Insuffisance cardiaque - Cardiomyopathies I

La Lettre du Cardiologue - n° 295 - mai 1998
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX DE L’INSUFFISANCE
CARDIAQUE
ATLAS ( Assessment of Treatment with Lisinopril and
Survival)
Les IEC sont sous-utilisés dans l’insuffisance cardiaque : en effet,
seuls 15 à 60 % des patients relevant de ce traitement le reçoi-
vent effectivement (40 % aux États-Unis). Par ailleurs, lorsqu’ils
sont prescrits, c’est à une posologie plus faible, en moyenne de
moitié, que celles qui ont démontré leur efficacité dans les grands
essais. Forte de ce constat, l’étude ATLAS s’est fixé comme
objectif de comparer les effets et la tolérance de fortes et de faibles
doses d’un IEC non encore étudié dans cette indication : le lisi-
nopril.
Cette étude multicentrique (291 centres répartis dans 19 pays) a
inclus 3 164 patients, en majorité des hommes (79 %) en insuf-
fisance cardiaque aux stades III (70 %) et IV (7 %) de la NYHA,
avec une FEVG < 30 % (moyenne : 23 %). Elle était randomisée
en double aveugle selon deux groupes : faible dose (2,5 à 5 mg)
et forte dose (32,5 à 35 mg) de lisinopril. Le suivi a été de 39 à
52 mois, sans aucun perdu de vue. Le critère principal de l’étude
était la mortalité.
Les résultats (tableau I) s’analysent en termes d’efficacité et de
tolérance : l’usage de fortes doses n’apporte pas de bénéfice
significatif en termes de mortalité, mais diminue nettement la
morbi-mortalité, quelles que soient la FE et l’origine, isché-
mique ou non, de la cardiomyopathie.
En ce qui concerne la tolérance, 90 % des patients randomisés
dans le groupe à forte dose ont effectivement atteint la posologie
cible, avec une fréquence légèrement supérieure d’hypotension
artérielle, de vertiges et d’aggravation de la fonction rénale, sans
que ces effets secondaires n’entraînent d’arrêts de traitement. Ces
derniers ont d’ailleurs été paradoxalement plus fréquents dans le
groupe soumis à de faibles doses.
Dans son commentaire, M. Packer (New York) était formel : rien
(pas même la tolérance) ne justifie de ne pas prescrire les IEC aux
doses auxquelles ils ont prouvé leur intérêt dans les grandes études
(tableau II).
Rapprochant les résultats de l’étude ATLAS et ceux de SOLVD
(réduction de 16 % de la mortalité et de 26 % des hospitalisations),
et encore plus ceux du bras SOLVD préventif (réduction de 8 % de
la mortalité et de 20 % des hospitalisations), il suggère quasiment
qu’une faible dose de lisinopril a un effet proche de celui du
placebo.
Insuffisance cardiaque - Cardiomyopathies
■Les résultats de l’étude ATLAS devraient lever nos réti-
cences à prescrire les IEC aux posologies recommandées
par les grandes études. Les doses plus faibles auxquelles
s’arrêtent la majorité des cardiologues sont moins efficaces
sans être mieux tolérées.
■La démonstration de l’intérêt du défibrillateur implan-
table est apportée par l’étude multicentrique allemande
CASH sur une population particulièrement sélectionnée. Le
défibrillateur réduit de 37 % la mortalité par rapport à celle
observée sous amiodarone ou bêtabloquant.
■La ventriculotomie gauche partielle intéresse les
Américains, qui communiquent leurs premiers résultats.
Son inventeur, Batista, conserve, quant à lui, une étape
d’avance ; il s’interroge sur les limites de cette intervention,
et en particulier sur le moyen d’éviter l’apparition d’une
insuffisance mitrale postopératoire, qui compromet rapide-
ment les bons résultats initiaux.
■La cardiologie interventionnelle s’attaque à la cardio-
myopathie obstructive et propose de remplacer la myomec-
tomie par la création d’un infarctus septal “contrôlé”. Deux
équipes allemandes rapportent des résultats impression-
nants, au prix de BAV fréquents. Mais après tout, la stimu-
lation ventriculaire n’est-elle pas également très efficace
pour réduire le gradient intraventriculaire, comme le confir-
ment les résultats de l’étude PIC présentés à Atlanta ?
