Insuffisance cardiaque - Cardiomyopathies I

Chap. I - Insuffisance
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Insuffisance cardiaque - Cardiomyopathies
● Dr P. Pézard*
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■ Les résultats de l’étude ATLAS devraient lever nos réticences à prescrire les IEC aux posologies recommandées
par les grandes études. Les doses plus faibles auxquelles
s’arrêtent la majorité des cardiologues sont moins efficaces
sans être mieux tolérées.
■ La démonstration de l’intérêt du défibrillateur implantable est apportée par l’étude multicentrique allemande
CASH sur une population particulièrement sélectionnée. Le
défibrillateur réduit de 37 % la mortalité par rapport à celle
observée sous amiodarone ou bêtabloquant.
■ La ventriculotomie gauche partielle intéresse les
Américains, qui communiquent leurs premiers résultats.
Son inventeur, Batista, conserve, quant à lui, une étape
d’avance ; il s’interroge sur les limites de cette intervention,
et en particulier sur le moyen d’éviter l’apparition d’une
insuffisance mitrale postopératoire, qui compromet rapidement les bons résultats initiaux.
■ La cardiologie interventionnelle s’attaque à la cardiomyopathie obstructive et propose de remplacer la myomectomie par la création d’un infarctus septal “contrôlé”. Deux
équipes allemandes rapportent des résultats impressionnants, au prix de BAV fréquents. Mais après tout, la stimulation ventriculaire n’est-elle pas également très efficace
pour réduire le gradient intraventriculaire, comme le confirment les résultats de l’étude PIC présentés à Atlanta ?
* Service de cardiologie nucléaire, CHR, 4, rue Larrey, 49000 Angers.
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TRAITEMENT
CARDIAQUE
MÉDICAMENTEUX
DE
L’INSUFFISANCE
ATLAS ( Assessment of Treatment with Lisinopril and
Survival)
Les IEC sont sous-utilisés dans l’insuffisance cardiaque : en effet,
seuls 15 à 60 % des patients relevant de ce traitement le reçoivent effectivement (40 % aux États-Unis). Par ailleurs, lorsqu’ils
sont prescrits, c’est à une posologie plus faible, en moyenne de
moitié, que celles qui ont démontré leur efficacité dans les grands
essais. Forte de ce constat, l’étude ATLAS s’est fixé comme
objectif de comparer les effets et la tolérance de fortes et de faibles
doses d’un IEC non encore étudié dans cette indication : le lisinopril.
Cette étude multicentrique (291 centres répartis dans 19 pays) a
inclus 3 164 patients, en majorité des hommes (79 %) en insuffisance cardiaque aux stades III (70 %) et IV (7 %) de la NYHA,
avec une FEVG < 30 % (moyenne : 23 %). Elle était randomisée
en double aveugle selon deux groupes : faible dose (2,5 à 5 mg)
et forte dose (32,5 à 35 mg) de lisinopril. Le suivi a été de 39 à
52 mois, sans aucun perdu de vue. Le critère principal de l’étude
était la mortalité.
Les résultats (tableau I) s’analysent en termes d’efficacité et de
tolérance : l’usage de fortes doses n’apporte pas de bénéfice
significatif en termes de mortalité, mais diminue nettement la
morbi-mortalité, quelles que soient la FE et l’origine, ischémique ou non, de la cardiomyopathie.
En ce qui concerne la tolérance, 90 % des patients randomisés
dans le groupe à forte dose ont effectivement atteint la posologie
cible, avec une fréquence légèrement supérieure d’hypotension
artérielle, de vertiges et d’aggravation de la fonction rénale, sans
que ces effets secondaires n’entraînent d’arrêts de traitement. Ces
derniers ont d’ailleurs été paradoxalement plus fréquents dans le
groupe soumis à de faibles doses.
Dans son commentaire, M. Packer (New York) était formel : rien
(pas même la tolérance) ne justifie de ne pas prescrire les IEC aux
doses auxquelles ils ont prouvé leur intérêt dans les grandes études
(tableau II).
Rapprochant les résultats de l’étude ATLAS et ceux de SOLVD
(réduction de 16 % de la mortalité et de 26 % des hospitalisations),
et encore plus ceux du bras SOLVD préventif (réduction de 8 % de
la mortalité et de 20 % des hospitalisations), il suggère quasiment
qu’une faible dose de lisinopril a un effet proche de celui du
placebo.
