Adénomes de l`ampoule de Vater : l`ampullectomie

REVUE DE PRESSE
Adénomes de l’ampoule de Vater : l’ampullectomie endoscopique se confirme comme efficace
avec une morbidité acceptable.
Catalano M, Linder J, Chak A, Sivak M, Raijman I, Geenen J, Howell D. Endoscopic management of
adenoma of the major duodenal papilla. Gastrointest Endosc 2004;59:225-32.
Le traitement endoscopique des adénomes de l’ampoule de Vater sans foyer de cancer invasif se
développe depuis quelques années et pourrait devenir rapidement le standard du traitement curatif de
ces tumeurs. La série de 103 patients présentée par quatre équipes américaines est la plus importante
publiée à ce jour. Malgré son caractère rétrospectif, elle permet de confirmer que le geste est efficace,
avec 80% des patients sans récidive à deux ans, des complications limitées à 10% incluant deux
saignements, cinq pancréatites et trois sténoses secondaires de l’orifice papillaire du wirsung.
Ces bons résultats sur la morbidité semblent à mettre sur le compte de la tentative systématique de
mise en place d’une prothèse pancréatique après l’exérèse endoscopique de la lésion. Les épisodes de
pancréatite aiguë et de sténose du wirsung ont ainsi été essentiellement notés chez les 10% de patients
pour qui la pose de prothèse n’avait pu être réalisée. Quand on rapproche ces résultats de ceux de
l’étude française présentée l’année dernière aux JFPD(1) et qui regroupait également un nombre
d’ampullectomies consécutives supérieur à 100 , on constate que les épisodes de pancréatite, sont
moins fréquents dans l’étude américaine où la pose de prothèse pancréatique était plus systématique.
De même ,les saignements sont plus fréquents dans l’étude française mais 60 patients présentaient
ici des foyers de dysplasie de haut grade ou de cancer alors que leur nombre était bien moindre dans
l’étude américaine (20 patients avec dysplasie de haut grade ou cancer). Cela pourrait être une
explication à la différence de saignements constatée.
Les éléments retenus comme significativement associés au succès du traitement étaient l’âge avancé
du patient, la plus petite taille des lésions et l’absence de facteurs génétiques sous-jacents (polypose
adénomateuse familiale ou syndrome de Gardner).
Les bons résultats de l’étude américaine, pour ce qui est du caractère curatif à deux ans, sont
probablement en partie liée à la réalisation d’une destruction thermique complémentaire en cas de
persistance de résidus adénomateux après exérèse endoscopique. Les taux de destruction complète
sont en effet un peu plus élevés que ceux habituellement notés dans la littérature. Cette destruction
thermique complémentaire n’est cependant acceptable que chez des patients ne présentant sur la pièce
d’exérèse que des foyers de dysplasie de bas grade puisque l’on pourrait éventuellement méconnaître
du fait de la destruction thermique des foyers néoplasiques avec un risque ganglionnaire.
Au total cette série rétrospective incluant plus de 100 ampullectomies endoscopiques confirme
les données de la série française(1) avec en particulier l’absence de mortalité et une morbidité
très acceptable en comparaison avec celle de la chirurgie de référence. L’expérience américaine
confirme qu’il est nécessaire de mettre systématiquement en place une prothèse dans le wirsung
pour prévenir les risques de pancréatite et de sténose secondaire de l’orifice papillaire. Le
caractère curatif est obtenu dans 80% des cas en associant si besoin une destruction thermique.
Ce type de traitement endoscopique devrait devenir le traitement de référence à visée curative
des lésions adénomateuses non dégénérées ou avec une dégénérescence purement intramuqueuse des tumeurs de l’ampoule.
B.Napoléon.
(1) Napoléon B, Barthet M, Saurin JC, Giovannini M, Boyer J, Escourrou J, Helbert T, Bory RM,
Ponchon T. Les risques de l’ampullectomie endoscopique sont-ils assez faibles pour en faire une
alternative à la chirurgie ? résultats d’une étude rétrospective multicentrique. Gastroentérol Clin Biol
2003 ; 27:A 79 (abstract).