POINTS FORTS
POINTS FORTS
* Service de cardiologie nucléaire, CHR, 4, rue Larrey, 49000 Angers.
● Dr P. Pézard*
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On attendra quand même la publication de cette étude pour en
“décortiquer” les résultats à tête reposée : sous toute réserve (une
présentation en 10 minutes est dense...), il semble qu’il y aurait
eu 30 % d’arrêts de traitement au total dans les deux bras. La dose
moyenne dans le groupe “forte dose” serait bien inférieure à la
dose cible, de l’ordre de 20 mg. Enfin, on peut s’interroger sur
les deux points suivants :
– Peut-on être aussi formel sur les seuls résultats d’une étude ne
démontrant aucune différence significative sur le critère de juge-
ment principal qui lui était fixé : la mortalité ?
– Pourquoi avoir choisi un tel écart entre faibles et fortes doses
(avec un rapport entre 1/6 et 1/14), alors que M. Packer cite des
posologies de 5 à 10 mg d’énalapril, soit un quart à la moitié de
la dose cible des études CONSENSUS et SOLVD, comme
exemples de sous-dosage des IEC en pratique courante ?
Comme clin d’œil, nous évoquerons, après ce rapport sur ATLAS,
le travail présenté en poster par C.R. Lacy (New Brunswick)
concernant l’impact du mode de présentation des résultats d’une
grande étude sur les prescriptions ultérieures. L’exercice était réa-
lisé en présentant les résultats de SOLVD, selon trois modalités
différentes. L’impact est significativement plus fort lorsque les
résultats sont exprimés en termes de réduction relative de mor-
talité (comme ci-dessus dans l’étude ATLAS) par rapport aux
deux autres modes d’expression : réduction absolue de mortalité
ou nombre de patients qu’il faut traiter pour “éviter un décès”
(“retarder” serait plus exact...). Les médecins sont comme les
ménagères, plus sensibles à une réduction de 50 % qu’à une
réduction de 5 % ou qu’au douzième achat gratuit !
Carvédilol
Cette session de l’ACC n’apporte pas de grande nouveauté à pro-
pos de ce bêtabloquant non sélectif de troisième génération. Une
étude italienne, présentée par S. Capomolla (Pavie), tend à mon-
trer que le carvédilol a un effet bénéfique, non seulement sur
la fonction systolique, mais également sur la fonction diasto-
lique et sur une éventuelle insuffisance mitrale. Les auteurs
ont suivi par écho (ETT) 48 patients porteurs d’une cardiopathie,
ischémique ou non, traités par carvédilol (n = 24) ou placebo
(n = 24) associés au traitement habituel. Après 6 mois de traite-
ment, une diminution significative du VTS, une augmentation de
4 % de la FE (p < 0,05), une amélioration du remplissage (allon-
gement du temps de décroissance de l’onde E) et une diminution
de l’insuffisance mitrale (diminution de 2,9 cm2de la surface
régurgitante, p < 0,05) sont observées.
Carvédilol ou métoprolol ?
Deux études aux conclusions contradictoires nous arrivent des
États-Unis et d’Italie.
Le carvédilol est doué d’un effet antioxydant démontré in vitro.
S’interrogeant sur sa réalité in vivo, M.L. Kukin (New York) s’est
livré à une comparaison des effets de 6 mois de traitement par
carvédilol ou par métoprolol sur l’état fonctionnel, la FE, la
mVO2, la capacité d’effort et le taux sérique d’un marqueur du
stress oxydatif (TBARS). Il ne constate aucune différence entre
ces molécules, qui toutes deux font diminuer la concentration de
TBARS dans des proportions équivalentes, avec une améliora-
tion comparable de l’état des patients.
La contradiction était apportée par A. di Lenarda (Trieste), qui,
dans un protocole de substitution du carvédilol au métoprolol
chez 14 patients, observe des effets sur le remodelage plus favo-
rables avec le carvédilol, mais sans traduction sur la capacité d’ef-
fort (tableau III).
Carvédilol ou amiodarone ?
D’après U.K. Muller (Johannesburg), l’adjonction de carvédilol
ou d’amiodarone chez des patients restant symptomatiques mal-
gré une trithérapie conventionnelle (digitalique, diurétique et IEC)
apporte un gain supplémentaire en termes de performances ven-
triculaires appréciées par échographie, mais sans différence
notable entre ces deux traitements.
