A Valeur pronostique du flux transmitral en cas d’insuffisance cardiaque chronique

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Analyses de la littérature
Valeur pronostique du flux transmitral en cas d’insuffisance cardiaque
chronique
Point du sujet. La mesure du pic de VO2 est largement utilisée chez les patients en insuffisance cardiaque pour sélectionner les candidats à une transplantation. Un flux transmitral
de type restrictif a une signification péjorative en cas d’insuffisance cardiaque, mais on ignore s’il apporte une information supplémentaire par rapport à la réduction du pic de VO2.
But. Le but de cette étude a été de déterminer si l’aspect du flux
transmitral apportait une information pronostique complémentaire à la mesure du pic de VO2 chez les patients ayant une
dysfonction systolique ventriculaire gauche.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 311 patients âgés de
18 à 65 ans, ayant une cardiomyopathie dilatée primitive
(223 patients) ou ischémique (88 patients) avec fraction d’éjection isotopique < 40 %, évalués en vue d’une éventuelle transplantation cardiaque. Les patients en rythme sinusal ont été séparés en deux groupes selon qu’ils avaient un flux transmitral
restrictif (rapport E/A > 2, ou rapport E/A entre 1 et 2 avec temps
de décélération de l’onde E mitrale ≤ 140 ms) ou non restrictif
(rapport E/A < 1, ou rapport E/A entre 1 et 2 avec temps de décélération de l’onde E mitrale > 140 ms).
Résultats. Il y a eu 65 décès et 43 transplantations durant un suivi
moyen de 512 ± 314 jours. Les facteurs prédictifs de décès en
analyse multivariée étaient un flux transmitral restrictif, un pic
de VO2 ≤ 14 ml/kg/mn, et un diamètre diastolique ventriculaire
gauche (DDVG) > 65 mm. Les patients en fibrillation auriculaire
avaient un risque de décès 2,5 fois plus élevé que ceux ayant un
flux transmitral non restrictif, mais équivalent à celui des patients
ayant un flux restrictif. Les patients ayant un pic de VO2
≤ 14 ml/kg/mn avaient une survie plus courte que ceux ayant un
pic de VO2 > 14 ml/kg/mn, le pronostic étant particulièrement
défavorable en cas de flux transmitral, avec une survie à 2 ans de
52 % (versus 80 % en cas de flux non restrictif, p = 0,005). Inversement, chez les patients ayant un pic de VO2 > 14 ml/kg/mn, le
pronostic était moins bon en cas de flux transmitral restrictif qu’en
cas de flux non restrictif (survie à 2 ans de 80 % versus 94 %,
p = 0,03). Un score non invasif a été établi par les auteurs, basé
sur 4 facteurs de risque : pic de VO2 ≤ 14 ml/kg/mn, flux transmitral restrictif, DDVG > 65 mm et fibrillation auriculaire. La
survie à 2 ans était de 93 % lorsqu’il n’existait pas plus d’un facteur de risque, de 65 % pour 2 facteurs de risque et de 39 % en
présence de 3 facteurs de risque.
Conclusion. Le flux transmitral apporte une information pronostique complémentaire à la mesure du pic de VO2 chez les
patients en insuffisance cardiaque.
B. Gallet, PH, service de cardiologie, CH Argenteuil
Prognostic value of doppler echocardiographic mitral inflow
patterns : implications for risk stratification in patients with
chronique congestive heart failure.
Hansen A, Haass M, Zugck C, Krueger C, Unnebrink K,
Zimmermann R, Kuebler W, Kuecherer H. ● J Am Coll Cardiol
2001 ; 37 : 1049-55.
Importance de la perméabilité à 6 mois des sites coronaires dilatés
pour le diabétique
Les patients diabétiques représentent 15 % à 25 % des
sujets adressés pour une revascularisation myocardique par
angioplastie ou chirurgie ; or, plusieurs publications rapportent
des résultats péjoratifs après angioplastie coronaire au seul ballon pour les diabétiques. Les auteurs lillois de cette étude monocinétique rétrospective postulent que la resténose joue un rôle
déterminant pour expliquer cette évolution négative.
