24 RALLYE ème

VERIFICATIONS TECHNIQUES
MARQUE : ……………………………… N° …………….………
MODELE : ………………………………. GROUPE : ……………
CYLINDREE : ………………..…… cm3 CLASSE : ….…………
IDENTIFICATION : CONFORMITE :
Numéros ………………………. Fiche homologation :
Plaques rallye …..…………… - intérieur ……………………
- extérieur ……….………….
- moteur ……………………..
ELECTRICITE :
Feux ……………………………..
Clignotants …………………….
VEHICULE CONFORME
SECURITE : …………………………………..
Coupe-circuit ……………………. …………………………………..
Triangle ……………………………. ………………………………….
Rétroviseurs ……………………… ………………………………….
Arceau ………………………………
Harnais …………………………….
Sièges ……………………………… Le Commissaire Technique,
Anneaux …………………………...
Attache-capot ……………...........
Cloisons …………………………….
Extincteurs ……………………….
Récupérateurs ………………….
24 ème
RALLYE
de la VIENNE
04 & 05 mars 2016
- DEMANDE D’ENGAGEMENT -
Toute demande incomplète ou non accompagnée
des droits d’engagement sera considérée comme nulle
DROITS D’ENGAGEMENT :
- avec publicité organisateurs ………. 400 €
- sans publicité organisateurs ………. 800 €
(chèques libellés à l’ordre de l’Ecurie Châtellerault-Poitou)
Cette demande d’engagement est à adresser à :
RALLYE DE LA VIENNE
chez M. Thierry Boisdron
51 la forêt viennoise
86100 CHATELLERAULT
Clôture des engagements le lundi 22 février 2016

N° de téléphone pendant le rallye
:
…………………………………...
WRC Kit
-
Car S1600 S2000
4RM
R E S E R V E A L ’ O R G A N I S A T I O N
Chèque de remise des prix libellé à quel ordre
?
…………………………………………………………...
…………..
NUMERO
GROUPE
CLASSE
TRESORIER
Reçu le :
chèque
espèces
N° RECOS
CARNET
D’ITINERAIRE
Remis le :
VERIFICATIONS
ADMINISTRATIVES
Heure :
VERIFICATIONS
TECHNIQUES
Heure :
CONCURRENT
PILOTE
COPILOTE
VOITURE DE COURSE
A remplir complètement par le concurrent
en capitales d’imprimerie, lisiblement
Nom ...........................................................
Prénom .......................................................
Nationalité ..................................................
Adresse ......................................................
......................................................................
Code postal ................................................
Ville .............................................................
Téléphone ..................................................
Email ……....................................................
Permis de conduire n° .....................................
Délivré par ..................................................
Date ............................................................
Licence n° / code ASA
A.S.A. .........................................................
Ecurie .........................................................
Groupe sanguin, rhésus ...........................
SIGNATURE
...........
.........................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
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....................................................
....................................................
....................................................
..................................................
....................................................
Licence n° / code ASA
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
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....................................................
..................................................
....................................................
Licence n° / code ASA
....................................................
....................................................
....................................................
Marque ........................................................
Type (ex. 205 GTI) ......................................
Année ..........................................................
Cylindrée réelle ............................................
Couleur ........................................................
N° Fiche d’homologation ………………
N° Passeport technique ………………..
J’engage ma voiture dans le groupe ...........
classe ……….. conformément au règlement
particulier de l’épreuve.
Voiture de reconnaissance
Marque ……………………………..
Modèle ……………………………...
Couleur……………………………….
Fait à ........................., le ....... ……….