatiques
a été proposée par les auteurs japonais [39] . L’alternative à la duodénopancréatectomie céphalique, pour réaliser ce curage est un
abord par décollement rétroduodénopancréatique.
5
40-970-A Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale
Figure 5. Contrôle du pédicule hépatique par clampage vasculaire
après ouverture du petit épiploon. Le lacs péripédiculaire est positionné
en attente. Le clampage n’est effectué qu’en cas d’hémorragie.
Figure 4. Résection hépatique atypique emportant 2 à 3 cm de parenchyme en regard du lit vésiculaire, selon Glenn.
Résection du lit vésiculaire [6]
(Fig. 4)
Il s’agit d’une résection atypique emportant le parenchyme
hépatique situé en regard du lit vésiculaire. Le canal cystique est
sectionné à sa terminaison sur le canal hépatique commun qui
doit être identifié. La capsule de Glisson est incisée au bistouri
électrique à 20 à 30 mm en dehors du lit vésiculaire. Le parenchyme hépatique est progressivement ouvert sur une épaisseur de
20 mm par kellyclasie ou en utilisant un bistouri ultrasonique. Les
vaisseaux et les canaux biliaires identifiés sont coagulés, clippés
ou ligaturés, puis sectionnés. Cette section peut être aussi réalisée en utilisant les instruments de thermofusion, avec d’autant
plus de prudence que l’on se rapproche du hile hépatique.
L’utilisation de ces techniques réduit les pertes hémorragiques,
les vaisseaux sectionnés au cours de cette hépatotomie étant de
petit calibre. L’épaisseur du parenchyme réséqué est limitée au
niveau du collet vésiculaire, ne dépassant pas 20 mm, en raison
de la proximité du pédicule glissonien droit. La résection peut
être plus étendue au niveau du fond vésiculaire. L’hémostase est
complétée par la pose d’une compresse hémostatique au niveau
de la tranche de section parenchymateuse. Un drainage non
aspiratif peut être laissé au contact de cette zone. Une lymphadénectomie pédiculaire N1 est associée de principe à cette exérèse
parenchymateuse.
Exploration intrapéritonéale
Après exploration de la cavité péritonéale à la recherche de
métastases péritonéales, biopsies et examen anatomopathologique extemporané éventuels, l’évaluation de l’envahissement
hépatique fait appel à l’échographie peropératoire. En l’absence
d’extension macroscopique vers le pédicule hépatique, le canal
cystique est disséqué, et sectionné près de son abouchement
dans le canal hépatique commun. Sa portion proximale est prélevée et examinée en extemporané afin de contrôler l’absence
d’envahissement. Une cholangiographie est réalisée de principe.
La vésicule n’est pas séparée du foie afin de réaliser une résection
en bloc.
Contrôle du pédicule hépatique (Fig. 5)
Le pédicule hépatique peut alors facilement être contrôlé. Un
lacs est placé autour du pédicule en dehors des tissus celluloadipeux l’entourant, ce qui protège les éléments vasculaires et
biliaires qu’il contient. Ce lacs est passé dans une tirette et laissé
en attente sans être serré. En cas d’hémorragie, il permettra
d’effectuer un clampage pédiculaire selon la classique manœuvre
de Pringle.
Mobilisation du foie
Elle est obtenue par la section du ligament rond, qui est ligaturé, puis du ligament falciforme au bistouri électrique jusqu’à
son insertion postérieure, et par la section du ligament triangulaire droit. Le lobe droit peut ainsi être extériorisé hors de la cavité
abdominale. Il est maintenu ainsi exposé par des champs placés
dans l’hypochondre droit. Il faut lors de cette manœuvre éviter
de tracter ou comprimer la veine cave rétrohépatique.
Résections hépatiques réglées
Temps communs
Voie d’abord
L’abord du foie est au mieux effectué par une incision
sous-costale droite plus ou moins étendue vers la gauche
en fonction des segments à réséquer et de la morphologie
thoraco-abdominale. Chez les sujets longilignes, à angle xyphoïdien fermé une laparotomie médiane peut être préférable.
L’opérateur se place à droite du patient, la portion de foie à
réséquer se situant au niveau du lobe droit. L’abord laparoscopique dont la faisabilité est démontrée est réservé aux équipes
spécialisées [40] .
Bisegmentectomie 4b–5
C’est la résection hépatique type de l’exérèse du CVB, car elle
emporte le parenchyme hépatique adjacent à celle-ci. Il s’agit de
l’exérèse du segment 4 antérieur (4b) et du segment 5.
Les segments 4b et 5 sont délimités en dedans par la scissure
ombilicale, en dehors par la scissure latérale droite contenant
la veine hépatique droite identifiable par échographie, à la face
supérieure du foie par la ligne horizontale située à mi-distance
du feuillet antérosupérieur du ligament coronaire droit et du
bord antérieur du foie, et à la face inférieure par le hile hépatique et la ligne virtuelle le prolongeant jusqu’au bord latéral
droit (Fig. 6).
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Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale 40-970-A
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Figure 6. Bisegmentectomie 4 antérieur-5.
A. Tracé de l’incision de la capsule de Glisson à la
face supérieure du foie.
B. Tracé de l’incision à la face inférieure.
4b
4b
5
A
B
3
4b
1
4
5
2
5
Figure 7. Bisegmentectomie 4 antérieur-5 : pédicules vasculaires et
biliaires devant être sectionnés. 1. Branches droites du récessus de
Rex ; 2. pédicule artériel du 4 antérieur ; 3. veine hépatique médiane ;
4. pédicule portal du 5 ; 5. branche d’origine de la veine hépatique droite.
Les pédicules glissoniens devant être sectionnés sont : à gauche
les branches antérieures du pédicule du 4 nées du récessus de
Rex, dans la scissure ombilicale, au nombre de deux à trois,
à droite le pédicule du 5 qui est vertical et long de 1 cm. La
veine hépatique médiale doit être sectionnée dans sa portion
initiale. Le ligament rond et le ligament falciforme ont été
sectionnés (Fig. 7).
