M L’heure est-elle passée ? C

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L’heure est-elle passée ?
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onsieur O., âgé de 81 ans, est suivi depuis plusieurs années pour une insuffisance cardiaque
d’origine valvulaire mitrale, liée à une rupture
de cordage, avec un remplacement par une bioprothèse de Carpentier-Edwards en 1985. La fraction d’éjection ventriculaire
gauche est altérée à environ 25 % sur un ventricule gauche nettement dilaté (DTDVG 71 mm), avec une fibrillation auriculaire
ralentie connue depuis plusieurs années.
Ce patient valide est autonome, vivant seul, avec une activité physique régulière le classant en classe I de la NYHA. L’examen clinique habituel montre un souffle holosystolique 2/6e apexien irradiant dans l’aisselle. Il a un traitement associant inhibiteur de
l’enzyme de conversion (ramipril 5 mg/j), diurétique (furosémide
80 mg/j), digitalique (digoxine 0,125 mg/j), nitrés (10 mg/j) et
anti-vitamine K. En juin 1998, le patient a effectué une épreuve
d’effort avec mesures des échanges gazeux (pic de VO2 à
10,5 ml/kg/mn ; seuil anaérobie à 9 ml/kg/mn). Le pic de VO2 ne
représentait que 49 % des valeurs théoriques et le patient était en
classe C de Weber. Ces données étaient en faveur d’une altération importante de l’adaptation cardiocirculatoire.
Alors que le patient était parfaitement stable depuis plus de trois
ans, il a fait trois décompensations cardiaques sévères fin 1998
et début 1999, dont une ayant nécessité une intubation avec ventilation assistée, malgré une majoration de son traitement.
L’examen clinique révèle un souffle holosystolique plus intense
avec une perte de poids de 10 kg en dix mois. Par rapport aux
examens antérieurs, l’échographie cardiaque montre une fuite
mitrale importante en rapport avec une valvule mitrale qui prolabe dans l’oreillette gauche (figure 1).
Quelle serait votre attitude ?
☞
Figure 1. Échographie transœsophagienne montrant une fuite mitrale avec un jet allant jusqu’au fond de
l’oreillette gauche, avec un jet large à son origine, une inversion du flux systolique au niveau de la veine
pulmonaire supérieure gauche.
La Lettre du Cardiologue - n° 324 - février 2000
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RÉPONSE
eu une nouvelle bioprothèse mitrale avec mise d’une valve aortique stenless, du fait d’une perforation aortique en rapport avec
une adhérence avec l’ancienne bioprothèse. Les suites opératoires
ont nécessité un traitement inotrope positif pendant quelques
jours, mais le patient a pu regagner directement son domicile.
Ce cas illustre la difficulté fréquente, pour les équipes médicochirurgicales cardiologiques, de décision opératoire chez des
sujets âgés, de surcroît en insuffisance cardiaque. Il montre la
nécessité de ne pas renoncer à une indication opératoire pour l’une
de ces deux raisons, car “l’heure n’est parfois pas dépassée”.
En 1985, le patient avait 67 ans, et l’attitude à cette époque avait
été de mettre en place une bioprothèse mitrale. Actuellement, on
effectuerait probablement une plastie mitrale ou on implanterait
une prothèse mécanique.
Ce patient pose le difficile problème d’une chirurgie redux, chez
un sujet âgé, avec une mauvaise fonction ventriculaire gauche et
une récente altération de l’état général. Toutes ces conditions sont
de mauvais pronostic et n’incitent pas à proposer ce patient au
chirurgien. Néanmoins, compte tenu du bon état général antérieur, de l’évolution récente défavorable et de l’aspect échographique, un remplacement valvulaire a été proposé. Le patient a
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P. Duc, M.C. Aumont,
service de cardiologie A, CHU Bichat - Claude-Bernard, Paris
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