24 RALLYE ème
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VERIFICATIONS TECHNIQUES MARQUE : ……………………………… MODELE : ………………………………. CYLINDREE : ………………..…… cm3 IDENTIFICATION : N° …………….……… GROUPE : …………… CLASSE : ….………… CONFORMITE : Numéros ………………………. Plaques rallye …..…………… Fiche homologation : - intérieur …………………… - extérieur ……….…………. - moteur …………………….. ELECTRICITE : Feux …………………………….. Clignotants ……………………. 04 & 05 mars 2016 - DEMANDE D’ENGAGEMENT Toute demande incomplète ou non accompagnée des droits d’engagement sera considérée comme nulle VEHICULE CONFORME SECURITE : Coupe-circuit ……………………. Triangle ……………………………. Rétroviseurs ……………………… Arceau ……………………………… Harnais ……………………………. Sièges ……………………………… Anneaux …………………………... Attache-capot ……………........... Cloisons ……………………………. Extincteurs ………………………. Récupérateurs …………………. 24 ème RALLYE de la VIENNE ………………………………….. ………………………………….. …………………………………. …………………………………. DROITS D’ENGAGEMENT : - avec publicité organisateurs ………. 400 € - sans publicité organisateurs ………. 800 € (chèques libellés à l’ordre de l’Ecurie Châtellerault-Poitou) Cette demande d’engagement est à adresser à : Le Commissaire Technique, RALLYE DE LA VIENNE chez M. Thierry Boisdron 51 la forêt viennoise 86100 CHATELLERAULT Clôture des engagements le lundi 22 février 2016 NUMERO CLASSE GROUPE TRESORIER Reçu le : N° RECOS CARNET D’ITINERAIRE chèque WRC Kit-Car S1600 S2000 4RM Remis le : VERIFICATIONS ADMINISTRATIVES Heure : VERIFICATIONS TECHNIQUES Heure : espèces RESERVE A L’ORGANISATION N° de téléphone pendant le rallye : …………………………………... CONCURRENT Chèque de remise des prix libellé à quel ordre ? …………………………………………………………... PILOTE COPILOTE A remplir complètement par le concurrent en capitales d’imprimerie, lisiblement VOITURE DE COURSE Marque ........................................................ Nom ........................................................... .................................................... .................................................... Type (ex. 205 GTI) ...................................... Prénom ....................................................... .................................................... .................................................... Année .......................................................... Nationalité .................................................. .................................................... .................................................... Cylindrée réelle ............................................ Adresse ...................................................... .................................................... .................................................... Couleur ........................................................ ...................................................................... .................................................... .................................................... N° Fiche d’homologation ……………… Code postal ................................................ .................................................... .................................................... Ville ............................................................. .................................................... .................................................... J’engage ma voiture dans le groupe ........... Téléphone .................................................. .................................................... .................................................. ………….. .................................................... Email …….................................................... .................................................... Permis de conduire n° ..................................... .................................................... .................................................... classe ……….. conformément au règlement particulier de l’épreuve. Voiture de reconnaissance Délivré par .................................................. .................................................. .................................................. Date ............................................................ .................................................... .................................................... Licence n° / code ASA Licence n° / code ASA Licence n° / code ASA N° Passeport technique ……………….. Marque …………………………….. Modèle ……………………………... A.S.A. ......................................................... .................................................... .................................................... Ecurie ......................................................... .................................................... .................................................... Groupe sanguin, rhésus ........................... .................................................... .................................................... SIGNATURE Couleur………………………………. Fait à ........................., le ....... ……….