L’incision de la capsule de Glisson est effectuée au bistouri
électrique. À la face supérieure du foie, elle débute au bord antérieur, à 1 cm à droite du ligament suspenseur jusqu’à mi-distance
de son triangle d’insertion postérieure, puis s’oriente transversalement vers la droite, jusqu’à 1 à 2 cm à gauche de la scissure
latérale droite, soit 4 à 5 cm à gauche du bord latéral du foie.
Elle se dirige ensuite vers le bas jusqu’au bord inférieur du foie,
3 à 4 cm à droite de la vésicule biliaire. À la face inférieure du
foie, elle se prolonge jusqu’à la hauteur de la ligne horizontale prolongeant le hile hépatique vers la droite, et suit cette
ligne en avant de la lèvre antérieure du hile jusqu’à la scissure
ombilicale (Fig. 7).
La section du parenchyme et des pédicules vasculaires est effectuée en utilisant un bistouri ultrasonique. Si celui-ci n’est pas
disponible, les pédicules intraparenchymateux peuvent être individualisés en écrasant le parenchyme entre les doigts (digitoclasie)
ou à l’aide d’une pince de Kelly (kellyclasie). Les pédicules sont
ainsi progressivement isolés et peuvent être contrôlés par des
ligatures ou des clips en fonction de leur diamètre, puis sectionnés. Le foie est ouvert d’avant en arrière en le tractant par
le ligament rond, ce qui permet de découvrir les pédicules provenant du récessus de Rex. Ils sont sectionnés après hémostase
(Fig. 8). L’identification du sous-segment 4b peut être facilitée par
l’injection de carmin d’indigo dans les branches antérieures émanant du récessus de Rex (Fig. 9). Cette manœuvre colorant le 4b
permet de déterminer la ligne de section à la face supérieure du
foie. Puis le foie est ouvert à sa face inférieure en se dirigeant
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Figure 8. Bisegmentectomie 4 antérieur-5. Section des veines antérieures naissant du récessus de Rex, après hépatotomie 1 cm à droite du
ligament rond, et de la scissure ombilicale.
horizontalement vers la droite, au-dessus du pédicule hépatique
(Fig. 10). Il est nécessaire de décoller la plaque hilaire, ce qui
permet d’isoler et de sectionner les vaisseaux et canaux biliaires
pénétrant dans le lobe carré. Le bord postérieur du segment 4 est
ainsi progressivement mobilisé. La section est prolongée vers la
scissure latérale droite qu’elle suit d’avant en arrière (Fig. 11). En
soulevant vers le haut les segments mobilisés, on découvre le pédicule du 5 qui est vertical. Il est clampé et sectionné. L’ouverture
du parenchyme le long de l’incision supérieure permet d’aborder
la veine hépatique médiane qui est sectionnée à distance de sa
terminaison. L’hémostase est réalisée par des points appuyés de
fil non résorbable 4/0.
L’hémostase et la biliostase sont vérifiées. Les fuites biliaires
peuvent être identifiées par injection de bleu de méthylène à travers un drain cystique. Une colle biologique peut
être appliquée sur la tranche de section parenchymateuse,
et un drainage non aspiratif laissé au contact de la section
parenchymateuse.
Bisegmentectomie 4b–5 et résection de la voie
biliaire [40]
En cas d’extension tumorale à la voie biliaire principale par une
tumeur siégeant au niveau du collet vésiculaire, sans atteinte de la
convergence et des vaisseaux, l’exérèse R0 en implique la résection
7
40-970-A Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale
Figure 9. Bisegmentectomie 4 antérieur-5. Injection de carmin d’indigo
dans une branche portale antérieure pour délimiter le segment 4 antérieur
qui a été dévascularisé.
Figure 11. Bisegmentectomie 4 antérieur-5. Hépatotomie latérale
droite, à gauche de la veine hépatique droite, repérée par échographie.
5
4b
6
A
5
4b
6
B
Figure 12. Bisegmentectomie 4 antérieur-5, étendue au 6.
A. Incision à la face supérieure du foie.
B. Incision à la face inférieure.
Figure 10. Bisegmentectomie 4 antérieur-5. Hépatotomie horizontale
au-dessus du sillon hilaire, prolongée vers la droite.
associée à celle du parenchyme hépatique. Après mobilisation du
foie, le pédicule hépatique est squelettisé, et la voie biliaire principale est identifiée et mise sur lacs. Elle est sectionnée et suturée
le plus bas possible dans le pancréas. Un examen histologique
extemporané est réalisé sur la section distale. Un envahissement
doit faire envisager une duodénopancréatectomie céphalique. En
l’absence d’infiltration, la dissection du pédicule hépatique est
poursuivie vers le foie. L’artère hépatique propre et le tronc porte
sont identifiés et mis sur lacs. L’artère gastrique droite qui naît
de l’hépatique propre est ligaturée et sectionnée. La dissection
du hile isole les divisions artérielles et portales de second ordre.
Les vaisseaux à destination du lobe caudé qui ne sera pas réséqué doivent être respectés. Cette dissection permet de réaliser
une lymphadénectomie qui est étendue vers la gauche jusqu’à
la région cœliaque en suivant l’artère hépatique commune. La
résection hépatique est effectuée selon la technique décrite précédemment. Lorsqu’elle est complète, la voie biliaire est sectionnée
en amont de la convergence, permettant l’exérèse de la pièce.
Les canaux biliaires droit et gauche peuvent être adossés afin
de faciliter l’anastomose biliodigestive terminolatérale (Fig. 12).
Celle-ci est réalisée sur une anse en Y de 70 cm, par des points
séparés de fil à résorption lente 5/0. Après contrôle de l’étanchéité
de l’anastomose et lavage péritonéal, deux drains sont laissés en
place, un en arrière de l’anastomose, l’autre sous-hépatique.
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Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale 40-970-A
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5
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4b
6
A
5
5
4
6
Figure 13. Bisegmentectomie 4 antérieur-5, étendue au 6 : sections
vasculaires et biliaires. 1. Veine hépatique médiale ; 2. branche porte
antérieure du segment 8 ; 3. branche porte antérieure du segment 5 ;
4. branche porte postérieure du segment 6 ; 5. tronc porte ; 6. récessus
de Rex.