Tableau I. Étude ATLAS : principaux résultats.
Lisinopril
faibles doses fortes doses
Critères 2,5 à 5 mg/j 32,5 à 35 mg/j
de jugement n = 1 596 n = 1 568 p
Mortalité
globale 717 - 8 % 666 0,128
cardiovasculaire 642 583 0,073
Mort + hospitalisation 1 339 - 14 % 1 251 0,002
(patients hospitalisés) (83,9 %) (79,8 %)
Hospitalisations
(nbre hospitalisations)
toutes causes 4 397 - 24,5 % 3 819 0,021
cardiovasculaires 2 923 2 456 0,05
insuffisance cardiaque 1 578 1 199 0,002
Effets secondaires
vertiges 12 % 19 %
hypoTA 7 % 11 %
insuf. rénale 11 % 16 %
toux 13 % 11 %
hyperkaliémie 3 % 6 %
hypokaliémie 3 % 1 %
Tableau II. Doses d’IEC utilisées dans les grandes études.
CONSENSUS, SOLVD énalapril 20 mg
SAVE captopril 150 mg
ISIS 4 captopril 100 mg
AIRE ramipril 10 mg
TRACE trandolapril 4 mg
Tableau III. Métoprolol ou carvédilol ?
Métoprolol Carvédilol
Stade NYHA ns
FEVG - 1 ± 8 p < 0,05 + 7 ± 12
VTD VG + 7 ± 22 p < 0,1 - 8 ± 28
VTS VG ns
pic VO2+ 1 ± 2 p < 0,05 - 1 ± 2
Carvédilol : un effet favorable sur le remodelage, mais sans traduction sur la capacité d’ef-
fort (d’après la communication de A. di Lenarda, Trieste).
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
En attendant les grandes études et/ou pour les préparer, on assiste
à une floraison de travaux, dont la portée des conclusions reste,
comme leurs effectifs, limitée. Dans leur ensemble, ils montrent
une bonne tolérance du traitement, lorsqu’il est introduit à dose
faible (12,5 à 50 mg pour l’irbésartan), avec augmentation pro-
gressive jusqu’à la dose cible de 150 mg. En dehors de l’effica-
cité propre des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II,
ces études examinent la possibilité de les associer ou de les sub-
stituer aux IEC. La logique d’une association tient à la possibi-
lité d’un échappement thérapeutique sous IEC, avec formation
d’angiotensine par d’autres voies (chymase, cathepsine G...) que
celle de l’enzyme de conversion.
N. Vijay (Denver) rapporte ainsi les résultats d’une étude pilote com-
parant l’irbésartan au lisinopril chez 134 patients en insuffisance
cardiaque légère à modérée, déjà préalablement traités par IEC et
diurétiques. Dans cette étude, la substitution de l’IEC par l’irbésar-
tan est bien tolérée et, à l’issue de 12 semaines de traitement, les
deux molécules montrent une efficacité comparable sur la durée de
l’épreuve d’effort (critère de jugement primaire), la FEVG, le rap-
port cardiothoracique et l’état clinique (critères secondaires).
Sur un suivi également de 12 semaines, M. Tonkon (Anaheim)
évalue, sur 97 patients en classe II (80 %) ou III, l’intérêt d’as-
socier l’irbésartan au traitement conventionnel incluant déjà
un IEC. Il conclut à une bonne tolérance, malgré une baisse sup-
plémentaire des pressions artérielles systolique et diastolique, sans
effet sur la fréquence cardiaque, avec, comme effets secondaires,
seulement 6 arrêts de traitement. L’introduction de l’irbésartan
s’accompagne de tendances favorables mais non significatives sur
la durée de l’épreuve d’effort (critère de jugement primaire), la
FEVG, le rapport cardiothoracique et l’état clinique (critères
secondaires). Les dosages pratiqués sur un sous-groupe de
20 patients montrent l’élévation attendue de la rénine plasmatique
et du taux d’angiotensine II, avec blocage de l’aldostérone.
Dans deux autres études, conduites selon un même schéma,
M. Tocchi (Galveston) observe un effet favorable après trois mois
d’association losartan-captopril sur les volumes ventriculaires et
la FE d’effort, et G. Hamroff (New York) rapporte une amélio-
ration de la classe fonctionnelle et du pic de VO2six mois après
l’introduction de losartan à la dose de 50 mg/jour.
