Cancers de la vésicule

40-970-A
Cancers de la vésicule biliaire. Technique
chirurgicale
A. Gainant, M. Mathonnet
L’exérèse chirurgicale complète, R0 constitue le seul traitement des cancers de la vésicule biliaire autori-
sant
des survies prolongées. Le mauvais pronostic de ces cancers est lié à la précocité de l’envahissement
du
parenchyme hépatique et de l’extension ganglionnaire. L’étendue de l’exérèse prend en compte
l’infiltration
du parenchyme hépatique, des viscères voisins et la dissémination lymphatique. Pour les
tumeurs
de stade pT1a, la cholécystectomie simple constitue une exérèse carcinologique. Pour les stades
supérieurs
non métastatiques, la résection du parenchyme hépatique adjacent au lit vésiculaire est
indiquée.
Il peut s’agir d’une résection limitée au lit vésiculaire sur une épaisseur de 2 cm, d’une biseg-
mentectomie
4b–5, pouvant être étendue au segment 6 ou d’une hépatectomie droite élargie au 4 en
cas
d’envahissement du hile hépatique. La résection de la voie biliaire principale nécessite alors une ana-
stomose
biliodigestive. L’extension au duodénum ou au pancréas impose une duodénopancréatectomie
céphalique,
qui permet aussi d’effectuer une lymphadénectomie portale rétropancréatique. Celle-ci doit
être
associée à la résection hépatique dès lors que le stade est supérieur à T1a et que les ganglions
du
pédicule hépatique sont atteints. Elle emporte les ganglions du pédicule hépatique, et les ganglions
rétropancréatiques,
mais nécessite une duodénopancréatectomie céphalique ou au mieux un décollement
rétroduodénopancréatique.
Ces interventions étendues sont cependant grevées de taux de morbidité et
de
mortalité élevés qui les font réserver à de rares patients de moins de 70 ans, sans comorbidité, ayant
un
état nutritionnel convenable. Lorsque le cancer n’a été découvert que secondairement après une cho-
lécystectomie
pour lithiase, la nécessité d’obtenir une résection R0 conduit à réintervenir pour effectuer
l’exérèse
adaptée dès lors que le stade est supérieur à T1a. Le pronostic est corrélé à l’extension ganglion-
naire
et au caractère complet de l’exérèse. Lorsque l’exérèse n’est pas réalisable, les traitements palliatifs
relèvent
en premier lieu des méthodes endoscopiques.
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Mots-clés : Cancer de la vésicule biliaire ; Cholécystectomie ; Bisegmentectomie 4–5 ;
Lymphadénectomie
portale ; Hépatectomie droite élargie
Plan
■Introduction
2
■Bases
du traitement chirurgical 2
Rappel
anatomique 2
Rappel
histologique 3
Diagnostic
et évaluation de l’extension préopératoire 4
Principes
de la chirurgie curative 4
Préparation
à l’intervention 4
Contre-indications
à l’exérèse chirurgicale 5
■Techniques
d’exérèse à visée curative 5
Cholécystectomie
5
Lymphadénectomie
du pédicule hépatique 5
Résection
du lit vésiculaire 6
Résections
hépatiques réglées 6
Lymphadénectomie
portale 11
■Chirurgie
palliative 11
Drainage
du canal hépatique gauche 12
Drainage
du canal biliaire du segment 3 12
Drainage
du canal biliaire du segment 5 12
■Indications
12
Indications
en fonction du stade histologique 12
Indications
en cas de diagnostic postopératoire du cancer
sur
une pièce de cholécystectomie 13
Place
de la laparoscopie 14
Chirurgie
prophylactique 14
■Résultats
14
■Conclusion
15
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1
Volume 9 > n◦4 > novembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(14)57367-0
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40-970-A Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale
Introduction
Les cancers de la vésicule biliaire (CVB) représentent les deux
tiers
des cancers des voies biliaires extrahépatiques. Leur incidence
est
trois fois plus élevée chez la femme que chez l’homme, tradui-
sant
le rôle favorisant de la lithiase biliaire qui est associée au
cancer
dans 75 à 90 % des cas. La lithiase est considérée comme
le
principal facteur de risque de cancer, mais seulement de 0,3 à
3
% des patients porteurs de calculs vésiculaires développeront un
cancer.