7
B
Figure 15. Hépatectomie droite élargie au 4.
A. Tracé de l’incision de la capsule de Glisson à la face supérieure du foie.
B. Tracé de l’incision de la capsule de Glisson à la face inférieure du foie.
terminée par la section de l’origine de la veine hépatique droite,
et le complément de section parenchymateuse en avant du plan
hilaire.
Hépatectomie droite élargie au 4
Figure 14. Bisegmentectomie 4 antérieur-5, étendue au 6. Dissection
et section du pédicule du 6 à direction postérieure.
Segmentectomie 4b–5, 6
Elle consiste à faire l’exérèse de la portion du lobe droit qui se
trouve en avant du plan transversal hilaire, incluant la pointe du
foie droit, et le segment 4 antérieur. Elle nécessite outre la dissection décrite pour la bisegmentectomie médiane, les sections du
pédicule glissonien du 6 qui naît du pédicule postérieur droit, et
de la veine hépatique droite à son origine (Fig. 13).
Il est nécessaire de mobiliser le lobe hépatique droit par section du ligament triangulaire droit jusqu’au bord droit de la veine
cave rétrohépatique. Des champs placés en arrière du lobe droit
permettent d’extérioriser la pointe du foie. L’incision de la capsule de Glisson à la face supérieure du foie prolonge vers la
droite l’incision décrite pour la bisegmentectomie 4–5 jusqu’au
bord latéral droit du foie. À la face inférieure, l’incision horizontale en avant du plan hilaire est prolongée vers la droite,
et rejoint par un trajet d’arrière en avant l’incision antérieure.
Le plan séparant les segments 6 et 7 est situé à mi-distance
du bord droit de la veine cave et du bord inférieur du foie
(Fig. 14). L’hépatotomie débutée pour la segmentectomie 4–5 permet d’aborder le pédicule du 6 qui a un trajet récurrent. Le
pédicule du 7 à direction antérieure doit être respecté. L’exérèse est
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Elle est indiquée en cas d’envahissement du hile hépatique, de
la convergence biliaire, de la branche porte et de l’artère hépatique
droites. L’extension au foie gauche est imposée par la nécessité de
réséquer le segment 4 en rapport étroit avec la vésicule biliaire.
Cette résection n’est réalisable que si le parenchyme est sain et si
le lobe gauche a un volume suffisant. Un volume insuffisant peut
faire envisager une embolisation portale droite. Il est donc nécessaire d’effectuer une volumétrie hépatique préopératoire. D’autre
part si le patient a été précédemment gastrectomisé, il faudra
s’assurer que l’artère hépatique gauche n’a pas été liée lors de la
ligature de l’artère gastrique gauche dont elle naît fréquemment.
L’hépatectomie droite emportant les segments 5, 6, 7, 8 est étendue au segment 4, avec conservation du lobe caudé (Fig. 15).
Sa réalisation implique le respect absolu du pédicule glissonien
des segments 2 et 3 et de la veine hépatique gauche. Le premier
temps est l’abord du pédicule hépatique et l’identification de la
voie biliaire principale, qui est mise sur lacs. Une cholangiographie peut être nécessaire pour évaluer l’extension de l’infiltration
biliaire. Si la voie biliaire principale est envahie, elle est sectionnée à sa portion distale en zone saine. Si l’envahissement siège au
niveau du canal hépatique droit, le canal et l’artère cystiques sont
liés et sectionnés. La voie biliaire principale est conservée.
Le foie est mobilisé par section du ligament rond, du ligament
suspenseur, et du ligament triangulaire droit. Le bord droit de la
veine cave rétrohépatique est identifié (Fig. 16). La mise en place
de champs dans l’hypochondre droit en arrière du lobe hépatique
permet de l’extérioriser. Le parenchyme entre le segment 4 et le
lobe gauche est sectionné. L’incision de la capsule de Glisson au
niveau de la face supérieure du foie débute au bord inférieur du
foie et longe le ligament suspenseur jusqu’à son triangle postérieur et se recourbe ensuite à droite le long de la ligne d’insertion
du ligament coronaire droit, jusqu’au bord droit de la veine cave
inférieure. À la face inférieure du foie l’incision suit le flanc droit
de la scissure ombilicale, d’avant en arrière vers le hile, puis se
dirige vers la droite en avant du hile jusqu’à l’extrémité droite du
sillon hilaire. À ce niveau, l’incision se dirige vers l’arrière pour
rejoindre le bord droit de la veine cave inférieure (Fig. 16). Le
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40-970-A Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale
Figure 17. Hépatectomie droite élargie au 4 : section de la veine hépatique médiane par abord transparenchymateux.
“ Point important
Figure 16. Hépatectomie droite élargie au 4 : mobilisation du lobe
hépatique droit permettant la libération du bord droit de la veine cave
inférieure.
clampage pédiculaire peut alors être réalisé. Il n’est pas systématique. La section parenchymateuse est débutée à 1 cm à droite de
la scissure ombilicale, en utilisant un dissecteur ultrasonique, ou
s’il n’est pas disponible par digitoclasie, ou kellyclasie. Les pédicules issus de la corne droite du récessus de Rex sont ligaturés
au fil non résorbable 5/0 et sectionnés. Au bord droit du sillon
transverse, à la partie postérieure du lobe carré le pédicule droit
est identifié, après décollement de la plaque hilaire. Il est isolé
sur toute sa circonférence. Les vaisseaux et le canal biliaire sectionnés en intraparenchymateux sont suturés par des surjets de
fil non résorbable 5/0. La section parenchymateuse est poursuivie
d’avant en arrière, pour aborder la veine hépatique médiane qui
est sectionnée après clampage et surjet d’hémostase sur la tranche
de section. Cette section doit se faire en amont du tronc commun
de manière à respecter la veine hépatique gauche (Fig. 17). Cette
section peut utiliser une agrafeuse linéaire, chargeur vasculaire.
