ASA NORMANDIE ECURIE PORTE NORMANDE A COMPLETER PAR LE COMMISSAIRE TECHNIQUE CONCURRENT N°

CONCURRENT N° GROUPE CLASSE
SECURITE
Arceau …………… Rétroviseurs …………… Sièges ……………
Harnais …………… Gants …………… Combinaisons ……………
Pneus …………… Extincteur …………… Casques ……………
Fixe-capot …………… Anneaux …………… Triangle ……………
Feux …………… Stops …………… Clignotants ……………
Observations
VISUEL
Nom du pilote Copilote
Numéros
Publicité
Observations
Vérifié par :
Nom :
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Signature
ASA NORMANDIE
et
ECURIE PORTE NORMANDE
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DEMANDE D'ENGAGEMENT
27e COURSE DE CÔTE DE GISORS
Jeudi 14 Mai 2015
à poster dûment remplie avant le :
4 mai 2015
VOITURE ADMISE
OUI - NON
A COMPLETER PAR LE COMMISSAIRE TECHNIQUE
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Plaques de rallye ……………………………….
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avec la publicité de l'Organisateur : 125€
sans la publicité de l'Organisateur : 250€
Le cachet de la poste faisant foi
Le titre de paiement à l'ordre de :
ECURIE PORTE NORMANDE
à l'adresse suivante :
M. Max HOREN
5 Rue des Autrains MARIVAUX
60650 HODENC-EN-BRAY
Mail : [email protected]
La participation aux frais est :

NUMERO GROUPE CLASSE
ADMINISTRATIVES TECHNIQUES
GROUPE CLASSE
ASA
Catégorie
N° de Licence
SIGNATURE
Personne mandatée pour représenter le concurrent :
Groupe Sanguin Rhésus
Ecurie
VOITURE
Turbo : OUI - NON
N° de moteur :
N° de châssis :
Nbre de cylindres :
Cylindrée réelle :
Immatriculation :
Année :
Type :
Marque :
Passeport technique N° :
Fiche d'homologation obligatoire :
N° D'ORDRE
Date d'inscription
En cas de double monte,
veuillez remplir 2
engagements. Indiquer 1er
ou 2nd concurrent.
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du
règlement particulier de l'épreuve, ainsi que de la
règlementation générale des courses de côte telles qu'elles ont
été établies par la FFSA
27e Course
de côte
Régionale
de GISORS
14 MAI 2015
DOPAGE : Par la présente, je reconnais avoir pris
connaissance de la règlementation anti-dopage et me
soumettrai à tout contrôle de médecins accrédités.
Je déclare sur l'honneur ne pas être
sous le coup d'une suspension de
licence
Fait à …………… Le …/…/2015
SIGNATURE :
PILOTE
Ville
Adresse
Prénom
Nom
Délivre par
N° Permis de conduire
Adresse E-Mail
Téléphone
Code Postal
Code ASA
Le
CADRE RESERVE A L'ORGANISATION TRESORIER VERIFICATIONS
Chèque :
Espèce :
Engagement à retourner :
Tel : [phone]
60650 HODENC-EN-BRAY
5 Rue des Autrains Marivaux
M. Max HOREN 250€ sans publicité organisateur 125€ avec publicité organisateur
MONTANT DE L'ENGAGEMENT :
Avant le : 4 Mai 2015 Minuit
Chèque à libeller à l'ordre de :
ECURIE PORTE NORMANDE