La taille du calcul supérieure à 3 cm multiplie par dix le
risque
relatif de développer un cancer par rapport à ceux ayant
une
taille inférieure à 1 cm [1]. Dans plus de 70 % des cas, l’âge lors
du
diagnostic de cancer est supérieur à 65 ans [2]. Le pronostic est
globalement
mauvais, la médiane de survie étant de cinq mois.
La
survie relative à cinq ans est comprise entre 11 et 15 %[2,
3].
Ce
mauvais pronostic est lié à l’absence de possibilité d’exérèse
R0
chez la moitié des patients en raison d’un diagnostic tardif
et
de l’âge avancé des patients limitant la possibilité d’une exé-
rèse
extensive. La prévalence des exérèses curatives a cependant
augmenté
de 22 à 56 % en France entre 1994 et 2009, permet-
tant
d’obtenir des taux de survie globale à un et cinq ans de 59 et
27
%[4,
5].
L’exérèse chirurgicale R0 est en effet la seule thérapeu-
tique
permettant une survie prolongée chez les patients atteints
d’un
CVB. Si les tumeurs de stade inférieur ou égal à T1a peuvent
être
traitées par simple cholécystectomie, les tumeurs de stade
supérieur
nécessitent une résection hépatique à la demande. Celle-
ci
peut consister en une exérèse parenchymateuse étendue au
lit
vésiculaire selon Glenn [6], à une bisegmentectomie 4–5 ou à
une
lobectomie droite. L’extension extrahépatique vers le pédi-
cule
hépatique, le duodénum, l’angle colique droit implique des
exérèses
extensives ne pouvant être réalisées que chez un petit
nombre
de patients susceptibles de les supporter. Elles sont gre-
vées
de taux de morbidité élevés, mais autorisent des survies
prolongées [7,
8].
La lymphadénectomie rétropancréatique de prin-
cipe
est réalisée par certains auteurs pour les tumeurs de stade
supérieur
à T1a [9]. Les principaux facteurs de bon pronostic sont
la
réalisation d’une résection R0 et le stade N0. La possibilité de
réaliser
une telle résection est corrélée au stade histologique de
la
lésion, à l’extension ganglionnaire, et locale, à la différencia-
tion
cellulaire, à l’infiltration des nerfs [10]. Les tumeurs les moins
différenciées
sont les plus invasives. Certains patients sont récu-
sés
d’emblée pour l’exérèse en raison de la présence de métastases
viscérales.
Ils relèvent d’un traitement palliatif, dévolu aux tech-
niques
endoscopiques de drainage par endoprothèses, associées à
une
radiochimiothérapie. Dans les autres cas, l’indication relève
de
l’évaluation de l’extension locorégionale par l’imagerie. Un
problème
spécifique est soulevé par la découverte incidente d’un
cancer
au cours ou après une cholécystectomie laparoscopique
pour
lithiase.
Bases du traitement chirurgical
L’obtention d’une résection R0 peut nécessiter pour les
formes
avancées T3 et T4 des exérèses multiviscérales. En effet
l’envahissement
de contiguïté du duodénum, du côlon, du
foie,
de la voie biliaire principale, de la branche porte ou
de
l’artère hépatique droites ne constitue pas une contre-
indication
absolue à une chirurgie d’exérèse, mais la morbidité
(48–54
%) et la mortalité (15–18 %) de ces résections élargies, sont
élevées [11].
Rappel anatomique
La vésicule biliaire a des rapports étroits avec les segments 4 et 5
du
foie auxquels elle est appendue, le pédicule hépatique, le duo-
dénum
et l’angle colique droit. Selon la situation de la tumeur,
(collet,
bord libre ou lit vésiculaire) les rapports, le drainage
lymphatique
et vasculaire varient (Fig. 1). Le collet vésiculaire
est
séparé du canal hépatique droit par une distance estimée à
2
mm, et de la convergence biliaire par une distance de 6 mm [12].
