Prise en charge de l’œsophage de Barrett t Management of Barrett’s esophagus

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La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - n° 9 - novembre-décembre 2007
Prise en charge de l’œsophage de Barrett
Management of Barrett’s esophagus
IP Raymond Jian*
* Service d’hépato-gastroentérologie, hôpital européen Georges-Pompidou, AP-HP, Paris.
POINTS FORTS
L’œsophage de Barrett peut se compliquer d’un adéno-
carcinome, l’incidence d’une telle complication étant de
0,5 % par an. À côté de la surveillance endoscopique
de cette lésion, des approches thérapeutiques visant à
éradiquer la muqueuse métaplasique ou dysplasique et
à prévenir le risque néoplasique sont possibles. Bien que
controversées, leurs indications peuvent être synthétisées
comme suit :
Le traitement médical ou chirurgical du reux ne permet
pas d’éradiquer la métaplasie et ne prévient pas le risque
néoplasique.
La destruction endoscopique de la métaplasie non compli-
quée n’est pas recommandée en dehors d’essais contrôlés,
car elle ne supprime pas totalement le risque néoplasique
et ne dispense donc pas d’un suivi endoscopique.
En présence d’une dysplasie de haut grade ou d’un cancer
superciel, ce sont surtout la mucosectomie endoscopique
et l’œsophagectomie qui se discutent.
Mots-clés : Œsophage de Barrett – Endobrachyœsophage –
Dysplasie – Œsophagectomie – Traitement endoscopique.
Keywords: Barrett’s esophagus – Dysplasia – Esophagec-
tomy – Endoscopic treatment.
L’œsophage de Barrett (EB), défini par un aspect endos-
copique de métaplasie intestinale confirmé par l’histo-
logie, est retrouvé chez 6 à 12 % des patients ayant une
endoscopie haute. La signification clinique de cette complication
de reflux gastro-œsophagien (RGO) se résume au risque d’adé-
nocarcinome, cancer relativement rare, mais dont la fréquence
a fortement augmenté au cours de ces dernières années dans
les pays occidentaux.
–
–
–
La récente étude de Sharma et al. (1) permet de mieux cerner le
risque néoplasique de l’EB. L’incidence de l’adénocarcinome est
de 0,5 % par an en présence d’une métaplasie intestinale, avec un
délai de survenue moyen de 5 ans. La survenue d’un adénocarci-
nome est habituellement précédée par un stade de dysplasie de
bas grade (DBG), puis de dysplasie de haut grade (DHG). Cette
séquence n’est pas inéluctable et semble court-circuitée dans un
grand nombre de cas. Au cours de l’évolution d’un EB, l’incidence
de la DBG est de 4,3 % et celle de la DHG de 1 %. La DBG semble
exposer à un risque de cancer identique à celui de la métaplasie
simple. La DHG comporte un risque prévalent et incident de
cancer d’au moins 10 % et constitue donc un marqueur et un
précurseur du cancer invasif. Certains auteurs ont contesté la
gravité pronostique de la DHG et préconisé une stratégie de
suivi intensif pour cette lésion (2), mais cette approche expose
au risque de survenue d’un cancer incurable, soit par mauvaise
compliance des patients au programme de suivi intensif, soit
du fait de réelles limites de cette stratégie.
Bien que largement préconisés, les programmes de surveillance
endoscopique de l’EB se heurtent à des difficultés méthodo-
logiques et économiques : modalités techniques complexes
et onéreuses, problèmes d’échantillonnage des biopsies et de
reproductibilité de l’analyse histologique en cas de dysplasie, effet
sur la mortalité de l’EB non démontré et au mieux marginal (3),
mauvaise conformité des patients au programme de dépistage.
Dans ces conditions, la mise au point de modalités thérapeuti-
ques visant à éradiquer définitivement l’EB et son risque néopla-
sique, et permettant de se dispenser de stratégie de suivi, est un
enjeu très séduisant. Différentes approches ont été proposées
et testées, mais aucune ne s’est imposée de manière univoque.
Elles restent l’objet de débats, tant au niveau des publications
que de la prise en charge des patients au quotidien. Nous nous
proposons ici de discuter ces options en fonction du stade
évolutif de l’EB.
