Polype malin: rôle du clinicien

Polype malin: rôle du clinicien
Bernard DUCLOS
Pôle des pathologies digestives et transplantation
Hôpital de Hautepierre
Colmar 20/6/2008
Définition
Classification de Vienne modifiée
OMS
 Catégorie 4
4-1 dysplasie de haut grade
4-2 cancer in situ (non invasif)
4-3 suspect d’être invasif
4-4 cancer intramuqueux
 Catégorie 5
Dixon MF, Gut 2002; 51: 130-1
pTis
adénome avancé
adénome transformé
Carcinome infiltrant la sous-muqueuse
ou pT1
Infiltration tumorale et risque ganglionnaire
Diebold MD, Boyer J. GCB 1998; 22: S147
Quelle réalité?
• 1ère campagne dépistage dép.68:
– 2724 coloscopies; 2491 polypes, 80% adéomes :
• 6% DBG; 36,3% DHG dont 4,6% KC in situ; 2,7% pT1(49) soit 23,8%
des KC diagnostiqués.
• 19 tt endoscopique seul (39%)
Denis B et al Gut 2007; 56: 1579-1584
PRISE EN CHARGE
le repérer
Sont évocateurs de malignité :
•
•
•
•
•
Présence d’une ulcération
Contours irréguliers
Dureté au contact
Friabilité
Rétraction du plissement muqueux au niveau de la base
d’implantation
PRISE EN CHARGE
le repérer
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
QuickTime™ et un
décompresseur
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PRISE EN CHARGE
le repérer
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
QuickTime™ et un
décompresseur
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Kudo S et al World J Surg 2002; 24: 1081-90
Yokoyama et al Acta Med Biol 2002; 50: 1-8
PRISE EN CHARGE
le repérer/le caractériser
 Colorations Indigo-carmin (0.2-0.4 %) et classification
de Kudo
 Endoscopie à optique grossissante ou Zoom
 Narrow Band Imaging ( NBI ) ???
 Echoendoscopie pour les tumeurs rectales
(sondes à haute fréquence)
“pitt pattern”
pitt pattern”
Non néoplasique
I
II
normal
étoilé
Adénome
petit tubulaire
IIIS
large tubulaire
IIIL
IV
branché
carcinome
VI
irrégulier
VN
Non structuré
Lésions planes et déprimés
• Etude prospective 291 patients, 298 lésions
Aspect endo
Plat/déprimé
N (%)
Polypoïde
N (%)
lésions
66 (22)
122 (41)
adénomes
54 (82)
82 (67)
0,03
cancers
3 (4,5)
0
0,04
10,7 ± 2,7
20 ± 2,9
0,005
chromo
41 (62)
18 (15)
< 0,05
Topographie
G
D
38 (58)
28 (42)
71 (58)
51 (42)
NS
Diamètre mm
Saitoh Y et al Gastroenterology 2001; 120: 1657-65
p
Résultats de cette classification
Peut-on distinguer adénome et tumeur
hyperplasique ?
10 études: sensibilité = 92-98%
Peut-on faire le dg de dysplasie ht grade ?
2 études: sensibilité = 90%
De plus …..
Adénome dentelé
large, mixte hyperplasique + adénome
prevalence: 2%
évolutivité: idem adénome
Classification de Kudo
dans la population à risque moyen de ccr
Pas sécuritaire:
- risque de laisser des adénomes
- risque de ne pas faire un dg de ccr
PAS DE RECOMMANDATION
HNPCC
2 publications positives
Recommandation de la SFED de coloration avec
indigocarmin au moins dans le côlon droit et dans le
côlon sigmoïde (avis d’experts)‫‏‬
De même chez les patients avec au moins 3 polypes
du côlon droit ou un polype plan de plus de 1cm
Les biopsies ne permettent pas une
évaluation fiable
• N= 442 patients, examen de dépistage; biopsies puis
exérèse de 532 lésions
polypectomie
biopsies
DBG
N (%)
DHG
N (%)
cancer
DBG
463 (93)
37 (7)
1
478
DHG
13 (38)
18 (53)
3 (9)
34
Gomda et al Endoscopy 2005; 37: 1193-7
PRISE EN CHARGE
Techniques d’exérèse
L’exérèse du polype est fonction de
• taille, siège
• caractère sessile ou pédiculé
- pédiculé polypectomie à distance de la tête
- sessile ou plan
souple et non ulcéré mucosectomie
induré, fixé « non merci »
Repérer avant de partir !!!