L’envahissement
hilaire est donc précoce pour les tumeurs du
collet.
La vésicule est reliée au pédicule hépatique, ou ligament
1
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3
4
5
6
Figure 1. Rapports de la vésicule biliaire et voies d’extension des can-
cers.
1. Vésicule biliaire ; 2. foie ; 3. convergence biliaire ; 4. voie biliaire
principale
; 5. genu superius ; 6. angle colique droit.
hépatoduodénal, par le canal cystique et ses éléments vasculaires
et
lymphatiques de drainage. En cas de cancer l’envahissement
du
pédicule hépatique se fait par contiguïté. Toutefois, la défi-
nition
de cet envahissement est variable. Il peut s’agir d’un
envahissement
massif, d’une atteinte ganglionnaire ou de micro-
nodules.
Shimizu a ainsi décrit quatre types d’envahissement
pédiculaire
:
•
type 1 : envahissement direct par la tumeur ;
•
type 2 : infiltration à partir du canal cystique ;
•
type 3 : nodule métastatique sans continuité avec la tumeur ;
•
type 4 : nodule de perméation à partir de ganglions métasta-
tiques [13].
Les
trois derniers types peuvent passer inaperc¸us par
l’évaluation
macroscopique.
Le
drainage veineux de la vésicule se fait préférentiellement
vers
le système porte des segments 4 et 5. L’envahissement hépa-
tique
de ces segments est précoce surtout pour les tumeurs
du
corps vésiculaire [14]. Les premiers relais lymphatiques sont
les
ganglions cystiques et péricholédociens. L’envahissement
des
ganglions hilaires se fait de manière rétrograde. La vési-
cule
biliaire a trois voies de drainage lymphatique : une voie
droite,
cholécystorétropancréatique, une voie antérieure, cholé-
cystomésentérique,
s’étendant de la face antérieure de la veine
porte
jusqu’aux ganglions mésentériques supérieurs, et une voie
gauche,
sur le bord gauche du pédicule hépatique. Ces trois
voies
convergent vers les ganglions rétroportes, puis au-delà
vers
les ganglions para-aortiques [14] (Fig. 2). En cas de can-
cer,
l’envahissement ganglionnaire est précoce et massif. Ainsi
l’incidence
de l’envahissement ganglionnaire atteint pour les
tumeurs
T1a 2 à 5 %, les T1b 15 %, les T2 de 20 à 62 % et
les
T3/4 60 à 80 %. Les ganglions péricholédociens et rétropan-
créatiques
sont les plus souvent envahis, respectivement 41,5
et
36,6 %. Vingt pour cent des patients ont un envahissement
des
ganglions rétroportaux, cœliaques, mésentériques supérieurs
ou
para-aortiques au moment du diagnostic, et ce même pour
des
T2 [15–17].
2EMC
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Figure 2. Drainage lymphatique de la vésicule biliaire. Lymphadé-
nectomie
N1 : exérèse des ganglions du pédicule hépatique (1, 2, 4, 5,
6)
; lymphadénectomie N2 : exérèse des ganglions rétropancréatiques,
mésentériques
supérieurs, et para-aortiques (3, 7). 1. Ganglion cystique ;
2.
chaîne portocholédocienne externe ; 3. chaîne pancréaticoduodénale
postérieure
; 4. chaîne portocholédocienne interne ; 5. chaîne aorticocœ-
liaque
; 6. chaîne hépatique commune ; 7. chaîne aorticolombaire.