TRAITEMENT DE L’ ŒSOPHAGE DE BARRETT
NON COMPLIQUÉ
La question est de savoir quand et comment prendre en charge
un EB au stade de métaplasie simple et de DBG, lésions ayant un
risque d’adénocarcinome relativement faible et similaire. Deux
approches sont possibles ; l’une fait appel au traitement habituel
du RGO et l’autre vise à détruire la zone de métaplasie, puis à
éviter sa récidive par un traitement anti-reflux optimal.

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Tableau I. Techniques de destruction de l’œsophage de Barrett.
Laser
– Nd-YAG
– KTP
Coagulation par plasma argon (APC)
Électrocoagulation multipolaire (MPEC)
Thérapie photodynamique (PTD) par pormère sodique (Photofrin®),
Acide 5-aminolévulinique (5-ALA)
Cryothérapie
Radiofréquence
Tableau II. Ecacité des techniques de destruction de l’œsophage
de Barrett non compliqué.
Patients (n) Suivi (années) Technique RC (%)
Sharma et al. (10) 35 2 MPEC 75
APC 63
Dulai et al. (8) 52 3 MPEC 81
APC 65
Ackroyd et al. (7) 40 1 Suivi 15
APC 63
Hage et al. (9) 40 1,5
APC 67
ALA 100 75
ALA 100/20 88
RC : rémission complète de l’œsophage de Barrett ; MPEC : électrocoagulation multipolaire ; APC : coagulation
par plasma argon ; ALA : thérapie photodynamique par 5-ALA.
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Traitement du RGO
Traitement médical. Les inhibiteurs de la pompe à protons
(IPP) sont prescrits de façon quasi systématique en présence
d’un EB, bien que leur efficacité, en termes de guérison de la
métaplasie ou de prévention des complications néoplasiques,
soit marginale. Ainsi, dans l’étude de cohorte de Cooper et al.
(4), où 188 patients ont été traités par IPP à simple ou double
dose avec un suivi moyen de 5 ans (1 à 13 ans), les incidences
de la dysplasie et de l’adénocarcinome étaient respectivement
de 0,6 % et 0,3 % par an, chiffres conformes à l’histoire naturelle
de l’EB ; la hauteur de l’EB n’était pas significativement modifiée,
et seule une réépithélialisation partielle de l’EB pouvait être
mise à l’actif des IPP. Quant aux études in vitro, souvent citées
à l’appui des IPP, certaines ont montré un effet favorable sur des
indices de prolifération, d’autres suggèrent un effet délétère de
l’hypochlorhydrie sur la carcinogenèse œsophagienne (5). Au
total, la prescription d’IPP dans le but de faire régresser un EB
ou de prévenir ses complications néoplasiques est discutable et,
en tout cas, elle ne dispense pas les patients du suivi habituel de
cette affection. Des études contrôlées sont en cours pour tester
l’efficacité d’agents anti-inflammatoires (AINS, anti-COX-2,
aspirine) associés ou non aux IPP.
Traitement chirurgical. L’efficacité du traitement chirurgical
du reflux sur l’EB peut être évaluée à partir de deux études
randomisées dont le suivi a été prolongé sur plusieurs années
(3, 6). Dans l’étude de Spechler et al. (3), 45 % des patients avaient
un EB et le suivi était d’environ 10 ans. La fréquence de l’adé-
nocarcinome chez les sujets opérés (1,2 %) n’était pas significa-
tivement différente de celle observée dans le groupe contrôle
(2,4 %). L’étude de Parrilla et al. (6) concerne spécifiquement
des patients ayant un EB, avec un suivi d’environ 5 ans. Aucun
cas de guérison de l’EB n’est rapporté dans les deux groupes.