Plus en arrière la veine hépatique droite est aussi sectionnée. De
haut en bas le foie est séparé de la veine cave inférieure après
hémostase des veines hépatiques accessoires. Si la voie biliaire
principale a été réséquée une anastomose biliodigestive sur anse
en Y est réalisée. L’hémostase et la biliostase de la tranche de section sont complétées par des points de fil non résorbable 5/0. Elles
peuvent être renforcées par l’application d’une colle biologique ou
de compresses hémostatiques. Deux drains tubulaires sont laissés
au niveau de l’hypochondre droit.
Hépato-duodénopancréatectomie
La duodénopancréatectomie céphalique associée à la résection
du parenchyme hépatique étendue à la demande a pour objectif de
réséquer l’infiltration du duodénum ou du pancréas et d’effectuer
l’exérèse des adénopathies rétropancréatiques situées au niveau
des chaînes mésentérique supérieure et pancréaticoduodénale
postérieure. Elle n’est indiquée que si la résection hépatique
est R0, si le curage N1 révèle que des ganglions sont envahis, si le cholédoque rétropancréatique est envahi sur l’examen
anatomopathologique extemporané de la voie biliaire distale,
et si le patient est apte à supporter cette exérèse [9] . L’exérèse
débute par la résection hépatique nécessaire pour obtenir des
marges parenchymateuses saines. Il paraît préférable de limiter
l’étendue de la résection parenchymateuse de manière à préve-
En cas d’envahissement du hile hépatique, l’hépatectomie
droite élargie doit être réservée aux patients sans comorbidité. Elle doit être préparée par drainage biliaire en cas
d’ictère et, si besoin, embolisation portale droite.
nir les défaillances hépatiques postopératoires. La résection des
segments 4b et 5 paraît être préférable à une hépatectomie élargie lorsqu’elle permet l’exérèse du parenchyme infiltré [41] . Cette
exérèse est complétée par la lymphadénectomie du pédicule hépatique et l’examen extemporané des ganglions. En l’absence de
ganglions métastatiques la résection pancréatique n’est pas nécessaire. Elle est réalisée avec ou sans conservation pylorique selon
la technique décrite [42] .
Résections hépatiques par laparoscopie
En dehors des exérèses fortuites de cancers lors de cholécystectomies, des résections hépatiques ont été réalisées par laparoscopie.
Si cette technique demeure l’apanage des centres experts à la fois
en chirurgie hépatique et en chirurgie laparoscopique sa faisabilité
a été montrée, en particulier pour les bisegmentectomies 4b–5 [40] .
Ces segments font en effet partie des segments antérieurs dits
« cœlioscopiques ».
Le patient est installé en décubitus dorsal. Le chirurgien se place
entre ses jambes, selon la position dite « à la française ». Le pneumopéritoine est créé par ponction péritonéale, et maintenu à une
pression de 12 à 15 mmHg. Un premier trocart de 10 mm est
placé en sus-ombilical sur la ligne médiane. Il reçoit l’optique.
Deux trocarts de 12 mm sont placés à droite et à gauche de ce
trocart. Ils recevront l’échographe, et les instruments de dissection et de coagulation. Ces trois trocarts peuvent suffire pour les
résections limitées. Sinon un autre trocart de 5 mm est placé dans
l’hypochondre droit sur la ligne axillaire antérieure droite, et un
autre dans l’hypochondre gauche pour l’écarteur et l’aspirateur
(Fig. 18). La table d’opération est inclinée en proclive de 20◦ . Les
anses intestinales glissent ainsi par gravité vers le pelvis.
Le premier temps consiste à explorer la cavité péritonéale à la
recherche de localisations secondaires et à effectuer une échographie peropératoire évaluant l’extension hépatique de la tumeur.
Puis, si la résection est décidée, l’artère hépatique propre et le tronc
porte sont mis sur lacs en vue d’une éventuelle manœuvre de
Pringle.
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EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale 40-970-A
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Figure 18. Emplacements des trocarts pour une résection 4b–5 laparoscopique. 1. Trocart de 10 mm pour l’optique ; 2. trocart
de 12 mm sur la ligne médioclaviculaire droite pour l’échographe ;
3. trocart de 12 mm droit sur la ligne médioclaviculaire gauche pour les
instruments de dissection ; 4. trocart de 5 mm sur la ligne axillaire droite
pour écarteur ou aspirateur ; 5. trocart de 5 mm sur la ligne axillaire
gauche pour écarteur ou aspirateur.
Les ganglions du pédicule hépatique sont prélevés. Le canal cystique est disséqué et sectionné près de sa terminaison ainsi que
l’artère cystique. L’incision de la capsule de Glisson est effectuée de
la même manière que par laparotomie. Le parenchyme hépatique
est ouvert le long et à droite de l’insertion du ligament suspenseur,
ce qui permet d’identifier, de clipper et de sectionner les pédicules
venant du récessus de Rex. Puis le foie est ouvert à sa face inférieure
en allant horizontalement vers la droite, puis le long de l’incision
longeant la scissure latérale droite pour rejoindre l’incision supérieure. L’ouverture se fait d’avant en arrière. Le parenchyme est
ouvert le long et à droite de la scissure latérale. La veine hépatique
droite a été repérée par échographie peropératoire. Le pédicule
du 5 qui est vertical est découvert en sectionnant le parenchyme
hépatique au dissecteur ultrasonique de bas en haut en avant
du plan du hile. Il est clampé et sectionné. Le pédicule du 8 à
direction antérieure est respecté. L’ouverture du parenchyme le
long de l’incision supérieure permet d’aborder la veine hépatique
médiane qui est clampée et sectionnée. Sa ligature est réalisée par
des points appuyés de fil non résorbable 4/0, ou par application
d’une agrafeuse linéaire (Endo GIATM 30 mm, cartouche vasculaire). Les segments 4 et 5 sont entièrement mobilisés. L’hémostase
et la biliostase sont contrôlées. Une compresse hémostatique est
placée sur la tranche de section parenchymateuse. La pièce est
extraite dans un sac à travers une incision sus-pubienne ou de la
fosse iliaque droite s’il existait une cicatrice d’appendicectomie.
Le drainage n’est pas systématique.
Figure 19. Lymphadénectomie portale. Prélèvement des ganglions
rétropancréatiques après décollement rétroduodénopancréatique.
1. Artère hépatique ; 2. tronc porte ; 3. tête du pancréas ; 4. veine cave
inférieure ; 5. estomac ; 6. duodénum.
Kocher. Elle permet d’évaluer l’aspect des ganglions rétropancréatiques. En l’absence de ganglions macroscopiquement envahis,
la lymphadénectomie débute par la dissection des ganglions
pancréaticoduodénaux postérieurs et supérieurs. Le tissu celluloadipeux est prudemment séparé de la face postérieure de la tête
du pancréas. Quelques vaisseaux duodénaux supérieurs sont sectionnés pour exposer la partie supérieure de la tête du pancréas.
Le petit épiploon est ouvert, et l’artère hépatique commune est
repérée sur un lacs et squelettisée. Les ganglions cœliaques droits
sont séparés de la partie droite du tronc cœliaque. La naissance
de l’artère gastroduodénale est aussi exposée. L’artère pancréaticoduodénale supérieure qui est la première collatérale de la
gastroduodénale est identifiée ce qui confirme que la dissection des ganglions pancréaticoduodénaux postérosupérieurs est
complète. L’arcade pancréaticoduodénale supérieure peut être sectionnée, ce qui évite sa blessure au cours de la dissection des
ganglions. Le péritoine du pédicule hépatique est incisé le long
de l’artère hépatique propre, qui est aussi squelettisée, de même
que l’artère hépatique droite et la veine porte. Les ganglions rétroportaux sont réséqués à partir du bord supérieur du processus
uncinatus. Les tissus lymphatiques disséqués en bloc sont ainsi
séparés des vaisseaux hépatiques et de la tête du pancréas. La résection hépatique est ensuite réalisée, si possible par une résection
limitée au lit vésiculaire. Le tissu adipeux du triangle de Calot
contenant le ganglion cystique est disséqué, et l’artère cystique
sectionnée à son origine.
Si des ganglions sont adhérents, ou si le parenchyme pancréatique est envahi, une duodénopancréatectomie est alors
nécessaire [9] . Elle sera effectuée selon la technique précédemment
décrite (cf. supra).
Lymphadénectomie portale (Fig. 19)
Cette lymphadénectomie régionale est indiquée pour les cancers de stade supérieur à T1a [43] . Elle comporte en plus de la
résection des ganglions du pédicule hépatique, celle des ganglions
rétropancréatiques. La lymphadénectomie des ganglions situés
au-delà de cette zone est discutée et constitue pour certains auteurs
une contre-indication à la résection hépatique.
En l’absence d’envahissement de la voie biliaire principale, le premier temps de la lymphadénectomie portale est le
décollement rétroduodénopancréatique selon la manœuvre de
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Chirurgie palliative
En dehors des interventions à visée curative qui ne permettent
pas une résection R0, des interventions de drainage biliaire ont
été décrites chez les patients ictériques présentant une contreindication à l’exérèse. Ces interventions sont cependant devenues
exceptionnelles en raison du développement des techniques
de mise en place de prothèses transtumorales par voie endoscopique ou transpariétohépatique. Les drainages chirurgicaux
11
40-970-A Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale
ne sont indiqués qu’en cas d’impossibilité ou d’échec de ces
techniques. Le drainage par anastomose biliojéjunale peut porter sur les voies biliaires gauches ou sur le canal biliaire du
segment 5. L’échographie peropératoire permet d’identifier les
canaux biliaires à dériver.
CVB diagnostiqué
Cancer précoce T1, T2
Cancer évolué T3, T4
Cholécystectomie élargie
Localisation de la tumeur
Drainage du canal hépatique gauche
Il est indiqué si les canaux hépatiques droit et gauche communiquent de manière à assurer un drainage de la totalité du
foie.
Le pont parenchymateux entre les segments 3 et 4 est sectionné,
facilitant l’abord du hile hépatique. Le canal hépatique est identifié par abaissement de la plaque hilaire.
Il est incisé longitudinalement, et l’anastomose biliojéjunale est
effectuée sur une anse en Y par des points séparés de fil à résorption
lente 5/0.
Drainage du canal biliaire du segment 3
Il est indiqué lorsque le canal hépatique n’est pas utilisable en
raison de l’envahissement du hile. Une hépatotomie est effectuée
au bord antérieur du segment 3. La branche portale est visualisée
en premier lieu. Elle est isolée, liée et sectionnée. Le canal hépatique du segment 3 est situé au-dessus et en arrière de la veine.
Il est incisé longitudinalement et une anastomose est réalisée sur
une anse en Y.
Fundus et corps
Collet, cystique
Envahissement
hépatique
Envahissement
du hile
Cholécystectomie +
résection hépatique
4b-5
Hépatectomie
droite
Résection
voie biliaire
Figure 20. Arbre décisionnel. Technique chirurgicale devant un cancer
de la vésicule biliaire (CVB) diagnostiqué en préopératoire.
Drainage du canal biliaire du segment 5
L’échographie peropératoire permet de repérer les canaux dilatés, et de guider l’hépatotomie. Celle-ci est effectuée au bistouri
ultrasonique. Le canal est disséqué sur 2 à 3 cm de manière à effectuer l’anastomose sur une anse en Y. Cette anastomose peut être
associée à une dérivation gauche.
Indications
(Fig. 20)
L’objectif de l’exérèse chirurgicale est une résection R0 ne
laissant pas de cellules tumorales, au niveau des viscères ou
des ganglions. L’envahissement de contiguïté locorégional, duodénum, côlon, foie, n’est pas une contre-indication absolue
à une chirurgie d’exérèse, mais la morbidité (48–54 %) et la
mortalité (15–18 %) de ces résections élargies, sont élevées [11] .
L’indication opératoire et le choix de la technique de résection
sont corrélés à l’extension tumorale locorégionale et aux circonstances du diagnostic. Les recommandations émises pour la
prise en charge des CVB différencient les CVB occultes et les
CVB évolués [5, 44, 45] .
Indications en fonction du stade histologique
Elles sont définies par la classification TNM de la lésion. Celleci n’est disponible qu’après l’exérèse et l’examen histologique de
la pièce opératoire, mais peut être suspectée en préopératoire.
Les lésions occultes correspondent aux stades limités Tis à T2.
