Projet: `DIU d`endomicroscopie et technologies avancées en

Traitement endoscopique
des cancers superficiels de
l’oesophage
Emmanuel Coron, M.D., Ph.D.
Institut des Maladies de l’Appareil Digestif
CHU de Nantes
Avignon, 11 avril 2013
Introduction
• Le pronostic des cancers de l’œsophage ‘évolués’
reste sombre malgré les progrès accomplis en
Oncologie et en Chirurgie
• L’endoscopie a connu des évolutions majeures au
cours des 10 dernières années, à la fois sur le plan
diagnostique et sur le plan thérapeutique
Innovations diagnostiques
Haute résolution, zooms et colorations:
l’endoscopie diagnostique détecte de plus en plus
de lésions précancéreuses
Endomicroscopie confocale
p-CLE (Mauna Kea, France)
e-CLE (Pentax, Japan)
Vers un changement de paradigme?
Examen
macroscopique
(temps n°1)
Caractérisation
histologique
(temps n°2)
Détection de la dysplasie de haut grade
sur EBO par endomicroscopie confocale
Number of
patients
Number of
lesions
Sensitivity
%
Specificity
%
Positive
predictive
value
%
Negative
predictive
value
%
Accuracy
%
Qu’apporte l’endomicroscopie confocale?
Etude DONT BIOPCE
 101 pts (Nantes, Mayo Clinic Jacksonville, Kansas City, Munich)
 874 sites en LB, NBI et ECM (ordre randomisé)
 Relecture histologique centralisée (Boston)
 Analyse par site:
Se 34% (LB seule) vs 45% (LB+NBI) vs 68% (LB+ECM)
 Analyse par patient:
 L’ECM détectait tous les patients DHG/Ca (Se 100%)
 Potentiel d’éviter les biopsies chez 39% des pts (VPN 100%)
Sharma, Meining, Coron et al., Gastrointest Endosc 2011
Innovations thérapeutiques
• Mucosectomie oesophagienne
• Dissection endoscopique sous-muqueuse
• Radiofréquence oesophagienne
Toutes ces techniques doivent être précédées d’une évaluation préthérapeutique minutieuse avec classification en relief (Paris), estimation de
l’extension latérale (colorations) et en profondeur (échoendoscopie, test de
décollement) => La lésion doit être classée T1N0 et être non ulcérée
Buts du traitement endoscopique
 Etre curatif sur le plan carcinologique
- exérèse R0 ou destruction totale des lésions
- risque d’extension ganglionnaire nul ou très faible
 Limiter le risque de récidive locale
- marges de sécurité
 Eviter la progression néoplasique ultérieure des
conditions précancéreuses (EBO)
Mucosectomie oesophagienne
E Coron, données personnelles
Dissection sous-muqueuse
A
B
C
D
E Coron, données personnelles
Dissection sous-muqueuse
• Avantages
– Résection en bloc de néoplasies étendues
– Résection possible en cas de fibrose sous-muqueuse
• Inconvénients
– Apprentissage difficile - Expérience
– Longueur de la procédure
– Risque accru de complication par rapport à la
mucosectomie
Mucosectomie oesophagienne dans l’EBO
Etude prospective entre 2004 et 2009
243 procedures (1060 specimens) chez 170 patients
Résultats
- Saignements 3%
- Perforation 0%
- Résection complète 91%
Alvarez-Herrero, Endoscopy 2011
Mucosectomie oesophagienne pour les lésions
épidermoides de l’oesophage
• Rappel: Une FOGD minutieuse avec coloration au
lugol est recommandée en cas d’ATCD de néo ORL
 Etude rétrospective; Bilan initial de cancer ORL
 n=424 patients consécutifs entre fév. 2001 et juil. 2010
 Lugol sous AG couplée à la panendoscopie ORL
Avant
lugol
Après lugol p
40
23
<0,0001
Patients avec ≥1 lésion en DHG/Ca 39 (9%)
49 (11%)
-
Multifocalité
+
++
-
Taille (mm)
19,2
22,4
0,0071
Lésion en DHG/Ca
Stroeymeyt et al. JFHOD 2011
Mucosectomie oesophagienne pour les lésions
épidermoides de l’oesophage
Traitements réalisés
 Endoscopique: 78%
 Chirurgical: 8%
 Radiochimiothérapie exclusive: 14%
Résultats histologiques des ttt endoscopiques
49 carcinomes épidermoïdes dont 68% classés T1m
Survie actuarielle
3 ans (%)
5 ans (%)
83
77
Stroeymeyt et al. JFHOD 2011
Synthèse des complications des résections muqueuses
• Hémorragies:
• 10 % des cas en moyenne (1 – 45 %)
• Au cours de la procédure ou précoce (< 12 H) :
• Techniques d’hémostase endoscopique
90 %
• Perforations:
• mucosectomie :
• dissection sous muqueuse :
• Traitement conservateur le plus souvent
0,3 – 0,5 %
4 – 10 %
CAT en fonction du résultat histologique
• Le traitement endoscopique est suffisant sur le plan
carcinologique pour des lésions
m1
m2
m3
sm1
sm2
sm3
(<500 µm)
(<1000
µm)
(>1000
µm)
œsophage malpighien
oui
?
non
non
non
EBO
oui
oui
?
non
non
Radiofréquence: efficace et peu morbide…
Principale
complication:
Sténose (6%)
Eradication MI:
91% à 3 ans (83% si EBO>10cm) 1,2
Eradication DBG:
étude nationale en cours dans l’EBO (RF vs surveillance)
Eradication DHG:
92% si couplée à EMR3
1Shaheen
Mais quasi absence de données
dans les lésions épidermoïdes…
et al., Gastroenterology 2011
2Herrero et al., GIE 2011
3Caillol et al., CGH 2012
Conclusion
• Les évolutions diagnostiques permettent la détection de lésions de
plus en plus précoces (dysplasie)
• Grâces aux évolutions sur le plan thérapeutique, le caractère
multifocal ou l’extension latérale ne sont plus des limites
techniques au traitement des lésions superficielles
• Les traitements endoscopiques sont des alternatives efficaces et
peu morbides à la chirurgie pour les lésions classées T1N0
• Le risque d’extension ganglionnaire détermine:
– le choix initial d’un traitement endoscopique par rapport au traitement
chirurgical (ou oncologique) d’une lésion superficielle du tube digestif
– L’indication d’un traitement complémentaire si le traitement
endoscopique (résection) s’avère non satisfaisant sur le plan
carcinologique