Ni l’évolution vers une DHG, ni la survenue de novo d’une
dysplasie ne sont modifiées par la chirurgie. La fréquence de
l’adénocarcinome est identique dans le groupe chirurgie (0,5 %)
et dans le groupe contrôle (0,8 %). L’analyse du sous-groupe
des patients chez lesquels la chirurgie a permis un contrôle du
reflux montre, en revanche, un effet préventif significatif sur
la dysplasie et le cancer. D’une façon pragmatique, force est de
conclure que la chirurgie antireflux n’a pas d’efficacité clairement
établie dans l’EB. Il n’y donc pas lieu de poser une indication
opératoire dans le seul but de traiter un EB, et la chirurgie ne
dispense pas d’une stratégie de surveillance.
Traitement endoscopique
Différentes techniques de destruction de l’EB sont théoriquement
possibles (tableau I), mais, pour l’EB non compliqué, seules les
techniques dépourvues de morbidité significative sont licites
et ont été testées (mucosectomie, plasma argon et photothé-
rapie par acide 5-aminolévulinique [5-ALA]). En moyenne,
trois séances sont nécessaires au traitement initial de l’EB. Le
traitement endoscopique est toujours associé à un IPP à dose
standard ou adaptée aux données de la pH-métrie.
L’efficacité de ces techniques reste difficile à apprécier en raison
du faible nombre de patients inclus, d’un recul insuffisant ainsi
que de critères de jugement hétérogènes et parfois confus.
Notons qu’une seule étude (7) comporte un vrai comparateur
(surveillance simple), mais qu’elle concerne des malades préala -
blement opérés de leur reflux ; ses résultats sont particulièrement
difficiles à interpréter puisque, dans le bras surveillance simple,
les taux de rémission fluctuent de 15 à 50 % selon le critère
retenu (normalisation endoscopique, régression de la métaplasie
intestinale ou de toute forme de métaplasie).
Quoi qu’il en soit, les quatre études randomisées publiées (7-
10) donnent des résultats relativement homogènes qui sont
synthétisés dans le tableau II. L’éradication complète de la
métaplasie intestinale au terme du suivi ne concerne que 65
à 75 % des patients, et aucun facteur prédictif de succès n’a pu
être individualisé, en dehors de la longueur de l’EB dans une
des études. Même en cas d’éradication complète de la méta-
plasie, des îlots sous-épithéliaux de muqueuse glandulaire
peuvent persister dans 5 à 35 % des cas. Aucune de ces études
ne comporte de recul suffisant pour permettre d’évaluer un
éventuel impact sur l’évolutivité de l’EB vers une DHG ou un
adénocarcinome. Les complications sévères sont possibles mais
rares (sténose nécessitant des dilatations, décès par trouble du
rythme cardiaque).

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La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - n° 9 - novembre-décembre 2007
Des études concernant la cryothérapie et la radiofréquence,
bien que non contrôlées et plus préliminaires, aboutissent à des
résultats identiques tout en offrant des conditions d’utilisation
plus faciles (11, 12).
Au total, les traitements endoscopiques de l’EB non compliqué
ne sont que partiellement efficaces sur l’éradication de la méta-
plasie, ne permettent pas de relâcher le suivi endoscopique et ne
sont donc pas recommandés en dehors d’essais contrôlés. Des
études prospectives visant à définir d’éventuels sous-groupes
de patients pouvant réellement bénéficier de ces approches
sont nécessaires.
TRAITEMENT DE L’ŒSOPHAGE DE BARRETT NÉOPLASIQUE
Lorsque l’EB a évolué vers une DHG ou un cancer superficiel, des
prises en charge plus agressives doivent être envisagées (chirurgie,
photothérapie par Photofrin
®
ou mucosectomie). Les autres tech-
niques de destruction endoscopique évoquées plus haut n’ont été
évaluées que dans des études non contrôlées et sur de petits effectifs
ne permettant aucune conclusion fiable quant à leur efficacité. Il est
vraisemblable que l’éradication très superficielle des lésions qu’elles
entraînent n’offre pas de garantie suffisante dans un tel contexte ;
en revanche, elles peuvent être utilisées à titre complémentaire
pour éradiquer les zones résiduelles de métaplasie.
Traitement chirurgical
L’œsophagectomie est le traitement le plus radical de l’EB
compliqué, supprimant à la fois la DHG ou le cancer et la méta-
plasie, source de récidive ultérieure. C’est dans ces cas que la
chirurgie est la plus efficace, avec des survies à 5 ans proches de
100 % pour la DHG et de 90 % pour le cancer superficiel, alors
que la survie à 5 ans des cancers invasifs n’est que de 20 % (13).