Les lésions macroscopiques sont évaluées par l’imagerie. Kondo
a décrit six types de mode et de degré d’extension du cancer qui
peuvent être définis en préopératoire, et ainsi prévoir l’étendue de
l’exérèse à réaliser [46] (Fig. 21).
Les CVB Tis et T1a (type 6 de Kondo) limités à la muqueuse
sans franchissement de la lamina propria relèvent de la cholécystectomie simple. En effet il n’a jamais été retrouvé dans
des séries autopsiques d’envahissement lymphatique ou veineux,
d’infiltration nerveuse ou des organes adjacents [19] . Cependant
l’ouverture accidentelle de la vésicule biliaire aggrave le pronostic en provoquant la dissémination des cellules tumorales et en
transformant ainsi le stade initial en T3. Lorsque le diagnostic de
cancer est évoqué en peropératoire, il convient alors d’effectuer
un lavage de la région sous-hépatique et, en cas de laparoscopie, l’excision des orifices de trocarts associée à la fermeture du
péritoine. Lorsque le diagnostic n’est établi qu’en postopératoire,
l’opportunité de ces compléments se pose. Il n’y a pas dans la
littérature d’éléments de décision.
Les CVB de stades T1b, dépassant la lamina propria mais pas
la muscularis mucosae s’accompagnent de métastases ganglionnaires dans 4 à 20 % des cas, d’infiltration veineuse dans 20 %, et
d’envahissement hépatique dans 13 % [47, 48] . La cholécystectomie
simple ne constitue pas le traitement optimal. Elle est grevée d’un
taux de récidive supérieur à 50 % [49] . L’exérèse doit donc être étendue au parenchyme hépatique par une résection du lit vésiculaire
ou une bisegmentectomie 4b–5, associée à une lymphadénectomie du pédicule hépatique [50, 51] .
Les CVB de stades T2 s’accompagnent de métastases ganglionnaires dans 20 à 60 % des cas (type 4 de Kondo). Celles-ci
siègent habituellement au niveau du pédicule hépatique. L’exérèse
curative implique la résection du parenchyme hépatique par
bisegmentectomie 4b–5 ou résection du lit vésiculaire et une lymphadénectomie portale N1.
Les CVB de stades T3 et T4 atteignant ou franchissant la séreuse,
sont considérés comme avancés. La réalisation d’une résection R0
implique la résection du parenchyme hépatique qui peut être
envahi par contiguïté ou présenter des nodules de perméation,
une lymphadénectomie et la résection en bloc des viscères envahis.
La résection hépatique est fonction de la localisation tumorale.
Elle doit permettre d’obtenir une marge saine de 20 mm. Pour
les tumeurs siégeant au niveau du corps de la vésicule (type 1 de
Kondo), une résection des segments 4b et 5 est indiquée. Si la
tumeur siège au niveau du collet vésiculaire, le canal hépatique
droit n’est distant que de 2 mm, et le hile hépatique peut être
envahi. Dans ce cas la lobectomie droite est indiquée. Dans tous
les cas une lymphadénectomie doit être associée.
L’envahissement ganglionnaire est le principal facteur prédictif
de survie. La lymphadénectomie intéresse le pédicule hépatique,
et doit être poursuivie le long de l’artère hépatique jusqu’au tronc
cœliaque. La lymphadénectomie portale des ganglions rétropancréatiques est indiquée en cas d’envahissement des ganglions du
pédicule. Si elle nécessite une duodénopancréatectomie céphalique, elle n’est réalisable que dans des cas sélectionnés. La
lymphadénectomie des ganglions para-aortiques n’est pas recommandée, car l’envahissement de ces ganglions, équivalent à un
stade M+, est un facteur de très mauvais pronostic, et leur exérèse nécessiterait une chirurgie extensive. L’envahissement biliaire
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Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale 40-970-A
Type 1
Type 4
Type 2
Type 2
Type 5
Type 6
biliaire [52] .
1. Type 1 : au parenchyme hépatique périvésiculaire (stades T3, T4). 2. type 2 : au hile hépaFigure 21. Extension des cancers de la vésicule
tique (stade T4). 3. type 3 : au parenchyme hépatique et au hile (stade T4) ; 4. type 4 : cancer localisé avec adénopathies pédiculaires et rétropancréatiques
(stades T1b, T2, N2) ; 5. type 5 : cancer du collet ou canal cystique étendu à la voie biliaire principale (stade T4) ; 6. type 6 : cancer localisé (stades T1a, N0).
par extension tumorale au ligament hépatoduodénal peut être
macroscopique ou microscopique. La résection de la voie biliaire
n’est pas indiquée de principe. Elle ne doit être réalisée qu’en cas
d’envahissement macroscopique ou microscopique à l’examen
anatomopathologique extemporané, ou si elle est nécessaire pour
effectuer une lymphadénectomie complète du pédicule hépatique, ou si une résection pancréatique ou une lobectomie droite
sont indiquées [45] . En cas d’ictère par sténose, seuls 5 % des
patients peuvent avoir une résection R0, et la résection biliaire ne
permet pas de survies prolongées sans récidive.
L’infiltration de la voie biliaire principale par une tumeur du
collet (type 5 de Kondo) nécessite une résection de celle-ci associée
à une lymphadénectomie portale et la résection parenchymateuse
périvésiculaire.
En cas d’envahissement de la veine porte ou de sa bifurcation
(types 2 et 3 de Kondo), une résection segmentaire ou marginale
avec reconstruction est indiquée. Ces résections sont sélectives
en fonction de l’envahissement. L’envahissement du pédicule
droit implique une hépatectomie droite étendue au segment 4.
L’atteinte de l’artère hépatique gauche ou de l’artère hépatique
propre est une contre-indication à l’exérèse.
Lorsqu’une hépatectomie droite élargie est envisagée, le drainage biliaire préopératoire est indiqué afin de diminuer le risque
de défaillance hépatique postopératoire. La valeur seuil de bilirubinémie à atteindre est inférieure à 50 ␮mol/l. De même
l’embolisation de la branche droite de la veine porte est indiquée
si le volume mesuré du foie conservé est inférieur à 30 %.
