Télécharger ceci

PRISE EN CHARGE
DIAGNOSTIQUE ET PRONOSTIQUE
D’UNE COLIQUE HÉPATIQUE
Ségolène Gerbé de Thoré
Février 2012
Trace d’apprentissage n°1,
T1, Université Paris Descartes
CAS CLINIQUE

Mr L., 51 ans, gastro-entérologue, consulte aux
urgences à 2h du matin pour :
douleur abdominale
 à l’hypochondre droit
 d'apparition brutale, 2h plus tôt.

A L’ANAMNÈSE:
pas d'antécédents particuliers ni de traitement
en cours
 apparition vers minuit d'une violente douleur de
l'hypochondre droit,

irradiant sur l'ensemble de l'abdomen,
 EVA: 8/10,
 Inhibant l’inspiration profonde
 après un repas copieux en famille.


absence de vomissement, ni de trouble du transit
ni de douleur thoracique.
A L’EXAMEN CLINIQUE:
patient conscient, orienté, glasgow 15
 hémodynamique stable, apyrexie.
 Non ictérique.
 auscultation cardio-pulmonaire normale
 abdomen souple, dépressible, douloureux ++ à
l'hypochondre droit,

Pas d’irradiation de la douleur vers l’omoplate ni
l’épaule droite
 sans défense ni contracture.
 Absence de signe de Murphy évident.



A l'ECG: rythme sinusal régulier, pas de troubles
du rythme ni de la repolarisation
A la BU: Nitrites, leucocytes et sang: négatifs
DIAGNOSTIC

Il s'agit à l'évidence d'une

Première crise de colique hépatique
 sans signe de complication
PROBLÉMATIQUES
Quels sont les examens complémentaires
nécessaires à visée diagnostique et pronostique?
 Quels sont ceux qui ne sont pas contributifs au
diagnostic?
 Que faire en cabinet de ville?

BILAN BIOLOGIQUE

bilan hépatique complet (ASAT, ALAT, PAL,
GGT, bilirubine): recherche
d'une cytolyse témoignant d'une migration lithiasique,
 d'une cholestase témoignant d'un obstacle des voies biliaires


lipasémie :recherche


d'une réaction pancréatique
NFS, CRP: recherche

d'un syndrome inflammatoire signant une
complication: la cholécystite aiguë
EXAMENS RADIOLOGIQUES
Echographie
abdominale
imagerie de 1ère intention
 sensibilité de 95% (supérieure au scanner ou à l'IRM)
 Les calculs ne sont pas traversés par les ultrasons:

cône d’ombre postérieur très évocateur,
 mobiles aux changements de position


Paroi vésiculaire fine (< 4 mm) et voies biliaires non
dilatées, organes de voisinage normaux
Calcul hyperéchogène
Cône d’ombre postérieur
Source: www.snfge.org/02-Connaitre-maladie/0F-foie-etvoie/faq/foie-fiches/Fig0032.asp
EXAMENS NON UTILES

Pas d’interêt de l’ASP (faible sensibilité et
spécificité):
les calculs de cholestérol (80%)sont radiotransparents
 Seuls les calculs pigmentaires (20%) sont visibles


Pas d’intérêt de l’opacification par
cholécystographie orale
EN PRATIQUE EN MÉDECINE DE VILLE
Echographie abdominale pour le diagnostic
positif et pronostique, à la recherche de
complications (dilatation des voies biliaires)
 Biologie:

Bilan hépatique complet dont la lipasémie,
 NFS, CRP


ECG si douleur atypique (douleur irradiant à
gauche, ou terrain cardio-vasculaire)
EVOLUTION
 Résolution
 Récidives
spontanée( < 6heures)
fréquentes
 Complications

possibles (25%)
Infection vésiculaire
Cholécystite aigue lithiasique
 Péritonite biliaire
 Fistules bilio-digestives


Blocage dans la voie biliaire principale
Angiocholite aiguë
 Pancréatite aiguë
 Ictère cholestatique

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Antalgiques de niveau 1 ou 2


Eviter les morphiniques et les AINS
Antispasmodiques:
Phloroglucinol (SPASFON)
 Tiémonium (VISCERALGINE) (! Effets anticholinergiques)



Traitement antiémétique si nausées ou vomissements
Mode d’administration:
Per Os en ambulatoire
 Par voie parentérale (IV ou IM) dans les formes les
plus douloureuses

TRATEMENT ETIOLOGIQUE

A distance

Traitement chirurgical
Cholécystectomie par voie coelioscopique
 Examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire

RÉFÉRENCES:

SNFGE ( Société Nationale Française de Gastroentérologie) :


ANAES (septembre 1997):


Calcul biliaire, septembre 1999
échographie abdominale en 1ère intention: indications
Abrégé d’Hépato-gastro-entérologie, édition
MASSON,

Lithiase biliaire et ses complications Chap 24 , avril
2009
RÉFÉRENCES (SUITE)

Faculté de médecine Paris Descartes:


Polycopié de Médecine de l’Université de
Rennes:


Sémiologie du Foie et des Voies Biliaires (année 20062007)
Enseignement de la Faculté de Médecine de
Grenoble:


Obstruction des Voies Biliaires, septembre 2011
La lithiase biliaire (258), avril 2005
www.eurekasanté.fr