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ou nombre de patients qu’il faut traiter pour “éviter un décès”
(“retarder” serait plus exact...). Les médecins sont comme les
ménagères, plus sensibles à une réduction de 50 % qu’à une
réduction de 5 % ou qu’au douzième achat gratuit !
Tableau I. Étude ATLAS : principaux résultats.
Lisinopril
Critères
de jugement
Mortalité
globale
cardiovasculaire
faibles doses
2,5 à 5 mg/j
n = 1 596
717
642
Mort + hospitalisation
(patients hospitalisés)
1 339
(83,9 %)
Hospitalisations
(nbre hospitalisations)
toutes causes
cardiovasculaires
insuffisance cardiaque
4 397
2 923
1 578
Effets secondaires
vertiges
hypoTA
insuf. rénale
toux
hyperkaliémie
hypokaliémie
12 %
7%
11 %
13 %
3%
3%
fortes doses
32,5 à 35 mg/j
n = 1 568
-8%
- 14 %
- 24,5 %
p
666
583
0,128
0,073
1 251
(79,8 %)
0,002
3 819
2 456
1 199
0,021
0,05
0,002
19 %
11 %
16 %
11 %
6%
1%
On attendra quand même la publication de cette étude pour en
“décortiquer” les résultats à tête reposée : sous toute réserve (une
présentation en 10 minutes est dense...), il semble qu’il y aurait
eu 30 % d’arrêts de traitement au total dans les deux bras. La dose
moyenne dans le groupe “forte dose” serait bien inférieure à la
dose cible, de l’ordre de 20 mg. Enfin, on peut s’interroger sur
les deux points suivants :
– Peut-on être aussi formel sur les seuls résultats d’une étude ne
démontrant aucune différence significative sur le critère de jugement principal qui lui était fixé : la mortalité ?
– Pourquoi avoir choisi un tel écart entre faibles et fortes doses
(avec un rapport entre 1/6 et 1/14), alors que M. Packer cite des
posologies de 5 à 10 mg d’énalapril, soit un quart à la moitié de
la dose cible des études CONSENSUS et SOLVD, comme
exemples de sous-dosage des IEC en pratique courante ?
Tableau II. Doses d’IEC utilisées dans les grandes études.
CONSENSUS, SOLVD
SAVE
ISIS 4
AIRE
TRACE
énalapril
captopril
captopril
ramipril
trandolapril
20 mg
150 mg
100 mg
10 mg
4 mg
Comme clin d’œil, nous évoquerons, après ce rapport sur ATLAS,
le travail présenté en poster par C.R. Lacy (New Brunswick)
concernant l’impact du mode de présentation des résultats d’une
grande étude sur les prescriptions ultérieures. L’exercice était réalisé en présentant les résultats de SOLVD, selon trois modalités
différentes. L’impact est significativement plus fort lorsque les
résultats sont exprimés en termes de réduction relative de mortalité (comme ci-dessus dans l’étude ATLAS) par rapport aux
deux autres modes d’expression : réduction absolue de mortalité
La Lettre du Cardiologue - n° 295 - mai 1998
Carvédilol
Cette session de l’ACC n’apporte pas de grande nouveauté à propos de ce bêtabloquant non sélectif de troisième génération. Une
étude italienne, présentée par S. Capomolla (Pavie), tend à montrer que le carvédilol a un effet bénéfique, non seulement sur
la fonction systolique, mais également sur la fonction diastolique et sur une éventuelle insuffisance mitrale. Les auteurs
ont suivi par écho (ETT) 48 patients porteurs d’une cardiopathie,
ischémique ou non, traités par carvédilol (n = 24) ou placebo
(n = 24) associés au traitement habituel. Après 6 mois de traitement, une diminution significative du VTS, une augmentation de
4 % de la FE (p < 0,05), une amélioration du remplissage (allongement du temps de décroissance de l’onde E) et une diminution
de l’insuffisance mitrale (diminution de 2,9 cm2 de la surface
régurgitante, p < 0,05) sont observées.
Carvédilol ou métoprolol ?
Deux études aux conclusions contradictoires nous arrivent des
États-Unis et d’Italie.