Six cent quatre patients diabétiques consécutifs traités par
angioplastie coronaire au seul ballon avec succès primaire entre
janvier 1987 et décembre 1995 ont été inclus dans un programme
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de suivi clinique, avec coronarographie de contrôle systématique
à 6 mois. Douze patients sont décédés, et 2 ont été pontés avant
le contrôle angiographique ; 76 patients ont finalement refusé ce
contrôle. Un patient a été perdu de vue. En définitive, la mortalité à long terme (6,5 ± 2,4 ans) a pu être analysée pour
513 patients.
Sur la base des résultats des coronarographies de contrôle, trois
groupes ont été définis : 162 patients indemnes de resténose
(32 %) ; 257 patients ayant une resténose non occlusive (50 %) ;
94 patients avec occlusion coronaire (18 %) au site dilaté (15 %).
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La fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) diminue
significativement sur le contrôle angiographique pour le troisième
groupe avec occlusion coronaire, contrairement aux deux autres
groupes pour lesquels elle est stable. Le taux actuariel de mortalité à 10 ans est de 36 %. Pour les différents groupes, il est
respectivement de 24 %, 35 % et 59 % (p < 0,0001). L’analyse
multivariée constate que l’occlusion coronaire (et non la resténose non occlusive) est un facteur indépendant puissant de
mortalité globale et cardiaque à long terme. Six variables sont
associées indépendamment à la mortalité globale : l’occlusion
coronaire, l’âge lors de la procédure initiale, la diminution de la
FEVG, l’atteinte multiviscérale secondaire au diabète (rétrospective, néphropathie, neuropathie), une FEVG initiale basse,
l’hypertension ; pour la mortalité cardiaque interviennent aussi
le caractère multitronculaire des lésions coronaires et l’existence
d’une occlusion coronaire sur un site non dilaté.
Conclusion. La resténose coronaire conditionne le pronostic
vital des patients diabétiques, en particulier par le biais d’un
taux important d’occlusion coronaire (14 % des lésions, 18 %
des patients).
L’utilisation des stents associée à un risque plus acceptable
d’occlusion coronaire chez le diabétique (≤ 5 % par lésion) et
l’adjonction d’abciximab laissent espérer de meilleurs résultats
que ceux obtenus ici par l’angioplastie au seul ballon pour cette
population à risque.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Patency of percutaneous transluminal coronary angioplasty
sites at 6-month angiographic follow-up. A key determinant of
survival in diabetics after coronary ballon angioplasty.
Van Belle E, Ketelers R, Bauters C et al. ● Circulation 2001 ;
103 : 1218-24.
Le flux transmitral est prédictif de la viabilité myocardique
en cas de cardiomyopathie
Point du sujet. La présence d’un flux mitral restrictif est
associée à un mauvais pronostic chez les patients ayant une
dysfonction systolique du ventricule gauche.
But. Le but de cette étude a été d’évaluer la relation entre le temps
de décélération de l’onde E mitrale (TDM) et la viabilité myocardique en cas de cardiomyopathie ischémique, et d’apprécier
les modifications du flux transmitral après pontage aorto-coronaire.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 40 patients ayant une
cardiomyopathie ischémique et devant avoir un pontage aortocoronaire. Le flux transmitral a été étudié en préopératoire et au
3e mois postopératoire. La viabilité a été évaluée par scintigraphie et par échographie sous dobutamine en préopératoire. La
réserve contractile a été définie comme la différence entre la fraction d’éjection (FE) sous dobutamine à faible dose (10 µg/kg/mn)
et la FE à l’état basal. La FE évaluée au 3e mois postopératoire a
été comparée à la FE préopératoire.
