EN UNE RÉFÉRENCE Mots-clés Référence Insuffisance mitrale dégénérative sévère asymptomatique Échocardiographie - Suivi médical - Chirurgie valvulaire mitrale Plastie mitrale. Kang DH, Kim JH, Rim JH et al. Comparison of early surgery versus conventional treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation 2009;119:797-804. Insuffisance mitrale sévère asymptomatique : le débat est relancé en faveur de la chirurgie C. Adams, service de cardiologie, CH d’Argenteuil. Le fond De 1996 à 2005, 447 patients asymptomatiques ayant une insuffisance mitrale (IM) sévère dégénérative (prolapsus ou rupture de cordages) sans dysfonction ventriculaire gauche ont été inclus dans ce registre prospectif. Il s’agissait d’IM très volumineuses ( surface de l’orifice régurgitant [SOR] moyenne : 82 mm²). Le choix entre suivi clinique et échocardiographique accompagné d’une indication chirurgicale adaptée (286 patients) et chirurgie mitrale d’emblée (161 patients) a été effectué par les praticiens en tenant compte de la préférence des patients. L’intervention a consisté en une plastie mitrale pour 151 patients et en un remplacement valvulaire pour 10 patients. Quarante et un patients avaient un prolapsus concernant les deux feuillets mitraux : 5 d’entre eux ont eu un remplacement valvulaire mitral. Le critère de jugement associait les éléments suivants : mortalité opératoire et cardiaque, réinterventions et hospitalisations pour insuffisance cardiaque, durant un suivi moyen de 1988 jours. Dans le groupe chirurgie d’emblée, on a observé 2 réinterventions et il n’y a pas eu de décès opératoire ou cardiaque. Dans le groupe “conventionnel”, on a observé 12 décès cardiaques, 1 réintervention, 22 admissions pour insuffisance cardiaque. Le taux Tirés à part actuariel de mortaDH Kang, Division of Cardiology, Asan Medical Center, lité cardiaque à College of Medicine, University of Ulsan, 388-1, Poongnap dong, Songpa-ku, Séoul, Corée du Sud 138-736. 7 ans a été estimé à E-mail : [email protected] 0 % pour le groupe chirurgie d’emblée et à 5 ± 2 % pour le groupe conventionnel (p = 0,008). L’analyse de 127 patients appariés de chaque groupe (SOR moyenne : 86 mm²) a constaté un taux actuariel de survie sans événements à 7 ans de 99 % pour le groupe opéré d’emblée contre 85 % pour le groupe conventionnel (p = 0,007). Pour ce dernier groupe, la pression artérielle pulmonaire systolique au repos, l’âge et la SOR ont représenté des facteurs indépendants prédictifs de l’apparition d’indications chirurgicales conventionnelles ou d’insuffisance cardiaque en analyse multivariée. Commentaires Les recommandations américaines de 2006 et européennes de 2007 affichent des divergences sur la prise en charge des IM sévères asymptomatiques sans dysfonction ventriculaire gauche : dans la foulée du travail de M. Enriquez-Sarano (1), les premières sont favorables à la chirurgie non différée sous couvert d’une très haute probabilité de plastie (indication de classe IIa), alors que les secondes, suivant la publication de R. Rosenhek (2), sont davantage en retrait (indication de classe IIb). En faveur de l’attitude chirurgicale d’emblée, l’étiologie essentiellement dégénérative de nos jours des IM organiques sévères, qui se prête mieux à une plastie (tous les patients inclus ici avaient un prolapsus ou une rupture de cordages), et les performances des équipes chirurgicales expérimentées (plus de 95 % des IM pures dégénératives bénéficient actuellement d’une plastie en pratique courante à la Mayo Clinic [3]). De son côté, la proposition de surveillance rapprochée exige la certitude d’un suivi régulier clinique et échocardiographique : dans cette étude, 17 patients furent perdus de vue, et 6 patients devenus symptomatiques sont décédés d’insuffisance cardiaque ou de mort subite avant d’être adressés au chirurgien. Dans son éditorial, H.V. Schaff (4), de la Mayo Clinic, soutient les conclusions favorables à la chirurgie non différée pour les IM sévères dégénératives asymptomatiques sans dysfonction ventriculaire gauche. Il faut probablement également tenir compte du caractère “volumineux” des IM incluses (SOR moyenne > 80 mm²) lors de l’interprétation de ce registre. ■ Bibliographie 1. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D et al. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med 2005;352:875-83. 2. Rosenhek R, Rader F, Klaar U et al. Outcome of watchful waiting in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation 2006;113:2238-44. 30 | La Lettre du Cardiologue • n° 432 - février 2010 3. Suri RM, Schaff HV, Dearani JA et al. Survival advantage and improved durability of mitral repair for leaflet prolapse subsets in the current era. Ann Thorac Surg 2006;82:819-26. 4. Schaff HV. Asymptomatic severe mitral valve regurgitation. Observation or operation? Circulation 2009;119:768-9.