Le carvédilol est doué d’un effet antioxydant démontré in vitro.
S’interrogeant sur sa réalité in vivo, M.L. Kukin (New York) s’est
livré à une comparaison des effets de 6 mois de traitement par
carvédilol ou par métoprolol sur l’état fonctionnel, la FE, la
mVO2, la capacité d’effort et le taux sérique d’un marqueur du
stress oxydatif (TBARS). Il ne constate aucune différence entre
ces molécules, qui toutes deux font diminuer la concentration de
TBARS dans des proportions équivalentes, avec une amélioration comparable de l’état des patients.
La contradiction était apportée par A. di Lenarda (Trieste), qui,
dans un protocole de substitution du carvédilol au métoprolol
chez 14 patients, observe des effets sur le remodelage plus favorables avec le carvédilol, mais sans traduction sur la capacité d’effort (tableau III).
Tableau III. Métoprolol ou carvédilol ?
Métoprolol
Stade NYHA
FEVG
VTD VG
VTS VG
pic VO2
-1±8
+ 7 ± 22
+1±2
Carvédilol
ns
p < 0,05
p < 0,1
ns
p < 0,05
+ 7 ± 12
- 8 ± 28
-1±2
Carvédilol : un effet favorable sur le remodelage, mais sans traduction sur la capacité d’effort (d’après la communication de A. di Lenarda, Trieste).
Carvédilol ou amiodarone ?
D’après U.K. Muller (Johannesburg), l’adjonction de carvédilol
ou d’amiodarone chez des patients restant symptomatiques malgré une trithérapie conventionnelle (digitalique, diurétique et IEC)
apporte un gain supplémentaire en termes de performances ventriculaires appréciées par échographie, mais sans différence
notable entre ces deux traitements.
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Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
En attendant les grandes études et/ou pour les préparer, on assiste
à une floraison de travaux, dont la portée des conclusions reste,
comme leurs effectifs, limitée. Dans leur ensemble, ils montrent
une bonne tolérance du traitement, lorsqu’il est introduit à dose
faible (12,5 à 50 mg pour l’irbésartan), avec augmentation progressive jusqu’à la dose cible de 150 mg. En dehors de l’efficacité propre des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II,
ces études examinent la possibilité de les associer ou de les substituer aux IEC. La logique d’une association tient à la possibilité d’un échappement thérapeutique sous IEC, avec formation
d’angiotensine par d’autres voies (chymase, cathepsine G...) que
celle de l’enzyme de conversion.
la FE d’effort, et G. Hamroff (New York) rapporte une amélioration de la classe fonctionnelle et du pic de VO2 six mois après
l’introduction de losartan à la dose de 50 mg/jour.
N. Vijay (Denver) rapporte ainsi les résultats d’une étude pilote comparant l’irbésartan au lisinopril chez 134 patients en insuffisance
cardiaque légère à modérée, déjà préalablement traités par IEC et
diurétiques. Dans cette étude, la substitution de l’IEC par l’irbésartan est bien tolérée et, à l’issue de 12 semaines de traitement, les
deux molécules montrent une efficacité comparable sur la durée de
l’épreuve d’effort (critère de jugement primaire), la FEVG, le rapport cardiothoracique et l’état clinique (critères secondaires).
L’insuffisance mitrale postopératoire semble être un des points critiques de cette technique. Plusieurs communications soulignent la
nécessité d’associer à la résection musculaire une réparation de la
valve mitrale dès qu’il existe une insuffisance mitrale significative,
même si la survenue et la sévérité de l’IM postopératoire ne semblent
liées ni à une IM préexistante, ni à la nature de la cardiomyopathie.
La persistance d’une insuffisance mitrale après intervention s’accompagne à moyen terme d’une nouvelle dilatation du VG, qui
retrouve des dimensions comparables à celles qu’il avait avant
résection musculaire. L’équipe de Batista (Curitiba, Brésil) s’interroge sur la nature du geste à accomplir. L’insuffisance mitrale
reste fréquente après valvuloplastie, et si un remplacement valvulaire s’avère plus efficace, il s’accompagne en fait d’une
moindre survie, dès lors qu’il est associé à une résection des
muscles papillaires. Cela rejoint la discussion plus générale sur
l’intérêt de conserver l’appareil sous-valvulaire mitral lors d’une
chirurgie mitrale sur un ventricule gauche très altéré.