Résultats. Il existait une corrélation significative entre le TDM
et la réserve contractile (r = 0,72 ; p < 0,01), entre le TDM et le
nombre de segments viables en échographie sous dobutamine
(r = 0,84 ; p < 0,01), ainsi qu’entre le TDM et le nombre de segments viables en scintigraphie (r = 0,76 ; p < 0,01). La différence
entre la FE postopératoire et la FE préopératoire était corrélée au
nombre de segments viables en échographie sous dobutamine
(r = 0,83) ou en scintigraphie (r = 0,82), ainsi qu’au TDM
(r = 0,77). Un TDM > 150 ms prédisait une augmentation de la
FE > 5 % en postopératoire, avec une sensibilité de 79 % et une
36
spécificité de 81 %. Les patients ont été séparés en deux groupes
selon que le TDM était >150 ms (groupe 1) ou 150 ms (groupe 2).
Les patients du groupe 1 avaient un nombre de segments viables
plus élevé que les patients du groupe 2 (p < 0,01). Au 3e mois
postopératoire, la FE avait augmenté dans le groupe 1 (40 ± 8 vs
29 ± 4,8 % ; p < 0,001) mais pas dans le groupe 2 (27 ± 8,6 vs
27 ± 10 % ; p = 0,42). Après un an, 37 % des patients du groupe
2 étaient décédés ou transplantés, contre 5 % des patients du
groupe 1 (p < 0,02).
Conclusion. Cette étude montre une association étroite entre l’aspect du flux transmitral et les indices de viabilité myocardique
en cas de cardiomyopathie ischémique revascularisée par pontage aorto-coronaire. Les patients ayant un TDM ≤ 150 ms ont le
plus souvent une viabilité réduite et une mauvaise récupération
fonctionnelle. La FE peut cependant s’améliorer en postopératoire, même en cas de TDM ≤ 150 ms lorsque la viabilité intéresse entre 5 et 7 segments.
B.Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Deceleration time in ischemic cardiomyopathy : relation to
echocardiographic and scintigraphic indices of myocardial viability and functional recovery after revascularization.
Yong Y, Nagueh SF, Shimoni S et al. ● Circulation 2001 ; 103 :
1232-7.
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Carvédilol et insuffisance cardiaque sévère
Ces dernières années, plusieurs études ont montré l’efficacité des bêtabloquants (carvédilol, bisoprolol et métoprolol) sur la réduction de la morbimortalité dans l’insuffisance cardiaque (IC) légère à modérée. Aucune donnée n’était disponible
dans l’IC sévère.
But. Déterminer l’effet sur la survie du carvédilol chez des
patients en IC sévère.
Méthode et patients. Il s’agissait d’une étude prospective, randomisée, en double insu, contrôlée chez des patients ayant une
IC sévère par dysfonction systolique (FE < 25 %). Les patients
étaient symptomatiques pour des efforts minimes depuis plus de
deux mois en état “d’euvolémie”. Cette “euvolémie” était définie cliniquement par l’absence de crépitants ou d’ascite, avec
éventuellement de petits signes d’œdème. Le carvédilol était
introduit classiquement avec un incrément tous les 15 jours
(tableau).
Résultats. Les caractéristiques des patients inclus sont présentées dans le tableau. La durée moyenne du suivi a été de
10,4 mois. L’analyse en intention de traiter (figure) a montré une
Tableau. Principales caractéristiques des patients inclus.
Âge (ans)
Hommes (%)
Cardiopathie ischémique (%)
Fraction d’éjection (%)
Traitement concomitant
❏ digitaliques
❏ diurétiques
❏ IEC ou antagonistes angiotensine II
❏ spironolactone
Placebo
(n = 1 133)
Carvédilol
(n = 1 156)
63,4 ± 11,5
80
67
19,8 ± 4,0
63,2 ± 11,4
79
67
19,9 ± 4,0
65
99
97
20
67
99
97
19
Survie (% de patients)
100
90
Carvédilol
réduction de 35 % de la mortalité avec le carvédilol (IC 95 %
[– 19 % ; – 48%], p = 0,0014 après ajustement sur les analyses
intermédiaires).