Rappel histologique
La paroi vésiculaire est constituée de dedans en dehors, d’une
muqueuse
reposant sur la lamina propria, d’une seule couche
musculeuse
et de la séreuse. Au niveau du lit vésiculaire, la
muqueuse
est en contact direct avec le parenchyme hépatique
par
l’intermédiaire des sinus de Rokitansky Aschoff qui sont des
cryptes
muqueuses traversant la musculeuse. Les carcinomes déve-
loppés
dans le lit vésiculaire sont donc d’emblée invasifs [18]. Enfin
la
richesse des réseaux vasculaires et lymphatiques de la sous-
séreuse
expose à une diffusion rapide des cellules malignes dès le
franchissement
de l’unique couche musculaire de la paroi. Ainsi,
sur
une série autopsique, l’incidence de l’envahissement veineux
et
lymphatique pour des cancers asymptomatiques infiltrant la
sous-séreuse,
était respectivement de 20 et 60 %[19]. La propaga-
tion
de la tumeur se fait selon trois modes : par contiguïté aux
organes
de voisinage (foie, estomac, duodénum, angle colique
droit,
voie biliaire principale, péritoine), par voie veineuse vers
le
foie (Fig. 1), et par voie lymphatique vers les ganglions du
pédicule
hépatique, et plus à distance vers les ganglions rétro-
pancréatiques,
et les ganglions para-aortiques. L’ensemble des
constatations
macroscopiques et histologiques aboutit à la clas-
sification
des tumeurs selon la classification TNM (tumor, node,
metastasis)
(Tableau 1) qui a été complétée par une classification
en
stades (Tableau 2).
Sur
le plan histologique, 85 % des tumeurs malignes de la
vésicule
biliaire sont des adénocarcinomes. Les carcinomes épi-
dermoïdes
d’origine épithéliale se présentent habituellement sous
forme
polypoïde, plurilobé et sont de meilleur pronostic que les
adénocarcinomes
ou les carcinomes adénosquameux associant les
deux
composantes [18]. Les autres tumeurs primitives développées
aux
dépens de la muqueuse (carcinome à cellules indépen-
dantes
en bague à chaton, à cellules claires, à petites cellules,
indifférencié),
ou d’autres contingents (tumeur neuroendocrine,
mélanome,
lymphome, sarcome) de même que les métastases,
sont
rares.
L’aspect
macroscopique des carcinomes de la vésicule biliaire se
présente
soit sous la forme infiltrative qui envahit la sous-séreuse
–
siège du plan de dissection du lit vésiculaire –, puis rapidement
toute
la vésicule, soit sous la forme nodulaire de progression plus
Tableau 1.
Classification
TNM des cancers de la vésicule biliaire.
Tumeur primitive (T)
TX Impossible d’évaluer la tumeur primitive
T0 Aucun signe de tumeur primitive
Tis
Carcinome in situ
T1a Atteinte de la lamina propria
T1b Atteinte de la musculeuse
T2 Atteinte de la sous-séreuse (tissu conjonctif
périmusculaire)
sans franchissement de la séreuse
T3 Perforation de la séreuse sur le bord libre de la vésicule
et/ou
envahissement d’un organe adjacent, < 2 cm au
niveau
hépatique
T4 Envahissement de plus d’un organe de voisinage, ou
supérieur
à 2 cm au niveau hépatique, ou envahissement
de
la veine porte ou de l’artère hépatique
Ganglions
lymphatiques régionaux (N)
NX Impossible d’évaluer les ganglions lymphatiques
régionaux
N0
Absence de métastase dans les ganglions lymphatiques
régionaux
N1 Présence
de métastases dans les ganglions lymphatiques
cystique,
cholédocien, hilaire, ligament
hépaticoduodénal
N2
Présence de métastases dans les ganglions régionaux,
péripancréatiques
céphaliques, périduodénaux,
périportaux,
cœliaques, mésentériques supérieurs ou
para-aortiques
Métastases à distance (M)
Mx Impossible d’évaluer la présence de métastase
M0 Absence de métastases à distance
M1 Présence de métastases à distance
Tableau 2.
Stadification
de l’UICC/AJCC des cancers de la vésicule biliaire.
