D2 RM Tribouilloy

RETRECISSEMENT
MITRAL
C Tribouilloy
I- Définition - Anatomopathologie
• Définition :
réduction permanente de la Surface
Mitrale en diastole par fusion des 2 commissures
(surface N 4-6 cm²).
• 3 à 4 fois plus fqt chez la femme.
• Anatomie pathologique valvulaire mitrale
. RM secondaire à soudure progressive fibreuse des
commissures post-RAA
. ± associée - épaississement scléreux des 2 valves
- rétraction des valves
- fusion - rétraction cordages
- calcifications
. RM serré <1.3 cm² ; RM très serré <1 cm²
. RM fibreux - RM scléreux calcifié
II- Physiopathologie
- barrage diastolique au passage du sang de OG  VG
1) conséquence d ’aval
- diminution progressive du Qc
- VG non dilaté voire petit
2) conséquences d ’amont
- augmentation pression OG  gradient de pression OG-VG
en diastole
Dilatation OG ACFA
Thrombus
- Pression capillaire : dyspnée, ins. cardiaque gauche
- Pression pulmonaire : HTAP post-capillaire
- Pression Ventriculaire droite : ins. Card. droite
physiologie
B2
B1
Hémodynamique et RM
III- Circonstances de découverte
- examen systématique
- Signes fonctionnels
. Dyspnée d ’effort ou sub-OAP d ’effort, DPN,
toux effort
. palpitation (ACFA)
. bronchites à répétition - hémoptysie
. signes droits (tardifs)
- complications
. AC/FA
. embolie artérielle
. OAP
. embolie pulmonaire
IV- Diagnostic positif
1) Clinique : sémiologie de pointe ; DLG
- palpation : frémissement cataire diastolique (apex)
- auscultation cardiaque (Duroziez) ++++ de pointe
. éclat B1
. systole libre (sténose pure) et B2 normal
. COM faisant suite au B2 normal
. roulement diastolique après COM d ’emblée max,
descrescendo, puis renforcement présystolique (si RS)
- recherche signes pulmonaires (ICG) et d ’IVD, éclat B2 (HTAP)
Rétrécissement Mitral
2) Radiologique (face, profil)
- arc supérieur gauche N
- arc moyen gauche rectiligne ou saillie en double bosse
(AP+AG)
- arc inférieur gauche N
- bord droit du cœur masqué par OG
- Signes de stase vasculaire (ICG)
dilatation AP ± redistribution vasc. vers les sommets,
surcharge péri-hilaire,
lignes Kerley B,
epanchement pleural gauche
3) ECG
- HAG ± HAD
- ACFA fréquente
4) écho Doppler +++
- écho (anatomie)
. valve mitrale
. épaissie ± calcification
. symphyse commissurale
. surface mitrale ++++
. dilatation OG
. VG normal ou petit
- Doppler
. surface mitrale
. gradient OG-VG
. PAP
. IM et IT associées
5) Cathétérisme (avant dilatation)
. remplacé par Echo Doppler
. Surface mitrale (formule de Gorlin) ; Gradient CP-VG
. Pressions droites
Si chirurgie, intérêt de coronarographie pré-operatoire
6) Critères de Sévérité : évolution lente et progressive
- S fonctionnels
- Radio thorax : stase vasculaire
- Echo Doppler
. S mitrale <1cm²  RM très serré
. Gradient moyen OG-VG > 10-15 mmHg
. HTAP
V- Complications : longue période asymptomatique
1) ACFA
pratiquement inéluctable
- aggrave hémodynamique : perte syst. auriculaire et fc
- PAP et mauvaise adaptation à l ’effort
. favorise IC gauche
. Favorise stase sanguine OG: thrombose OG  embolie
systémique
. ttt : - cardioversion
- AVK
- Digoxine , B bloquant (fc)
2) Pulmonaires
. OAP, epcht pleural gauche, hémoptysies
. surinfection bronchique
3) Insuffisance cardiaque droite
4) Accident thrombo-embolique
. thrombose OG (AC/FA, dilatation OG)
- ETO+++
- risques : embolie systémique (10% des RM) le + souvent
cérébrales (60% des cas)
5) Endocardite exceptionnelle
VI- Traitement
1) Méthode
. Médical :
- digoxine ou B bloquant, diurétique
- AVK (AC/FA)
. dilatation percutanée (1984)
. Chirurgie
- commissurotomie à cœur fermé (1948)
- commissurotomie à cœur ouvert (1960)
- remplacement valvulaire (1960)
Commissurotomie Mitrale Percutanée
2) Indications
. RM bien toléré: traitement médical
. AC/FA  AVK + réduction ou ralentissement fréquence
cardiaque
. Dilatation per cutanée si S mitrale <1.3 cm² + symptômes
- absence de calcification commissurale
- pas de thrombose OG
- pas d ’IM significative
. Chirurgie si contre indication à dilatation per cut.
Remarque
Le meilleur traitement est médical préventif : éradication
systématique du strepto B hémolytique 16 du groupe A