Sur les critères combinés mortalité et hospitalisation, le carvédilol a entraîné une réduction de 24 % (IC 95 % [– 13 % ; – 33 %],
p < 0,001). L’effet favorable du carvédilol a été observé dans les
sous-groupes définis initialement selon l’âge, le sexe, la fraction
d’éjection, l’étiologie de l’insuffisance cardiaque, le centre investigateur et les hospitalisations dans l’année qui précédait l’inclusion.
Conclusion. Le carvédilol a un effet favorable sur la mortalité et
les hospitalisations chez des patients insuffisants cardiaques
sévères. C’est chez ces patients, pour qui on était peu enclin à
commencer une prescription, que l’on constate les effets inotropes
négatifs à court terme. Les analyses des sous-groupes ont montré que ce bénéfice était observé quel que soit le sous-groupe
défini a priori, notamment les sujets âgés et ceux hospitalisés
récemment. Les patients étaient effectivement des insuffisants
cardiaques sévères, comme le montre la mortalité du groupe placebo, qui a été double de celle observée dans les autres études
avec les bêtabloquants (MERIT-HF, CIBIS II, Carvédilol).
Il est à noter que tous les insuffisants cardiaques n’ont pas été
inclus. Les patients congestifs, en insuffisance rénale sévère ou
recevant un traitement vasodilatateur ou inotrope positif ont été
exclus.
La tolérance du carvédilol a été bonne, avec des arrêts de traitement moins fréquents que dans le groupe placebo.
Cette étude nous incite à utiliser de manière plus large les bêtabloquants, notamment le carvédilol, dans l’insuffisance cardiaque
non seulement légère à modérée, mais également sévère. Il est
préférable d’utiliser les bêtabloquants ayant prouvé leur efficacité (carvédilol, bisoloprolol et métoprolol), car l’effet classe ne
semble pas exister. Dans le même numéro du N Engl J Med,
l’étude BEST avec le bucindolol, qui est également un bêtabloquant, a montré que celui-ci n’apportait aucun bénéfice sur la
mortalité chez les insuffisants cardiaques en classe III et IV de la
NYHA.
Ph. Duc, service de cardiologie A,
CHU Bichat-Claude Bernard, Paris
80
Placebo
70
60
0
0
3
6
9
12
Mois
15
18
21
Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure.
Packer M, Coats AJS, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P,
Rouleau JL, Tendera M, Castaigne A, Roecker EB, Schultz MK,
DeMets DL ● N Engl J Med 2001 ; 344 : 1651-8.
Figure. Courbes de survie selon une analyse de Kaplan-Meier dans les
groupes carvédilol et placebo.
La Lettre du Cardiologue - n° 349 - novembre 2001
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Estimation des pressions de remplissage du ventricule gauche en cas d’insuffisance
mitrale
Point du sujet. Le flux transmitral et le flux veineux pulmonaire sont utilisés pour estimer les pressions de remplissage du ventricule gauche, mais l’existence d’une insuffisance
mitrale peut entraîner les mêmes modifications que celles liées
à une élévation des pressions de remplissage (augmentation
de l’onde E mitrale et réduction de l’onde S du flux veineux
pulmonaire).
But. Le but de cette étude a été de préciser l’influence de l’existence d’une insuffisance mitrale sur l’estimation des pressions de
remplissage du ventricule gauche.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 84 patients en rythme
sinusal ayant eu un examen par échocardiographie doppler et un
cathétérisme à moins de 2 jours d’intervalle. Les paramètres étudiés en échocardiographie doppler étaient l’amplitude des ondes
E et A mitrales, le temps de décélération de l’onde E mitrale, l’amplitude des ondes S et D ainsi que la fraction systolique du flux
veineux pulmonaire, et la différence de durée entre les ondes A
pulmonaire et mitrale (paramètre Ap-Am). Le volume régurgitant de l’insuffisance mitrale a été déterminé par méthode quantitative en échocardiographie doppler. La pression télédiastolique
du ventricule gauche (PTDVG) a été mesurée par cathétérisme.