VENTRICULOTOMIE GAUCHE PARTIELLE
Les Américains s’intéressent de près à l’intervention de Batista,et
R.C. Starling rapporte l’expérience de la Cleveland Clinic Foun-
dation sur 57 patients, dont 54 étaient en attente de transplanta-
tion. La survie à un an est comparable à celle observée dans
le même établissement après transplantation (82,1 % versus
87,3%), mais au prix d’interventions complémentaires (dont une
transplantation) pour près d’un tiers des patients.
L’insuffisance mitrale postopératoire semble être un des points cri-
tiques de cette technique. Plusieurs communications soulignent la
nécessité d’associer à la résection musculaire une réparation de la
valve mitrale dès qu’il existe une insuffisance mitrale significative,
même si la survenue et la sévérité de l’IM postopératoire ne semblent
liées ni à une IM préexistante, ni à la nature de la cardiomyopathie.
La persistance d’une insuffisance mitrale après intervention s’ac-
compagne à moyen terme d’une nouvelle dilatation du VG, qui
retrouve des dimensions comparables à celles qu’il avait avant
résection musculaire. L’équipe de Batista (Curitiba, Brésil) s’in-
terroge sur la nature du geste à accomplir. L’insuffisance mitrale
reste fréquente après valvuloplastie, et si un remplacement val-
vulaire s’avère plus efficace, il s’accompagne en fait d’une
moindre survie, dès lors qu’il est associé à une résection des
muscles papillaires. Cela rejoint la discussion plus générale sur
l’intérêt de conserver l’appareil sous-valvulaire mitral lors d’une
chirurgie mitrale sur un ventricule gauche très altéré.
Les muscles papillaires sont décidément bien menacés dans cette
intervention. S’ils sont respectés par le chirurgien, ils courent un
risque de nécrose non négligeable. À l’autopsie de 11 patients
(sur 34 opérés suivis pendant 10 mois), P.M. Cury (São Paulo)
observe que tous les cœurs présentaient des lésions d’infarctus à
proximité de la cicatrice, de 3 à 6 cm et s’étendant souvent aux
muscles papillaires. Trois patients avaient également un héma-
tome ou un épanchement péricardique compressif.
Comment traite-t-on
l’insuffisance cardiaque
chez nos voisins européens ?
À partir de 1 825 patients inclus par
9 pays dans l’étude PRIME-II (sur
l’ibopamine), D.L. van Veldhuisen
(Groningue) a dressé un tableau mon-
trant les grandes tendances des pres-
criptions dans l’insuffisance cardiaque.
À le lire, Pascal est toujours parmi nous
(“vérité en deçà des Pyrénées, erreur
au-delà”) et les frontières ne sont pas
encore tombées dans l’Europe médi-
cale (tableau IV). Les nombres correspondent à des pourcentages.
* IEC : 150 mg de captopril ou 40 mg d’énalapril ou équivalent.
Antiarythmiques : amiodarone dans ± 90 % des cas.
(somme) : somme des % de patients sous anticoagulant ou sous antiagrégant plaquettaire.
Tableau IV. Grandes tendances des prescriptions dans l’insuffisance cardiaque selon les
pays.
Pays NL UK GER IT FR BE SP SW DK
Nombre de patients 427 337 223 220 208 124 123 82 81
Digitaliques 60 39 87 81 58 62 71 65 77
IEC * 25 35 18 19 22 17 32 29 25
Antiarythmiques 18 23 19 25 44 26 16 32 15
Bêtabloquants 11 2 10 3 3 10 3 6 7
Inhibiteurs calciques 7 11 13 5 15 2519
Anticoagulants 70 39 42 27 19 23 47 68 31
Antiagrégants 18 43 32 24 26 32 31 23 51
(somme) 88 82 74 51 45 55 78 91 82
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CARDIOMYOPATHIES
CARDIOMYOPATHIES HYPERTROPHIQUES
Rappelant que la cardiomyopathie hypertrophique est la cause
principale de mort subite chez le sujet jeune et le sportif,
B.J. Maron (Minneapolis) a cherché à en déterminer la préva-
lence réelle dans la population générale à partir d’une population
de 131 545 patients non sélectionnés... mais examinés pour car-
diopathie. Une CMO a été diagnostiquée chez 221 d’entre eux,
ce qui correspond à une prévalence de 1/500 ou 0,17 %. Il pré-
cise également qu’au moment du diagnostic, 58 % des patients
étaient asymptomatiques ou paucisymptomatiques ; cette consta-
tation est à rapprocher de celle de A. Woo (Toronto) qui, après
un suivi moyen de 8 ans de 41 patients porteurs d’une CMO avec
obstruction médio-ventriculaire, conclut à un pronostic relative-
ment bénin. Dans cette population, la survenue d’une fibrillation
auriculaire a été rare (12 %), sans complication embolique. Les
trois décès observés sont survenus, pour l’un, au décours d’une
myomectomie et, pour les deux autres, par TV au cours d’un
infarctus apical.
