35ème Course de Cote Régionale de Lamure-sur-Azergues 5 et... ASA Centaure/ Ecurie Haute-Azergues
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Bulletin d'engagement à envoyer avec le règlement d’un montant de 160€ (280€ sans publicité de l’organisateur) à l'ordre de l'Ecurie Haute-Azergues avant le 1er septembre 2015 (cachet de la poste faisant foi) à l'adresse suivante : Monsieur Nicolas CHAVEROT , 6 rue du signal 69510 MESSIMY [email protected] Numéro Groupe Partie à remplir par le concurrent Concurrent Classe Véhicule NOM Marque PRENOM Type Sexe Cylindrée Code ASA N° Fiche Homologation Numéro Licence N° Passeport Technique N° Permis de Conduire Partie grisée réservé à l'organisation 35ème Course de Cote Régionale de Lamure-sur-Azergues 5 et 6 septembre 2015 ASA Centaure/ Ecurie Haute-Azergues Vérifications Techniques Groupe Classe Vérifications Administratives Adresse Code postal Ville Téléphone Portable Adresse E-mail Double monte Oui / Non Reçu le Je pars en premier Oui / Non Je ne peux pas me présenter le samedi aux vérifications et sollicite un rendez-vous le dimanche Oui / Non Règlement Je, soussigné, déclare avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve ainsi que de la réglementation générale des courses de côtes et slalom telles qu'elles ont été établies par la FFSA. Je certifie exacts tous les renseignements indiqués sur la présente demande. Je joins le règlement d'un montant de 160 € à l'ordre de l'Ecurie Haute Azergues. Montant : € CHEQUE / ESPECE Fait à le Signature: / / 2015 Banque: Numéro: Bulletin d'engagement à envoyer avec le règlement d’un montant de 110€ (220€ sans publicité de l’organisateur) à l'ordre de l'Ecurie Haute-Azergues avant le 1er septembre 2015(cachet de la poste faisant foi) à l'adresse suivante : Monsieur Nicolas CHAVEROT , 6 rue du signal 69510 MESSIMY [email protected] Classe Véhicule NOM Marque PRENOM Type Sexe Cylindrée Code ASA N° Fiche Homologation Numéro Licence N° Passeport Technique N° Permis de Conduire Numéro Groupe Partie à remplir par le concurrent Concurrent Partie grisée réservé à l'organisation 4ème Course de Cote Régionale VH de Lamure-sur-Azergues 5 et 6 septembre 2015 ASA Centaure/ Ecurie Haute-Azergues Groupe Vérifications Techniques Classe Vérifications Administratives Adresse Code postal Ville Reçu le Téléphone Portable Adresse E-mail Je ne peux pas me présenter le samedi aux vérifications et sollicite un rendez-vous le dimanche Oui / Non Règlement Je, soussigné, déclare avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve ainsi que de la réglementation générale des courses de côtes et slalom telles qu'elles ont été établies par la FFSA. Je certifie exacts tous les renseignements indiqués sur la présente demande. Je joins le règlement d'un montant de 110 € (220€ sans la publicité de l'organisateur) à l'ordre de l'Ecurie Haute -Azergues. Montant : € CHEQUE / ESPECE Fait à le Signature: / / 2015 Banque: Numéro:
