Insuffisance mitrale sévère asymptomatique : le débat est

EN UNE RÉFÉRENCE
30 | La Lettre du Cardiologue • n° 432 - février 2010
Référence
Insuffisance mitrale sévère asymptomatique :
le débat est relancé en faveur de la chirurgie
C. Adams, service de cardiologie, CH d’Argenteuil.
Le fond
De 1996 à 2005, 447 patients asymptomatiques ayant une insuffisance
mitrale (IM) sévère dégénérative (prolapsus ou rupture de cordages)
sans dysfonction ventriculaire gauche ont été inclus dans ce registre
prospectif. Il s’agissait d’IM très volumineuses ( surface de l’orifice
régurgitant [SOR] moyenne : 82 mm²). Le choix entre suivi clinique et
échocardiographique accompagné d’une indication chirurgicale adaptée
(286 patients) et chirurgie mitrale d’emblée (161 patients) a été effectué
par les praticiens en tenant compte de la préférence des patients. L’in-
tervention a consisté en une plastie mitrale pour 151 patients et en
un remplacement valvulaire pour 10 patients. Quarante et un patients
avaient un prolapsus concernant les deux feuillets mitraux : 5 d’entre
eux ont eu un remplacement valvulaire mitral.
Le critère de jugement associait les éléments suivants : mortalité opéra-
toire et cardiaque, réinterventions et hospitalisations pour insuffisance
cardiaque, durant un suivi moyen de 1988 jours.
Dans le groupe chirurgie d’emblée, on a observé 2 réinterventions et il n’y a
pas eu de décès opératoire ou cardiaque. Dans le groupe “conventionnel”,
on a observé 12 décès cardiaques, 1 réintervention, 22 admissions
pour insuffisance
cardiaque. Le taux
actuariel de morta-
lité cardiaque à
7 ans a été estimé à
0 % pour le groupe
chirurgie d’emblée
et à 5 ± 2 % pour le groupe conventionnel (p = 0,008).
L’analyse de 127 patients appariés de chaque groupe (SOR moyenne :
86 mm²) a constaté un taux actuariel de survie sans événements à 7 ans
de 99 % pour le groupe opéré d’emblée contre 85 % pour le groupe
conventionnel (p = 0,007).
Pour ce dernier groupe, la pression artérielle pulmonaire systolique
au repos, l’âge et la SOR ont représenté des facteurs indépendants
prédictifs de l’apparition d’indications chirurgicales conventionnelles
ou d’insuffisance cardiaque en analyse multivariée.
Commentaires
Les recommandations américaines de 2006 et européennes de 2007
affichent des divergences sur la prise en charge des IM sévères asymp-
tomatiques sans dysfonction ventriculaire gauche : dans la foulée du
travail de M. Enriquez-Sarano (1) , les premières sont favorables à la
chirurgie non différée sous couvert d’une très haute probabilité de plastie
(indication de classe IIa), alors que les secondes, suivant la publication
de R. Rosenhek (2), sont davantage en retrait (indication de classe IIb).
En faveur de l’attitude chirurgicale d’emblée, l’étiologie essentiellement
dégénérative de nos jours des IM organiques sévères, qui se prête mieux
à une plastie (tous les patients inclus ici avaient un prolapsus ou une
rupture de cordages), et les performances des équipes chirurgicales
expérimentées (plus de 95 % des IM pures dégénératives bénéficient
actuellement d’une plastie en pratique courante à la Mayo Clinic [3] ).
De son côté, la proposition de surveillance rapprochée exige la certitude
d’un suivi régulier clinique et échocardiographique : dans cette étude,
17 patients furent perdus de vue, et 6 patients devenus symptomatiques
sont décédés d’insuffisance cardiaque ou de mort subite avant d’être
adressés au chirurgien.
Dans son éditorial, H.V. Schaff (4), de la Mayo Clinic, soutient les
conclusions favorables à la chirurgie non différée pour les IM sévères
dégénératives asymptomatiques sans dysfonction ventriculaire
gauche. Il faut probablement également tenir compte du caractère
“volumineux” des IM incluses (SOR moyenne > 80 mm²) lors de
l’interprétation de ce registre. ■
Kang DH, Kim JH, Rim JH et al. Comparison of early surgery
versus conventional treatment in asymptomatic severe
mitral regurgitation. Circulation 2009;119:797-804.
Mots-clés
Insuffisance mitrale dégénérative sévère asymptomatique
Échocardiographie - Suivi médical - Chirurgie valvulaire mitrale
Plastie mitrale.
Tirés à part
DH Kang, Division of Cardiology, Asan Medical Center,
College of Medicine, University of Ulsan, 388-1, Poongnap
dong, Songpa-ku, Séoul, Corée du Sud 138-736.
E-mail : [email protected]
Bibliographie
1. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D et al. Quantitative deter-
minants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med
2005;352:875-83.
2. Rosenhek R, Rader F, Klaar U et al. Outcome of watchful waiting in asympto-
matic severe mitral regurgitation. Circulation 2006;113:2238-44.
3. Suri RM, Schaff HV, Dearani JA et al. Survival advantage and improved dura-
bility of mitral repair for leaflet prolapse subsets in the current era. Ann Thorac
Surg 2006;82:819-26.
4. Schaff HV. Asymptomatic severe mitral valve regurgitation. Observation or
operation? Circulation 2009;119:768-9.