Résultats. Les patients examinés avaient une fraction d’éjection
entre 14 et 70 %, une PTDVG entre 3 et 37 mmHg, et un volume
régurgitant mitral entre 0 et 94 ml. L’onde E mitrale, le rapport E/A, le temps de décélération de l’onde E mitrale, l’onde S
et le rapport S/D du flux veineux pulmonaire étaient corrélés à la
fois au volume régurgitant mitral et à la PTDVG. En revanche,
le paramètre Ap-Am était fortement corrélé à la PTDVG (r = 0,70,
p < 0,0001), mais n’était pas corrélé de façon significative au
volume régurgitant mitral.
Conclusion. L’existence d’une fuite mitrale significative
influence la plupart des indices utilisés en échocardiographie doppler pour estimer les pressions de remplissage du ventricule
gauche, à l’exception de la différence de durée entre les ondes A
pulmonaire et mitrale, qui est le meilleur indicateur de la PTDVG
dans cette situation.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Mitral regurgitation and left ventricular diastolic dysfunction
similarly affect mitral and pulmonary vein flow Doppler parameters : the advantage of end-diastolic markers.
Rossi A, Cicoira M, Golia G, Anselmi M, Zardini P ● J Am Soc
Echocardiogr 2001 ; 14 : 562-8.
Intérêt des examens échocardiographiques réalisés au moyen d’un appareil portable
chez les patients en situation critique
Point du sujet. Les échocardiographes portables récemment apparus ont l’intérêt d’être peu encombrants et facilement disponibles, mais disposent généralement de moins de
possibilités diagnostiques que les échocardiographes conventionnels.
But. Le but de cette étude a été de comparer la valeur diagnostique d’un échocardiographe portable à celle d’un appareillage
conventionnel chez des patients en état critique.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 80 patients en situation critique dont la plupart étaient hospitalisés en unité de soins
intensifs. Ces patients ont été examinés par des observateurs expérimentés au moyen d’un échocardiographe portable (Sonoheart,
Sonosite) et d’un échocardiographe conventionnel (Sonos 5500,
Agilent). L’appareil portable disposait d’un mode bidimensionnel et d’un doppler couleur en mode puissance, mais ne disposait ni du mode TM, ni du doppler couleur conventionnel, ni du
doppler spectral, ni du signal ECG. Les deux examens ont été
réalisés dans un délai de deux heures l’un par rapport à l’autre.
Résultats. L’échocardiographe portable n’a pu répondre au problème clinique posé ou y a répondu de façon inadéquate chez
31 % des patients. Il a par ailleurs manqué un diagnostic associé
jugé important chez 19 % des patients. La proportion totale des
patients chez lesquels l’appareil portable n’a pu répondre correctement au problème posé ou a manqué un diagnostic associé
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important était de 45 % (36 patients sur 80). Les raisons pour lesquelles l’échocardiographe portable a manqué certains diagnostics étaient l’absence de doppler spectral, la sensibilité insuffisante du doppler couleur puissance pour l’évaluation des
régurgitations valvulaires, une qualité d’imagerie parfois insuffisante due à l’absence d’imagerie d’harmonique particulièrement utile pour les examens difficiles, qui sont fréquents chez les
patients hospitalisés en unité de soins intensifs, et l’absence
d’ECG ainsi que de mode TM, utiles pour préciser la chronologie des anomalies observées.
Conclusion. Chez les patients en situation critique, les performances de l’échocardiographe portable étudié sont inférieures à
celles d’un appareil conventionnel de dernière génération. Les
améliorations éventuelles proviendront du développement des
techniques de miniaturisation permettant de renforcer les performances des appareils portables en matière de doppler et de
qualité d’imagerie.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
How useful is hand-carried bedside echocardiography in critically ill patients ?
Goodkin GM, Spevack DM, Tunick PA, Kronzon I ● J Am Coll
Cardiol 2001 ; 37 : 2019-22.
La Lettre du Cardiologue - n° 349 - novembre 2001