L’infiltration duodénale ou pancréatique implique une hépatoduodénopancréatectomie céphalique en cas d’envahissement
massif duodénal ou pancréatique. Cette intervention est aussi
indiquée pour réaliser la lymphadénectomie rétropancréatique. Si
l’infiltration duodénale est localisée, une exérèse marginale latérale peut être réalisée.
L’infiltration de l’angle colique droit, de l’estomac, de
l’épiploon impliquent des résections en bloc associant à la
résection hépatique une colectomie, une gastrectomie ou une
omentectomie. Le pronostic de ces envahissements est meilleur
que celui de l’envahissement du pédicule hépatique.
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Indications en cas de diagnostic
postopératoire du cancer sur une pièce
de cholécystectomie (Fig. 22)
Le diagnostic de cancer par l’examen anatomopathologique
postopératoire d’une vésicule retirée pour lithiase, a une prévalence évaluée entre 0,3 et 1,5 % [52–54] . Les tumeurs découvertes et
non vues en peropératoire sont en règle de petite taille, et de stade
inférieur ou égal à T2.
Si le stade tumoral est inférieur ou égal à T1a, avec ganglion
cystique indemne, la cholécystectomie est en règle suffisante
si la vésicule n’a pas été ouverte en peropératoire. En effet
l’envahissement ganglionnaire nul dans de nombreuses séries
reste exceptionnel et a été évalué au maximum à 1,8 % [48] .
Pour les stades T1b et T2, le risque de récidive précoce et de
dissémination métastatique a été évalué à 10 à 29 %, et leur
délai moyen de survenue de six mois [55, 56] . La prévalence de
l’envahissement ganglionnaire était évaluée à 9,3 % pour les T1b
et à 100 % pour les T2, et s’associait dans plus de la moitié des
cas à une infiltration veineuse, nerveuse ou hépatique [19, 48] . Il
n’existe aucune recommandation sur le bilan avant réintervention. Le scanner injecté reste l’examen de référence. Le TEP-FDG a
une sensibilité et une précision de 69 et 64 % pour diagnostiquer
les lésions résiduelles avant réintervention [57] . La connaissance
du geste initial et de l’analyse histologique guident la réintervention. Celle-ci permet de réaliser la résection du lit vésiculaire et
une lymphadénectomie emportant les relais pédiculaires, périportaux jusqu’aux relais cœliaques [50, 51] . En cas de laparoscopie
initiale, elle permet aussi de réséquer les orifices de trocarts [55] .
La réintervention curative permet pour les T2, d’améliorer la survie globale sans récidive (survie globale à cinq ans 55 % après
re-résection versus 35 %) [58, 59] . La réintervention doit être le plus
précoce possible, les patients réopérés dans un délai moyen
de deux semaines ayant une meilleure survie que ceux opérés
tardivement [60] .
Pour les stades T3 et T4, ignorés lors de la cholécystectomie,
ou traités de manière insuffisante, la réintervention a pour but
13
40-970-A Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale
Figure 22. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant un cancer
de la vésicule biliaire (CVB) découvert fortuitement en post- ou en
peropératoire.
CVB découvert fortuitement
Classification histologique
T1a
T1b, T2
T3, T4
Cholécystectomie seule
Réintervention
Résection étendue
Évaluation des
ganglions
Cholécystectomie
étendue
N1/N2 négatifs
N1/N2 positifs
Simple
cholécystectomie
Cholécystectomie
élargie
d’effectuer une résection R0 à la demande associée à une lymphadénectomie portale, lorsque l’imagerie n’a pas révélé d’extension
ne permettant pas une telle exérèse.
“ Point important
• L’exérèse est la seule méthode thérapeutique permettant des survies prolongées. Elle doit être R0.
• L’extension tumorale au foie et aux ganglions est précoce.
• Le parenchyme hépatique périvésiculaire doit être réséqué dès lors que le stade tumoral est supérieur à T1a. La
lymphadénectomise de principe du pédicule hépatique est
indiquée.
• En cas d’exérèse initiale incomplète, la réintervention de
complément permet d’améliorer le pronostic.
• En cas de suspicion de cancer la voie laparoscopisque
n’est pas recommandée.
Place de la laparoscopie
Si un cancer est suspecté en préopératoire, la cholécystectomie laparoscopique n’est pas recommandée [36] . Les arguments à
l’encontre de cette voie d’abord sont le risque de perforation vésiculaire, favorisant la dissémination des cellules cancéreuses et le
risque de récidive sur les orifices de trocarts. La perforation vésiculaire survient dans 20 à 25 % des cas lors de la dissection, et les
patients chez qui elle s’est produite ont un plus mauvais pronostic
que les autres, avec un taux de récidive de 27 % versus 14 % [15, 61] .
Les récidives sur les orifices de trocarts apparaissent deux fois plus
fréquentes que celles sur les incisions de laparotomie, 11 à 15 %
versus 4 à 6,5 % [55, 56] . Sont incriminés dans ce fait le pneumopéritoine et son effet spray, le dioxyde de carbone, la mobilisation de la
vésicule. Le diagnostic préopératoire d’un petit cancer est difficile,
de même que son degré de pénétration dans la paroi vésiculaire.
Les polypes ayant un diamètre de plus de 15 mm et les épaississements localisés de la paroi vésiculaire situés en regard du lit
vésiculaire sont suspects.
Cependant dans le cadre du bilan préopératoire d’un CVB avéré,
la cœlioscopie peut constituer le premier temps opératoire pour
éliminer une carcinose péritonéale qui contre-indiquerait tout
geste à visée curative.
Chirurgie prophylactique
La cholécystectomie de principe est indiquée en cas de découverte d’un polype de diamètre supérieur à 1 cm. En effet le risque
de dégénérescence est présent dans ce cas, et les polypes de plus
de 15 mm sont a priori malins [62] . De même en cas de vésicule porcelaine, en particulier si les lésions sont focales, le taux
de dégénérescence atteint 30 %, ce qui plaide en faveur de la
cholécystectomie de principe [63] . En cas de lithiase vésiculaire
asymptomatique, la conférence de consensus de la Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE) de 1991, réactualisée
en 2009 recommande l’abstention thérapeutique. La cholécystectomie prophylactique pour prévenir le risque de cancer présente
un risque supérieur au bénéfice escompté. Cependant, en cas de
calcul de diamètre supérieur à 3 cm, il semble que le risque de
cancer soit multiplié par deux à trois par rapport aux calculs plus
petits (40 % versus 7 à 12 %) [64] . L’opportunité d’une cholécystectomie de principe chez les sujets jeunes ayant un calcul de plus
de 3 cm reste discutée.