Stade UICC TNM Explication
Stade 0 Tis N0 M0 Carcinome in situ
Stade Ia T1 N0 M0 T1a ou T1b
Le
cancer ne s’est pas propagé
aux
ganglions lymphatiques
voisins
ni à des sites distaux
Stade
Ib T2
N0 M0 Le cancer a traversé la paroi
vésiculaire
sans franchir la
séreuse,
mais ne s’est pas
propagé
aux ganglions
lymphatiques
voisins ni à des
sites
distaux
Stade IIa T3 N0 M0
Le cancer s’est propagé aux
structures
ou organes adjacents,
mais
pas aux ganglions
lymphatiques
voisins ni à des
sites
distaux
Stade
IIb
T1 à T3 N1 M0 Le cancer s’est propagé aux
structures
ou organes adjacents
et
aux ganglions lymphatiques
voisins,
mais pas à des sites
distaux
Stade III T4 Tout N M0 Le cancer s’est propagé aux
vaisseaux,
veine porte ou artère
hépatique,
quel que soit
l’envahissement
ganglionnaire,
mais
pas à des sites distaux
Stade
IV Tout T Tout N M1 Le cancer, quels que soient son
évolution
locale ou
l’envahissement
ganglionnaire,
s’est
propagé à des organes à
distance
AJCC : American Joint Committee on Cancer ; UICC : Union for International
Cancer
Control ; TNM : tumor, node, metastasis.
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40-970-A Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale
lente, mieux limitée, envahissant le foie ou les organes de voisi-
nage
sous l’aspect d’une masse blanchâtre souvent polylobée [18].
CVB
et cholécystite chronique sont difficiles à différencier macro-
scopiquement.
C’est pourquoi tout épaississement, induration de
la
paroi, ou infiltration des tissus adjacents constatés lors d’une
cholécystectomie
imposent un examen histologique extempo-
rané.
D’autant plus qu’un état inflammatoire chronique favorise
la
survenue de lésions dysplasiques qui, par un jeu de diverses acti-
vations
moléculaires, pourront passer d’un état de carcinome in
situ,
à un état de carcinome invasif [20,
21].
Les lésions dysplasiques
se
présentent, macroscopiquement, sous forme de surélévation de
la
muqueuse vésiculaire. Elles peuvent être sessiles ou pédiculées
et
se manifester alors sous forme de polypes. Dysplasie sévère et
carcinome
in situ sont associés dans 90 % des vésicules, siège d’un
cancer
primitif. Le délai de transformation d’un polype en carci-
nome
a été estimé à 15 ans [18]. Les polypes ayant un diamètre de
plus
de 15 mm sont a priori malins [22].
Diagnostic et évaluation de l’extension
préopératoire
Le diagnostic du CVB est le plus souvent tardif. Il est porté
dans
les deux tiers des cas chez une femme de plus de 65 ans.
Symptomatique,
il se présente sous forme d’une masse sié-
geant
au niveau des segments 4 et 5 associée parfois à un
ictère.
Dans presque la moitié des cas, il est découvert sur une
pièce
de cholécystectomie [23]. Il n’y a aucun marqueur sérique
spécifique.
L’échographie
reste l’examen de première intention chez les
patients
présentant des douleurs abdominales ou un ictère. Dans
ce
dernier cas, elle confirme l’obstruction canalaire, dans 90 %
des
cas par la mise en évidence de la dilatation des voies biliaires
intrahépatiques.
Le cancer se manifeste par un épaississement
de
la paroi vésiculaire ou une masse remplac¸ant la vésicule.
La
tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominale, l’imagerie par
résonance
magnétique (IRM) permettent d’évaluer la présence
de
métastases viscérales, l’extension hépatique et ganglionnaire,
l’envahissement
de la voie biliaire et des vaisseaux. La sensibilité
de
la TDM pour la stadification du cancer a été évaluée entre 71 et
90
%[24]. Celle de l’IRM incluant la cholangio-IRM et l’angio-IRM
atteint
100 % pour l’envahissement biliaire, vasculaire, hépatique,
et
90 % pour l’extension ganglionnaire [25]. La cholangiographie
directe
percutanée ou endoscopique doit être réservée à la réa-
lisation
de prélèvements tumoraux ou la mise en place d’une
endoprothèse
du fait du risque septique qu’elle génère. La tomo-
graphie
par émission de positons (TEP) au 18-fluorodéoxyglucose
(18-FDG)
a une sensibilité de 80 à 90 % pour le diagnostic de CVB.