Sur un suivi également de 12 semaines, M. Tonkon (Anaheim)
évalue, sur 97 patients en classe II (80 %) ou III, l’intérêt d’associer l’irbésartan au traitement conventionnel incluant déjà
un IEC. Il conclut à une bonne tolérance, malgré une baisse supplémentaire des pressions artérielles systolique et diastolique, sans
effet sur la fréquence cardiaque, avec, comme effets secondaires,
seulement 6 arrêts de traitement. L’introduction de l’irbésartan
s’accompagne de tendances favorables mais non significatives sur
la durée de l’épreuve d’effort (critère de jugement primaire), la
FEVG, le rapport cardiothoracique et l’état clinique (critères
secondaires). Les dosages pratiqués sur un sous-groupe de
20 patients montrent l’élévation attendue de la rénine plasmatique
et du taux d’angiotensine II, avec blocage de l’aldostérone.
Dans deux autres études, conduites selon un même schéma,
M. Tocchi (Galveston) observe un effet favorable après trois mois
d’association losartan-captopril sur les volumes ventriculaires et
Comment traite-t-on
l’insuffisance cardiaque
chez nos voisins européens ?
À partir de 1 825 patients inclus par
9 pays dans l’étude PRIME-II (sur
l’ibopamine), D.L. van Veldhuisen
(Groningue) a dressé un tableau montrant les grandes tendances des prescriptions dans l’insuffisance cardiaque.
À le lire, Pascal est toujours parmi nous
(“vérité en deçà des Pyrénées, erreur
au-delà”) et les frontières ne sont pas
encore tombées dans l’Europe médicale (tableau IV).
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VENTRICULOTOMIE GAUCHE PARTIELLE
Les Américains s’intéressent de près à l’intervention de Batista,et
R.C. Starling rapporte l’expérience de la Cleveland Clinic Foundation sur 57 patients, dont 54 étaient en attente de transplantation. La survie à un an est comparable à celle observée dans
le même établissement après transplantation (82,1 % versus
87,3%), mais au prix d’interventions complémentaires (dont une
transplantation) pour près d’un tiers des patients.
Les muscles papillaires sont décidément bien menacés dans cette
intervention. S’ils sont respectés par le chirurgien, ils courent un
risque de nécrose non négligeable. À l’autopsie de 11 patients
(sur 34 opérés suivis pendant 10 mois), P.M. Cury (São Paulo)
observe que tous les cœurs présentaient des lésions d’infarctus à
proximité de la cicatrice, de 3 à 6 cm et s’étendant souvent aux
muscles papillaires. Trois patients avaient également un hématome ou un épanchement péricardique compressif.
Tableau IV. Grandes tendances des prescriptions dans l’insuffisance cardiaque selon les
pays.
Pays
Nombre de patients
NL
427
UK
337
GER
223
IT
220
FR
208
BE
124
SP
123
SW
82
DK
81
Digitaliques
IEC *
Antiarythmiques
Bêtabloquants
Inhibiteurs calciques
60
25
18
11
7
39
35
23
2
11
87
18
19
10
13
81
19
25
3
5
58
22
44
3
15
62
17
26
10
2
71
32
16
3
5
65
29
32
6
1
77
25
15
7
9
Anticoagulants
Antiagrégants
(somme)
70
18
88
39
43
82
42
32
74
27
24
51
19
26
45
23
32
55
47
31
78
68
23
91
31
51
82
Les nombres correspondent à des pourcentages.
* IEC : 150 mg de captopril ou 40 mg d’énalapril ou équivalent.
Antiarythmiques : amiodarone dans ± 90 % des cas.
(somme) : somme des % de patients sous anticoagulant ou sous antiagrégant plaquettaire.