Résultats
En 1994, une série multicentrique française de 724 cas de CVB
faisait état d’un taux moyen de survie à cinq ans, tous stades
confondus, de 5 %. Après chirurgie curative, ce taux s’élevait à
93 % pour les patients ayant un cancer superficiel Tis, mais était
respectivement de 23 et 20 % pour les cancers T1 et T2. Seuls 22 %
des patients avaient pu bénéficier dans cette série d’un geste à visée
curative [4] . L’enquête de l’Association française de chirurgie colligeait 429 patients opérés de 1988 à 2008. La survie globale à un an
et cinq ans était respectivement de 59 et 27 %. Cinquante-neuf
pour cent des patients avaient pu bénéficier d’un geste curatif,
même pour des CVB localement avancés, et ce grâce à une chirurgie radicale [5] . Le pronostic global s’est donc amélioré au cours
des deux dernières décennies passant pour les T4 de 0 % de survie
à cinq ans à 17 % au prix de résections élargies. En regard, le taux
de procédures palliatives a chuté de 51 à 10 %. Les traitements
néo-adjuvants pourraient encore améliorer la résécabilité de ces
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Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale 40-970-A
cancers. L’abord cœlioscopique n’influencerait pas de manière
péjorative la survie des patients cholécystectomisés chez lesquels
le diagnostic de CVB est fait a posteriori sur la pièce opératoire [5, 45, 52, 65–67] . Le risque de greffe tumorale sur les orifices de
trocarts a été évalué dans plusieurs revues de la littérature. Toutes
datent de plus de dix ans. Il varie selon les séries de 0 à 14 %, et
majore le taux de récidive pariétale (11 % versus 3 %) [45] . Plusieurs
facteurs majorent ce risque : le stade tumoral (T1b ou T2), la différenciation tumorale, l’expérience de l’opérateur, les manœuvres
multiples. Il a été suggéré que lors de toute cholécystectomie laparoscopique la fixation des trocarts à la paroi, l’utilisation d’un
sac d’extraction, la fermeture du péritoine soient effectuées de
principe [67] . La présence d’une cholécystite n’aggrave pas le pronostic mais expose à un risque plus élevé de perforation vésiculaire
(53,8 %) et de conversion (15,4 %) [68] . Toute perforation vésiculaire aggrave le pronostic, transformant une lésion T1a ou T1b
(survie à cinq ans : 95 et 75 %) en lésion T3 (moins de 10 % de
survie à cinq ans) [5] .
La cœlioscopie n’influence donc pas de manière péjorative la
survie des patients à condition de ne pas perforer la vésicule et
de réaliser une résection secondaire dès qu’existe un risque de
dissémination locorégionale [44] .
Le degré et le type d’envahissement hépatique conditionnent
la survie. Wakai a défini trois types d’envahissement : envahissement direct par contiguïté, envahissements par emboles veineux
périportaux ou angiolymphatiques, ou nodules métastatiques à
distance de la tumeur, prédominant dans les segments 4 et 5 [16] . La
survie ne dépasse pas un an lorsque l’envahissement hépatique est
sous forme de nodules. Le geste de résection conditionne le pronostic. La survie à deux ans passe de 13 % pour les résections R0 à
0 % pour les résections R1 ou R2 [16] .
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
Conclusion
Le diagnostic précoce est le principal facteur pronostique
des CVB. Pour les stades inférieurs ou égaux à T1a, le risque
d’extension au parenchyme hépatique et aux ganglions régionaux est inférieur à 1,5 %. La cholécystectomie simple, incluant
l’exérèse du ganglion cystique, par laparotomie ou laparoscopie
est suffisante. Ces cancers sont le plus souvent de diagnostic
histologique postopératoire. La réintervention n’est pas nécessaire si la vésicule n’a pas été ouverte au cours de l’intervention
initiale. Dès lors que la tumeur dépasse la lamina propria, une
extension de la résection au parenchyme hépatique et une
lymphadénectomie du pédicule hépatique sont indiquées afin
d’obtenir une exérèse R0. La résection hépatique est effectuée
à la demande et peut se limiter à la résection du lit vésiculaire pour les cancers T1b et T2. Pour les cancers T3 et T4,
l’étendue de l’exérèse est corrélée à l’extension locorégionale.
En cas d’envahissement du hile hépatique, elle peut nécessiter
une hépatectomie droite élargie. La lymphadénectomie pour ces
stades doit être portale, rétropancréatique, en évitant si possible
de réaliser une duodénopancréatectomie céphalique. Ces exérèses
étendues ont permis quelques survies prolongées chez des patients
sélectionnés. Lorsque l’exérèse n’est pas possible, les traitements
endoscopiques de drainage biliaire sont indiqués. Les traitements
complémentaires par chimio- ou radiothérapie n’ont pas fait la
preuve de leur efficacité, mais les nouvelles molécules mises sur
le marché semblent avoir une plus grande efficacité. L’incidence
du CVB semble diminuer au cours de ces dernières années. Une
raison de cette diminution pourrait être la réalisation plus fréquente d’une cholécystectomie dès lors qu’une lithiase biliaire a
été diagnostiquée, en raison du développement de la chirurgie
cœlioscopique.
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Faculté de médecine de Limoges, 2, rue du Docteur-Marcland, 87000 Limoges, France.
Chirurgie digestive générale et endocrinienne, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France.
M. Mathonnet, Professeur des Universités en chirurgie digestive.
Chirurgie digestive générale et endocrinienne, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Gainant A, Mathonnet M. Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale. EMC - Techniques
chirurgicales - Appareil digestif 2014;9(4):1-17 [Article 40-970-A].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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