L’échoendoscopie
a sa place dans les diagnostics différentiels du
cancer
que sont :
•
la cholécystite xanthogranulomateuse provoquée par une
fibrose
proliférative intense secondaire à des phénomènes
inflammatoires,
caractérisée à la TDM par de nombreux nodules
pariétaux
hypodenses ; la cholécystite chronique lithiasique qui
se
différencie du cancer à la TDM injectée, par ses deux couches
pariétales
bien identifiables ;
•
l’adénomyose ou maladie diverticulaire de la vésicule biliaire
identifiée
sur la TDM par de multiples lésions pseudokystiques
pariétales.
Lorsqu’une
lobectomie droite est envisagée en préopératoire,
les
investigations ont aussi pour objectif d’évaluer la fonction
hépatique
et le volume de parenchyme restant après exérèse.
Cette
évaluation est basée sur la volumétrie du lobe gauche par
la
TDM.
Lorsque
le diagnostic de CVB est suspecté, et que l’imagerie
par
TDM ou IRM n’a pas montré de dissémination, la cœlio-
scopie
exploratrice première évaluant l’extension locorégionale,
permettrait
d’éviter de 38 à 48 % de laparotomies inutiles liées à
l’irrésecabilité
de la tumeur [26].
Principes de la chirurgie curative
L’exérèse chirurgicale R0 implique la résection en bloc de la
vésicule
biliaire et des tissus adjacents envahis ou susceptibles
de
l’être, et la lymphadénectomie des relais ganglionnaires du
pédicule
hépatique, de la région cœliaque et dans les cas sélection-
nés
des ganglions rétropancréatiques. La nécessité d’obtenir des
marges
saines implique des exérèses qui en fonction de l’extension
locale
de la tumeur pourront être extensives. L’atteinte de la voie
biliaire
principale nécessite la résection de celle-ci suivie d’une
reconstruction
par anastomose biliodigestive. Pour les lésions ne
dépassant
pas la lamina propria de la paroi vésiculaire, c’est-à-
dire
de stade inférieur ou égal à T1a, la cholécystectomie seule se
justifie
en particulier si la tumeur siège à distance du lit vésicu-
laire.
Si la lésion est de stade supérieur ou égal à T1b, il existe un
risque
de dissémination des cellules tumorales par voie veineuse,
la
veine cystique se drainant vers les segments hépatiques 4b (4
antérieur)
et 5[27]. Ce risque constitue l’argument pour effectuer
la
résection de principe du parenchyme hépatique adjacent au lit
vésiculaire
afin de limiter les récidives locales à ce niveau. Glenn
a
proposé dès 1954 la résection atypique du parenchyme hépa-
tique
sur une épaisseur de 1 à 2 cm en regard du lit vésiculaire [6].
Cette
méthode permet de réséquer le parenchyme hépatique le
plus
susceptible d’être envahi, lorsque l’envahissement n’est pas
macroscopique.
Elle a été supplantée par la résection anatomique
du
segment 5 et du sous-segment 4 antérieur qui est moins hémor-
ragique.
Cependant dans une étude récente, les résultats sur la
survie
étaient identiques entre la résection du lit vésiculaire, la
bisegmentectomie
4 et 5, et l’hépatectomie droite pour les lésions
de
stades pT2 et pT3, non métastatiques [28].
Les
différentes techniques d’exérèse indiquées iront ainsi de la
cholécystectomie
seule en cas de tumeur in situ à la résection en
bloc
par hépato-duodénopancréatectomie céphalique en cas de
tumeur
infiltrant le duodénum ou le pancréas.
Dans
tous les cas une lymphadénectomie est indiquée. En effet
dès
lors que la tumeur atteint la sous-séreuse la prévalence des
métastases
ganglionnaires est de 40 à 50 %[9–30]. Pour les tumeurs
de
stade T2, la survie globale serait significativement meilleure
chez
les patients ayant au moins un ganglion examiné que chez
ceux
n’en ayant aucun [31].
