35ème Course de Cote Régionale de Lamure-sur-Azergues 5 et... ASA Centaure/ Ecurie Haute-Azergues

35ème Course de Cote Régionale de Lamure-sur-Azergues 5 et 6 septembre 2015
ASA Centaure/ Ecurie Haute-Azergues
Bulletin d'engagement
à envoyer avec le règlement d’un montant de 160€ (280€ sans publicité de l’organisateur) à l'ordre de l'Ecurie Haute-Azergues
avant le 1er septembre 2015 (cachet de la poste faisant foi) à l'adresse suivante :
Monsieur Nicolas CHAVEROT , 6 rue du signal 69510 MESSIMY [e-mail]
Partie grisée réservé à l'organisation
Numéro
Partie à remplir par le concurrent
Groupe
Classe
Concurrent
Véhicule
NOM
Marque
PRENOM
Type
Sexe
Cylindrée
Vérifications Techniques
Code ASA
N° Fiche Homologation
Numéro Licence
N° Passeport Technique
N° Permis de Conduire
Groupe
Classe
Adresse
Vérifications Administratives
Code postal
Ville
Téléphone Portable
Double monte Oui / Non Je pars en premier Oui / Non
Reçu le
Adresse E-mail
Je ne peux pas me présenter le samedi aux vérifications et sollicite
un rendez-vous le dimanche Oui / Non
Je, soussigné,
déclare avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve ainsi que de la réglementation générale des courses de côtes et slalom telles qu'elles ont été établies
par la FFSA. Je certifie exacts tous les renseignements indiqués sur la présente demande. Je joins le règlement d'un montant de 160 € à l'ordre de l'Ecurie Haute -
Azergues.
Fait à Signature:
le / / 2015
Règlement
Montant : €
CHEQUE / ESPECE
Banque:
Numéro:

4ème Course de Cote Régionale VH de Lamure-sur-Azergues 5 et 6 septembre 2015
ASA Centaure/ Ecurie Haute-Azergues
Bulletin d'engagement
à envoyer avec le règlement d’un montant de 110€ (220€ sans publicité de l’organisateur) à l'ordre de l'Ecurie Haute-Azergues
avant le 1er septembre 2015(cachet de la poste faisant foi) à l'adresse suivante :
Monsieur Nicolas CHAVEROT , 6 rue du signal 69510 MESSIMY chave[email protected]
Partie grisée réservé à l'organisation
Numéro
Partie à remplir par le concurrent
Groupe
Classe
Concurrent
Véhicule
NOM
Marque
PRENOM
Type
Sexe
Cylindrée
Vérifications Techniques
Code ASA
N° Fiche Homologation
Numéro Licence
N° Passeport Technique
N° Permis de Conduire
Groupe
Classe
Adresse
Vérifications Administratives
Code postal
Ville
Téléphone Portable
Reçu le
Adresse E-mail
Je ne peux pas me présenter le samedi aux vérifications et sollicite
un rendez-vous le dimanche Oui / Non
Je, soussigné,
déclare avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve ainsi que de la réglementation générale des courses de côtes et slalom telles qu'elles ont été établies
par la FFSA. Je certifie exacts tous les renseignements indiqués sur la présente demande. Je joins le règlement d'un montant de 110 € (220€ sans la publicité de
l'organisateur) à l'ordre de l'Ecurie Haute -Azergues.
Fait à Signature:
le / / 2015
Règlement
Montant : €
CHEQUE / ESPECE
Banque:
Numéro: