ASA NORMANDIE ECURIE PORTE NORMANDE A COMPLETER PAR LE COMMISSAIRE TECHNIQUE CONCURRENT N°
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A COMPLETER PAR LE COMMISSAIRE TECHNIQUE CONCURRENT N° GROUPE ASA NORMANDIE CLASSE et SECURITE ECURIE PORTE NORMANDE Arceau Harnais Pneus Fixe-capot …………… …………… …………… …………… Rétroviseurs Gants Extincteur Anneaux …………… …………… …………… …………… Sièges Combinaisons Casques Triangle …………… …………… …………… …………… Feux Observations …………… Stops …………… Clignotants …………… ……………………………………………………………………………………. VISUEL Nom du pilote …………………………………… Copilote Plaques de rallye ……………………………….Numéros Publicité …………………………………… Observations …………………………………… …………………………………… …………………………………… VOITURE ADMISE OUI - NON Vérifié par : Nom : Signature ………………………………… DEMANDE D'ENGAGEMENT 27e COURSE DE CÔTE DE GISORS Jeudi 14 Mai 2015 à poster dûment remplie avant le : 4 mai 2015 Le cachet de la poste faisant foi à l'adresse suivante : M. Max HOREN 5 Rue des Autrains MARIVAUX 60650 HODENC-EN-BRAY Mail : [email protected] La participation aux frais est : avec la publicité de l'Organisateur : 125€ sans la publicité de l'Organisateur : 250€ Le titre de paiement à l'ordre de : ECURIE PORTE NORMANDE Engagement à retourner : M. Max HOREN 5 Rue des Autrains Marivaux 60650 HODENC-EN-BRAY Tel : 06.45.70.44.64 NUMERO GROUPE 27e Course de côte Régionale de GISORS 14 MAI 2015 Je déclare sur l'honneur ne pas être sous le coup d'une suspension de licence MONTANT DE L'ENGAGEMENT : 125€ avec publicité organisateur 250€ sans publicité organisateur Chèque à libeller à l'ordre de : ECURIE PORTE NORMANDE Avant le : 4 Mai 2015 Minuit CADRE RESERVE A L'ORGANISATION TRESORIER VERIFICATIONS N° D'ORDRE En cas de double monte, Espèce : veuillez remplir 2 ADMINISTRATIVES TECHNIQUES Date d'inscription engagements. Indiquer 1er Chèque : ou 2nd concurrent. PILOTE VOITURE Nom Marque : Prénom Type : Adresse Année : Ville Immatriculation : Code Postal Cylindrée réelle : Téléphone Nbre de cylindres : Adresse E-Mail N° de châssis : N° Permis de conduire Délivre par N° de moteur : Le Turbo : OUI - NON Code ASA Fiche d'homologation obligatoire : N° de Licence Catégorie Passeport technique N° : ASA Ecurie Groupe Sanguin Rhésus CLASSE Personne mandatée pour représenter le concurrent : SIGNATURE Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve, ainsi que de la règlementation générale des courses de côte telles qu'elles ont été établies par la FFSA GROUPE CLASSE DOPAGE : Par la présente, je reconnais avoir pris Fait à …………… Le …/…/2015 connaissance de la règlementation anti-dopage et me SIGNATURE : soumettrai à tout contrôle de médecins accrédités.