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CARDIOMYOPATHIES HYPERTROPHIQUES
Rappelant que la cardiomyopathie hypertrophique est la cause
principale de mort subite chez le sujet jeune et le sportif,
B.J. Maron (Minneapolis) a cherché à en déterminer la prévalence réelle dans la population générale à partir d’une population
de 131 545 patients non sélectionnés... mais examinés pour cardiopathie. Une CMO a été diagnostiquée chez 221 d’entre eux,
ce qui correspond à une prévalence de 1/500 ou 0,17 %. Il précise également qu’au moment du diagnostic, 58 % des patients
étaient asymptomatiques ou paucisymptomatiques ; cette constatation est à rapprocher de celle de A. Woo (Toronto) qui, après
un suivi moyen de 8 ans de 41 patients porteurs d’une CMO avec
obstruction médio-ventriculaire, conclut à un pronostic relativement bénin. Dans cette population, la survenue d’une fibrillation
auriculaire a été rare (12 %), sans complication embolique. Les
trois décès observés sont survenus, pour l’un, au décours d’une
myomectomie et, pour les deux autres, par TV au cours d’un
infarctus apical.
Chez les patients symptomatiques, “l’ablation du myocarde
septal par voie endoluminale percutanée (AMSEP)” offre une
nouvelle possibilité thérapeutique, apparemment prometteuse,
sur laquelle ont communiqué deux équipes allemandes. Elle
consiste en la création d’un infarctus septal localisé par instillation d’alcool dans une artère septale abordée par cathétérisme
rétrograde classique. L’artère “traitée” est repérée précisément
en mesurant les variations du gradient intraventriculaire lors de
l’occlusion temporaire successive de différentes artères septales.
L’infarctus est ensuite obtenu par instillation de quelques millilitres d’éthanol. Le risque principal est la création d’un bloc de
haut grade, le plus souvent transitoire (43/83 des patients de Seggewis [Bad Oeynhausen]) mais nécessitant un appareillage définitif chez 10 à 20 % des patients et responsable du décès de
3 patients sur les 67 traités par F.H. Gietzen (Bielefeld). L’amélioration hémodynamique est immédiate et parfois spectaculaire,
avec disparition totale du gradient dans un quart des cas ou diminution de plus de la moitié chez 60 % des patients de Seggewis.
Dans les mois qui suivent l’intervention, le remodelage qui succède à cet infarctus tend encore à faire diminuer le gradient chez
plus de la moitié des patients. Ces équipes rapportent l’une comme
l’autre une diminution, voire une normalisation, de l’épaisseur
du septum et de la paroi postérieure, une levée de l’obstruction,
une diminution des pressions de remplissage, à l’origine d’une
nette amélioration de la classe fonctionnelle et de la capacité d’effort, sans décès tardif.
Gietzen reste néanmoins mesuré dans sa conclusion : cette technique doit être considérée comme une alternative à la myomectomie chirurgicale et, comme elle, réservée à des patients fortement symptomatiques et réfractaires au traitement médical.
Les effets de la stimulation ventriculaire, une autre forme de
traitement de la CMO, ont été évalués dans l’étude multicentrique
européenne PIC, dont J. Xavier (Lausanne) a présenté les premiers résultats. Cette étude a inclus 83 patients porteurs d’une
CMO, toujours symptomatiques malgré le traitement médical, et
appareillés de façon prospective par stimulateur double chambre
puis stimulés en mode DDD pendant 6 à 9 mois. Les résultats
rapportés concernent les 53 premiers patients. Ils montrent qu’une
stimulation permanente de longue durée exerce un effet favorable
sur le gradient intraventriculaire, non seulement en rythme électroentraîné mais aussi en rythme sinusal, alors même que l’épaisseur
du septum ou de la paroi postérieure reste inchangée et que le diamètre ventriculaire gauche télédiastolique augmente discrètement
(tableau V).
Tableau V. Étude PIC : effets de la stimulation permanente chez les
patients porteurs d’une CMO symptomatique.
Contrôle avant
implantation
Après 6 à 9 mois
en mode DDD
p
DTD VG (mm)
Septum (mm)
Paroi postérieure (mm)
43 ± 5
22 ± 5
11 ± 2
44 ± 6
22 ± 5
11 ± 2
< 0,001
ns
ns
Gradient en RS
Gradient en DDD
64 ± 27
36 ± 20
40 ± 27
26 ± 19
< 0,001
< 0,005
■
ANNONCEURS
RHÔNE-POULENC RORER : Vasten, p. 2 ; Nisis-Nisisco, p. 31-32.
La Lettre du Cardiologue - n° 295 - mai 1998
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