Malgré ces résultats, l’œsophagectomie a mauvaise réputation
en raison de taux de mortalité postopératoire et de morbidité
élevés (respectivement 10 % et 50 %). En fait, les séries issues
de centres référents et spécifiquement consacrées aux DHG et
à l’adénocarcinome superficiel indiquent une mortalité variant
de 0 à 3 % et une qualité de vie postopératoire peu altérée (14).
Dans une étude toute récente (15) concernant des patients avec
DHG, la mortalité opératoire était de 1,4 % et la mortalité à 5 ans
de 8,5 %, analogue à celle constatée dans un groupe de patients
traités par photothérapie. La chirurgie “mini-invasive” et la
préservation de l’innervation vagale diminuent, quant à elles,
la morbidité postopératoire immédiate et à plus long terme.
La chirurgie mérite donc d’être discutée dans le cadre d’appro-
ches pluridisciplinaires, et les patients doivent être clairement
informés des avantages et des risques de cette option.
Photothérapie dynamique (PTD)
La PTD consiste en une photodestruction endoscopique par laser
des zones dysplasiques ou néoplasiques après administration
d’un agent photosensibilisateur se fixant préférentiellement sur
ces zones. C’est le Photofrin
®
qui a été le plus utilisé dans cette
indication, et il a fait l’objet d’un essai contrôlé (16). Les malades
inclus dans cette étude (n = 208) avaient un EB compliqué de
DHG et étaient randomisés entre PTD + IPP (n = 138), ou IPP
seul (n = 70) et suivis pendant 24 mois. L’ablation complète
de la DHG était obtenue chez 77 % des patients traités versus
39 % des patients contrôles. La régression complète de l’EB avec
restitution d’une muqueuse normale était obtenue chez 52 %
versus 7 % des patients. La survenue d’un adénocarcinome était
observée chez 13 % versus 28 % des patients, mais le pourcentage
de cancers invasifs était plus élevé dans le groupe PTD (23 %
versus 5 %). La PTD induisait des complications spécifiques :
sténoses d’évolution favorable après dilatation (36 %), accidents
sévères de photosensibilisation (7 %). Ainsi, si la faisabilité et
l’efficacité de la PTD sont bien établies par cette étude, sa place
dans l’arsenal thérapeutique de l’EB avec DHG ou cancer super-
ficiel semble limitée par :
le coût, la lourdeur et les effets secondaires de cette tech-
nique ;
le recul encore insuffisant des études publiées ;
la persistance du risque néoplasique, nécessitant la poursuite
d’un suivi rigoureux ;
l’impossibilité d’une analyse histologique des zones
détruites.
Mucosectomie endoscopique
Cette technique a pour but l’ablation de la totalité des zones
dysplasiques et, si possible, de la totalité de l’EB. Elle exige une
parfaite délimitation de la zone pathologique, puis sa résection
à l’anse diathermique ou au bistouri. La technique actuellement
la plus utilisée consiste à aspirer la muqueuse par un système de
ligature ou de capuchon transparent, puis à sectionner la zone
ainsi surélevée. De nouveaux dispositifs permettent plusieurs
ablations sans retrait de l’endoscope. D’une façon assez surpre-
nante, compte tenu de la profondeur de la résection, les taux
de complications sévères rapportés sont très faibles, voire nuls.
L’avantage de cette technique est de permettre, contrairement
aux techniques de destruction, une analyse fiable des zones
réséquées, analogue à l’examen d’une pièce opératoire. Ce point
est essentiel compte tenu des difficultés du staging préthéra-
peutique, qui peut être mis en défaut, avec des pourcentages
d’erreur allant jusqu’à 40 % des cas évalués, malgré de multiples
biopsies étagées et l’écho-endoscopie par minisonde.