PRISE EN CHARGE
 Tailles limites classiques des exérèses à l’anse
• Polype pédiculé: d < 35-40 mm
• Polype sessile ou plan: d< 20 mm
 Résection par fragments
• augmente le risque de récidive (> 20%)
• rend l’analyse histologique difficile, voire incorrecte (>10 %)
Higaki S et al Endoscopy 2003; 35: 845
PRISE EN CHARGE
Mucosectomie endoscopique
Conditions de réalisation et infrastructures
•
•
•
•
•
préparation colique parfaite, sous AG
colorant type IC pour repérer lésion et limites
aiguilles pour injection sous-muqueuse
sérum physiologique ou adrénaliné
Matériel pour traiter les complications (adrénaline, APC,
clips…)
• Si lésion > 20 mm, surveillance 24h
• Savoir le faire….sinon référer
PRISE EN CHARGE
Mucosectomie endoscopique
Les quatre étapes :
1-Repérage correct de la lésion et des contours
( chromoendoscopie +/- cautérisation des contours)
2- Injection sous-muqueuse de sérum physiologique
( 10 à 40 ml), débute au pôle inférieur
3- Enserrer la lésion et +/- la muqueuse saine adjacente
dans l’anse diathermique, puis courant pour endocoupe
en « bloc » et non « par fragments »
4-Récupérer le fragment et fixer sur une plaque de liège
PRISE EN CHARGE
polypectomie endoscopique
taille
forme
localisation
dysplasie
endoscopiste
endoscopie
(n = 244) n (%)
chirurgie
(n = 81) n (%)
20 – 29 mm
183 (85,1)
32 (14,9)
≥ 30 mm
61 (55,5)
49 (44,5)
pédiculée
195 (86,3)
31 (13,7)
sessile ou
plane
47 (52,2)
43 (47,8)
dégénérée
2 (22,2)
7 (77,8)
rectum
31 (64,6)
17 (35,4)
colon distal
186 (80,2)
46 (19,8)
colon proximal
27 (60,0)
18 (40,0)
non invasif
236 (80,3)
58 (19,7)
cancer pT1
8 (25,8)
23 (74,2)
expert
102 (86,4)
16 (13,6)
non expert
142 (68,6)
65 (31,4)
Husson S et al GCB 2007; 31: A 153
p
< 0.01
<0.01
< 0.01
< 0.01
< 0.01
8,6% mucosectomies dont 67% monobloc
PRISE EN CHARGE
Mucosectomie endoscopique: résultats
•
•
•
•
•
•
•
Etude prospective,pts à ht risque
de ccr. 1 endo/1 pathologiste
599 lésions ≤ 20 mm
Succès 576 (96%)
Complications (2,2%)
254 (40%) lésions planes ou
déprimées/ 23% DHG
374 (60%) sessiles / 9% DHG
•
•
•
•
•
•
•
Hurlstone et al Endoscopy 2004; 36: •
491
•
Etude prospective,
50 pts, 52 lésions 27,5mm (10-60)
Succès 98%
Complications 9,6%
Résections monobloc 45% (73%
si< 30mm);
Fragmentée 55%
13% lésions résiduelles
Récidive 15% (suivi 6 à 57 mois;
m=17)
Bories E et al Endoscopy 206; 38: 231
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
 T1 : polype avec cancer invasif, envahissant la sous muqueuse
sans la dépasser
 Si polype pédiculé :
 Polypectomie a été suffisante si :
• exérèse et examen anatomopathologique complet ( à partir de l’axe médian
passant par le pédicule et intéressant la base d’implantation)
• ET cancer bien ou moyennement différencié ( grade histologique I ou II)
• ET absence d’embole lymphatique (ou vasculaire) caractéristique
• ET marges de sécurité > à 1 mm
•
absence de cellules carcinomateuses isolées ou en amas de moins de 5
cellules au-delà du front d’invasion ( tumor budding )
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
 En l’absence d’un de ces critères et/ou si histologie
défavorable ( grade III,peu différencié) :
colectomie dans les règles carcinologiques nécessaire;
au préalable, réaliser un repérage et un marquage de la
base du pédicule ( encre de chine ou clip métallique
avec repérage radiologique)
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
 Si polype sessile, adénome plan :
 Les facteurs pronostiques défavorables sont le plus
souvent présents et le risque d’évolution péjorative est
élevé en l’absence de traitement complémentaire
 Chirurgie complémentaire recommandée : au
préalable, réaliser un repérage et un marquage des
berges de la polypectomie
 L’exérèse endoscopique seule s’adresse aux adénomes
pédiculés dont l’ablation totale a été possible et aux
polypes sessiles dont la base d’implantation a permis
l’ablation en un temps.
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Quand proposer la chirurgie?
 Polype avec cancer invasif: risque d’atteinte gglionnaire > 20%
Exérèse complète
Bien différencié
Pas d’embole vasculaire ou lymphatique
Marges > 1mm
Si oui
Si non ≥ 1 critère
Coloscopie à 3 mois
Chirurgie sauf état
général et/ou âge
(biopsie au pied du polype)
puis à 3 ans/8 ans etc
RPC « Endoscopie digestive basse ». ANAES 2004
SURVEILLANCE APRES ABLATION
 Après chirurgie: coloscopie à 3 ans puis/ 5 ans
 Echographie abdominale/3-4 mois 2 ans puis/6
mois la 3ème année puis/an les 4 et 5 èmes
années
 Thorax/ an 5 ans
CONCLUSION
 Toujours privilégier la polypectomie à la biopsie
sauf en cas de signe patent de malignité
 Les lésions planes ( +/- déprimées) sont mieux
détectées par chromoendoscopie qui n’est
cependant recommandée qu’en cas de HNPCC
 La mucosectomie endoscopique nécessite une
expertise, un équipement et une connaissance
des limites de la méthode (base souple, d < 2030 mm, monobloc > fragmentation) et de
l’endoscopiste….
CONCLUSION
 Un traitement chirurgical doit toujours être discuté
en présence d’un cancer invasif, si la résection
endoscopique est incomplète , les marges de
sécurité insuffisantes ( < 1 mm berges et/ou pied)
et le cancer mal différencié