Chez les patients symptomatiques, “l’ablation du myocarde
septal par voie endoluminale percutanée (AMSEP)” offre une
nouvelle possibilité thérapeutique, apparemment prometteuse,
sur laquelle ont communiqué deux équipes allemandes. Elle
consiste en la création d’un infarctus septal localisé par instilla-
tion d’alcool dans une artère septale abordée par cathétérisme
rétrograde classique. L’artère “traitée” est repérée précisément
en mesurant les variations du gradient intraventriculaire lors de
l’occlusion temporaire successive de différentes artères septales.
L’infarctus est ensuite obtenu par instillation de quelques milli-
litres d’éthanol. Le risque principal est la création d’un bloc de
haut grade, le plus souvent transitoire (43/83 des patients de Seg-
gewis [Bad Oeynhausen]) mais nécessitant un appareillage défi-
nitif chez 10 à 20 % des patients et responsable du décès de
3 patients sur les 67 traités par F.H. Gietzen (Bielefeld). L’amé-
lioration hémodynamique est immédiate et parfois spectaculaire,
avec disparition totale du gradient dans un quart des cas ou dimi-
nution de plus de la moitié chez 60 % des patients de Seggewis.
Dans les mois qui suivent l’intervention, le remodelage qui suc-
cède à cet infarctus tend encore à faire diminuer le gradient chez
plus de la moitié des patients. Ces équipes rapportent l’une comme
l’autre une diminution, voire une normalisation, de l’épaisseur
du septum et de la paroi postérieure, une levée de l’obstruction,
une diminution des pressions de remplissage, à l’origine d’une
nette amélioration de la classe fonctionnelle et de la capacité d’ef-
fort, sans décès tardif.
Gietzen reste néanmoins mesuré dans sa conclusion : cette tech-
nique doit être considérée comme une alternative à la myomec-
tomie chirurgicale et, comme elle, réservée à des patients forte-
ment symptomatiques et réfractaires au traitement médical.
Les effets de la stimulation ventriculaire, une autre forme de
traitement de la CMO, ont été évalués dans l’étude multicentrique
européenne PIC, dont J. Xavier (Lausanne) a présenté les pre-
miers résultats. Cette étude a inclus 83 patients porteurs d’une
CMO, toujours symptomatiques malgré le traitement médical, et
appareillés de façon prospective par stimulateur double chambre
puis stimulés en mode DDD pendant 6 à 9 mois. Les résultats
rapportés concernent les 53 premiers patients. Ils montrent qu’une
stimulation permanente de longue durée exerce un effet favorable
sur le gradient intraventriculaire, non seulement en rythme électro-
entraîné mais aussi en rythme sinusal, alors même que l’épaisseur
du septum ou de la paroi postérieure reste inchangée et que le dia-
mètre ventriculaire gauche télédiastolique augmente discrètement
(tableau V).
■
ANNONCEURS
RHÔNE-POULENC RORER : Vasten, p. 2 ; Nisis-Nisisco, p. 31-32.
Tableau V. Étude PIC : effets de la stimulation permanente chez les
patients porteurs d’une CMO symptomatique.
Contrôle avant Après 6 à 9 mois
implantation en mode DDD p
DTD VG (mm) 43 ± 5 44 ± 6 < 0,001
Septum (mm) 22 ± 5 22 ± 5 ns
Paroi postérieure (mm) 11 ± 2 11 ± 2 ns
Gradient en RS 64 ± 27 40 ± 27 < 0,001
Gradient en DDD 36 ± 20 26 ± 19 < 0,005
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