216 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 4 - avril 2009
Cancer du pancréas exocrine : actualités 2008
DOSSIER THÉMATIQUE
Journée FFCD-PRODIGE
Dans le même temps, une équipe des SOR (Stan-
dards, options et recommandations) [14] publiait
une synthèse méthodique sur l’intérêt de la radio-
chimiothérapie, dont il ressort les conclusions
suivantes :
la radio-chimiothérapie concomitante augmente
➤
la durée de survie par rapport aux soins de support
(niveau de preuve C) ;
par rapport à la radiothérapie seule, la radio-
➤
chimiothérapie concomitante augmente la durée
de survie, mais également la toxicité (niveau de
preuve B1) ;
les 4 essais randomisés et les 2 méta-analyses
➤
comparant la radio-chimiothérapie à la chimio-
thérapie seule permettent de conclure que la radio-
chimiothérapie n’est pas supérieure en termes de
survie (niveau de preuve B1) et qu’elle augmente
la toxicité (niveau de preuve A) ;
les données récentes sont plutôt en faveur d’une
➤
irradiation limitée au volume tumoral. Pour la radio-
thérapie, un effet dose n’a été que suggéré, mais non
clairement démontré ;
le 5-FU reste le radiosensibilisant de référence
➤
(niveau de preuve B1) ;
la chimiothérapie d’induction avant radio-chimio-
➤
thérapie semble améliorer la survie, mais cette stra-
tégie doit être validée par un essai randomisé.
Maladie métastatique
L’axitinib, un inhibiteur oral des récepteurs du
VEGF-1, 2 et 3, a été testé à la dose de 5 mg, 2 fois
par jour, en combinaison avec la gemcitabine, versus
gemcitabine seule (randomisation 2:1). L’inclu-
sion de 102 patients dans l’étude était nécessaire,
l’objectif étant d’augmenter la survie médiane de
4 mois (15). L’hypothèse, optimiste, n’a pas été
confirmée, mais une tendance à l’allongement de
la survie médiane a toutefois été observée avec
l’axitinib (6,9 mois versus 5,6 mois). Le taux de
réponse a été de 7 % pour le bras gemcitabine +
axitinib versus 3 % dans le bras gemcitabine seule.
La qualité de vie a été plutôt meilleure dans le bras
gemcitabine. Une analyse en sous-groupe non
programmée suggère une meilleure survie chez
les patients développant sous axitinib une tension
artérielle diastolique ≥ 90 mmHg. Une étude de
phase III a été entreprise pour démontrer un bénéfice
de survie.
Une étude randomisée a testé un inhibiteur de
farnésyltransférase, le tipifarnib (Zarnestra®),
versus un placebo associé à de la gemcitabine (16).
L’objectif primaire était d’améliorer la qualité de vie
des patients – évaluée par une échelle de douleur
quotidienne, la consommation d’analgésiques, le
questionnaire FACT-HEP, ainsi que le performance
status. Soixante-douze pour cent des patients du bras
tipifarnib et 84 % des patients du bras gemcitabine +
placebo ont vu leur qualité de vie se dégrader, dans
un délai moyen de 69 jours pour le bras tipifarnib
et de 91 jours dans le bras placebo (p = 0,40). Il n’y
a eu aucune différence de survie.
Une méta-analyse (réalisée à partir des données de
la littérature) a pris en compte 15 essais randomisés
comparant la gemcitabine en monothérapie à une
bithérapie avec gemcitabine. Cette méta-analyse
suggère un effet bénéfique d’une polychimiothérapie
par rapport à la gemcitabine seule chez les patients
de statut OMS 0-1, avec une réduction du risque de
décès de 24 % (p < 0,001). Au contraire, les patients
de statut OMS 2 ne retirent pas de bénéfice d’une
polychimio thérapie (17).
D’autres investigateurs ont étudié le “bénéfice
clinique” et la qualité de vie chez les patients inclus
dans l’étude gemcitabine + capécitabine (GemCap)
versus gemcitabine seule (18). Le bénéfice clinique a
été évalué selon les critères de Burris, et la qualité de
vie par des échelles linéaires analogiques appréciant
le poids du traitement (objectif primaire), le bien-
être physique, l’humeur, l’adaptation à la maladie
et les possibilités fonctionnelles. Les données sur
la douleur et la consommation d’antalgiques sont
disponibles pour 94 % des patients, ainsi que 86 %
des questionnaires de qualité de vie. Le taux de béné-
fice clinique a été de 26 % dans le bras GemCap,
versus 25 % dans le bras gemcitabine, ce bénéfice
étant d’une durée médiane de 9,5 semaines pour
GemCap et de 6,5 semaines dans le bras gemcitabine
(p < 0,02). Aucune différence de qualité de vie n’a
été observée.
Cette même étude a également permis d’estimer la
valeur du CA 19-9 dans l’évaluation de la réponse
sous chimiothérapie. Le CA 19-9 à l’inclusion a une
valeur pronostique. Seuls les CA 19-9 anormaux ont
été analysés. En cas de valeurs égales ou supérieures
à 59 fois la normale, la médiane de survie est de
5,8 mois, versus 10,3 mois pour des valeurs infé-
rieures (p < 0,0001). Par contre, la baisse du CA 19-9
sous chimiothérapie n’a aucune valeur pronostique.
Tous les répondeurs ont connu une baisse d’au moins
50 % du CA 19-9, mais près de la moitié des malades
en progression avaient aussi une baisse de plus de
50 % du CA 19-9. Les auteurs concluent qu’une
réponse biologique n’est pas un critère de substi-
tution valide prédictif de la survie (19).