La mucosectomie n’a pas fait l’objet d’études contrôlées randomi-
sées. La récente étude prospective d’Ell et al. (17) permet toute-
fois une évaluation assez fiable de ses résultats. Cent patients
ayant un adénocarcinome superficiel de l’œsophage ont été
traités par mucosectomie et suivis pendant 3 ans. La résection
complète des lésions était obtenue chez 99 % des patients après
un maximum de 3 résections. Le taux de récidives (in situ ou
à distance de la localisation initiale) du cancer était de 11 %, et
toutes les récidives ont pu être traitées de nouveau par endos-
copie. La survie actuarielle à 5 ans était de 98 % et aucun décès
en rapport direct avec le cancer de l’œsophage n’est survenu. Il
convient d’insister sur les critères de sélection très stricts utilisés
par ce groupe, n’incluant dans ses études que des tumeurs dites
“à faible risque” (tableau III), certains de ces critères n’étant

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Fiche technique
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Sous la responsabilité de leurs auteurs
Fiche technique
Fiche à détacher et à archiver
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - vol. X - n° 9 - novembre-décembre 2007
Prise en charge d’une iléostomie
Frédéric Bretagnol*, Guislaine Dominge**,
Yves Panis*
* Chirurgiens ** Stomathérapeute
Pôle des maladies de l’appareil digestif (PMAD),
service de chirurgie colorectale, hôpital Beaujon, Clichy.
Prise en charge d’une iléostomie
Tableau III. Critères d’adénocarcinome à faible risque d’après Ell et
al. (17).
Tumeur non ulcérée (types I et II)
Diamètre < 20 mm*
Diérenciation bonne ou modérée
Extension limitée à la muqueuse
Absence d’invasion vasculaire ou lymphatique
* < 10 mm pour une tumeur déprimée (type IIc).
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évaluables qu’après étude histologique de la pièce de muco-
sectomie. Cette sélection exclut 70 % des patients justifiables a
priori de cette technique. Enfin, le taux relativement élevé de
cancers incidents impose le maintien d’un suivi rigoureux, avec
les aléas inhérents à une telle stratégie.
CONCLUSION
La stratégie de prise en charge de l’EB et de ses complications
reste débattue. Les données de la littérature permettent toutefois
de dégager quelques orientations pratiques pour le clinicien.
En dépit des critiques conceptuelles et méthodologiques qu’elle
suscite, la surveillance de l’EB doit être réalisée dans tous les
cas et modulée en fonction du stade évolutif.
À l’exception de l’œsophagectomie, tous les traitements proposés
à ce jour sont palliatifs, dans la mesure où ils ne peuvent tota-
lement supprimer le risque néoplasique et ne dispensent pas
les patients d’une surveillance endoscopique.
Les traitements du reflux (IPP ou chirurgie) n’ont pas fait la
preuve de leur efficacité et ne doivent pas être prescrits dans le
but d’éradiquer un EB ou d’en prévenir les complications.
Les traitements spécifiques de l’EB doivent être discutés en
fonction du stade évolutif des lésions et du terrain. Au stade de
métaplasie simple, aucun traitement actif ne peut être actuel-
lement préconisé en dehors d’études contrôlées au vu du faible
risque néoplasique encouru et de l’incapacité des techniques
actuelles à obtenir une rémission certaine ou prévisible des
lésions. Cette attitude s’applique également à la DBG. Dans
ce cas, des techniques de destruction peu invasives de l’EB
peuvent toutefois être envisagées dans des circonstances parti-
culières, par exemple chez un sujet jeune ayant un EB étendu
avec dysplasie confirmée et peu enclin à un suivi régulier. Au
stade de DHG, et surtout de cancer superficiel, un traitement
actif doit être envisagé. La PTD est une technique efficace mais
complexe et, surtout, elle ne permet pas un contrôle histolo-
gique de zones détruites. Restent en lice l’œsophagectomie et
la mucosectomie endoscopique, qui se discutent en fonction
du contexte clinique. Lorsque le terrain majore le risque opéra-
toire, la mucosectomie s’impose. À l’inverse, un sujet jeune
sans facteur de risque et ayant un adénocarcinome superficiel
associé à un EB étendu avec lésions de DHG ou un cancer ne
répondant pas strictement aux critères de “faible risque” se
verra proposer une œsophagectomie. n
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