“ Point important
L’exérèse carcinologique implique la résection à la
demande,
en bloc, des tissus envahis : vésicule biliaire,
parenchyme
hépatique, viscères voisins, voie biliaire prin-
cipale.
La lymphadénectomie du pédicule hépatique doit
être,
en cas d’envahissement ganglionnaire, étendue aux
ganglions
périportaux rétropancréatiques.
Préparation à l’intervention
Chez les patients devant bénéficier d’une résection hépatique
étendue
ou présentant un ictère par sténose de la voie biliaire, une
préparation
à l’intervention est nécessaire pour limiter la mor-
talité
postopératoire. Deux méthodes sont utilisées séparément
ou
associées : le drainage biliaire et l’embolisation de la branche
portale
droite.
Le
drainage biliaire par voie endoscopique ou transpariétohé-
patique
est indiqué lorsque le taux de bilirubinémie est supérieur
à
50 ␮mol/l. Son indication a été controversée, bien qu’il ait
été
proposé classiquement. Une étude multicentrique récente
concernant
les tumeurs de Klatskin a montré que ce drainage
en
ramenant la bilirubinémie à moins de 50 ␮mol/l avait permis
de
diminuer la mortalité postopératoire par défaillance hépa-
tique
après hépatectomie droite élargie [32]. Ce drainage doit
être
réalisé en premier lieu si une embolisation portale est
envisagée.
L’embolisation
de la branche droite de la veine porte a pour
objectif
d’atrophier le foie droit et d’obtenir l’augmentation de
volume
compensatrice du foie gauche. Celle-ci se produit en deux
à
trois semaines. L’embolisation est indiquée lorsque l’étude de
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Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale 40-970-A
la volumétrie hépatique par le scanner montre que la résection
emportera
50 à 60 % du parenchyme hépatique. Cette technique
n’a
pas été validée par des études randomisées, mais, dans des
séries
importantes, elle a permis de ramener la mortalité postopé-
ratoire
au niveau de celle des patients ayant eu une hépatectomie
moins
étendue. La mortalité des hépatectomies supérieures à 50 %
pour
CVB atteignait cependant 18 %[33].
Contre-indications à l’exérèse chirurgicale
Certains patients ne relèvent pas d’une exérèse chirurgi-
cale
curative et doivent donc être traités par des méthodes
palliatives,
qu’elles soient endoscopiques ou médicales. Les
contre-indications
à l’exérèse sont la présence de métastases vis-
cérales,
l’extension locorégionale de la tumeur, ou l’altération
des
fonctions vitales ne permettant pas de réaliser une résection
extensive.
Les
métastases hépatiques, pulmonaires, ou péritonéales
contre-indiquent
classiquement la résection. La présence de
métastases
ganglionnaires péripancréatiques constitue aussi pour
certains
une contre-indication à l’exérèse [34], de même que
l’envahissement
des ganglions para-aortiques. Cependant des
attitudes
agressives incluant une duodénopancréatectomie cépha-
lique
pour lymphadénectomie rétropancréatique dans des cas
d’extension
N2 ont permis à des auteurs japonais d’obtenir de
rares
survies prolongées [35].
L’extension
locorégionale constitue aussi un critère de
non-résécabilité
lorsque sont constatés : l’envahissement ou
l’obstruction
du tronc porte près de sa bifurcation, ou
l’atrophie
d’un lobe hépatique et l’envahissement de la branche
porte
controlatérale, ou l’atrophie d’un lobe hépatique et
l’envahissement
des voies biliaires secondaires controlatérales, ou
l’extension
aux voies biliaires secondaires [36].
Enfin
la présence de comorbidités cardiaques, pulmonaires, la
dénutrition,
l’âge supérieur à 75 ans ne permettent pas de réaliser
des
résections hépatiques majeures, éventuellement élargies à la
voie
biliaire ou aux viscères voisins.
Techniques d’exérèse à visée
curative
Cholécystectomie
Elle ne constitue pas le traitement spécifique du CVB. Elle est
le
plus souvent réalisée pour lithiase vésiculaire, la découverte du
cancer
jusque-là ignoré se faisant secondairement par l’examen
anatomopathologique
de la pièce opératoire. En cas de suspicion
de
cancer devant les aspects macroscopiques décrits ci-dessus, lors
d’une
cholécystectomie banale, il est nécessaire de demander un
examen
anatomopathologique extemporané de la vésicule qui
permet
d’identifier les cellules cancéreuses. Cette stratégie a une
sensibilité
et une spécificité respectives de 79 et 93 %[37]. Si le stade
TNM
de la tumeur est inférieur ou égal à pT1a, et si la lésion siège
à
distance du lit vésiculaire, l’exérèse par cholécystectomie peut
être
suffisante, mais il est préférable de prélever et examiner le
ganglion
cystique. Si celui-ci est envahi, il faut alors effectuer une
lymphadénectomie
du pédicule hépatique.
S’il
s’agit d’un stade plus avancé, la résection du parenchyme
hépatique
est indiquée, selon l’une des techniques décrites infra.
Le
risque de cancer implique qu’au cours de la cholécystecto-
mie
par laparotomie ou laparoscopie pour indication bénigne, il
faut
de principe réséquer le ganglion cystique, et éviter d’ouvrir
la
vésicule dans la cavité péritonéale. En cas de laparoscopie il
faut
extraire la pièce dans un sac, et évacuer le pneumopéritoine,
trocarts
en place, de manière à éviter le contact des cellules poten-
tiellement
en suspension dans le pneumopéritoine avec les zones
pariétales
dépéritonisées.
Si
le diagnostic de cancer n’est fait qu’en postopératoire la réin-
tervention
pour complément d’exérèse est indiquée selon une des
techniques
décrites infra, dès lors que le stade est supérieur à T1a.
Si
une laparoscopie avait été effectuée, il est recommandé de pro-
céder
en outre par laparotomie à l’excision des orifices de trocarts.
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Figure 3. Lymphadénectomie du pédicule hépatique (N1). Squelet-
tisation
des éléments du pédicule. 1. Voie biliaire ; 2. artère hépatique ;
3.
tronc cœliaque ; 4. tronc porte.
Il en est de même si la vésicule a été ouverte au cours de la dis-
section.
Cependant cette résection aurait pour principal intérêt
de
permettre un examen histologique à la recherche de cellules
tumorales,
et n’aurait pas d’influence sur la survie [38].
“ Point important
En cas de suspicion peropératoire de cancer de la vési-
cule
biliaire, un examen histologique extemporané doit
être
réalisé. Si le diagnostic est confirmé il faut effectuer la
résection
du lit vésiculaire et une lymphadénectomie pédi-
culaire.
En cas d’abord laparoscopique, il est recommandé
de
convertir en laparotomie. Au cours de toute cholécys-
tectomie
il importe d’éviter l’ouverture de la vésicule.
Lymphadénectomie du pédicule hépatique
(Fig. 3)
Elle
nécessite la dissection du ligament hépatoduodénal et la
résection
des tissus cellulolymphatiques entourant les vaisseaux
et
canaux du pédicule hépatique. La dissection débute au niveau
du
hile hépatique, de la droite vers la gauche. On identifie en
premier
lieu la voie biliaire principale qui peut être fine, en sui-
vant
le canal cystique, puis l’artère hépatique propre, et enfin le
tronc
porte qui est plus postérieur. Le prélèvement est poursuivi
le
long de l’artère hépatique commune, jusqu’au tronc cœliaque.
Cette
lymphadénectomie de type N1 est en règle suffisante si
l’examen
anatomopathologique extemporané des ganglions ne
découvre
pas de cellules malignes. Si des adénopathies métasta-
tiques
sont découvertes, une lymphadénectomie de type N2 qui
prélève
les ganglions mésentériques supérieurs rétropancréatiques
a
été proposée par les auteurs japonais [39]. L’alternative à la duo-
dénopancréatectomie
céphalique, pour réaliser ce curage est un
abord
par décollement rétroduodénopancréatique.
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