F.F.S.A COMITE REGIONAL MIDI PYRENEES DU SPORT AUTOMOBILE ... ECURIE DU LAURAGAIS 31ème COURSE DE COTE REGIONALE DU LAURAGAIS

F.F.S.A COMITE REGIONAL MIDI PYRENEES DU SPORT AUTOMOBILE ASA DES CAPITOULS
ECURIE DU LAURAGAIS
31ème COURSE DE COTE REGIONALE DU LAURAGAIS
17 ET 18 SEPTEMBRE 2011
PERMIS DE PARTICIPATION
N°
GROUPE
CLASSE
DATE RECEPTION
VISA ADMINISTRATIF
VISA TECHNIQUE
REGLEMENT LE :
ESPECE :
CHEQUE :
CONDUCTEUR
VEHICULE ENGAGE
NOM :…………………………………………………………
PRENOM :……………………………………………………
ADRESSE : …………………………………………………..
………………………………………………………………...
CODE POSTAL :……………………………………………..
TEL DOMICILE :…………………………………………….
TEL PORTABLE :……………………………………………
E MAIL :……………………………………………………...
LICENCE : …………………………………………………...
CODE ASA :………………………………………………….
ECURIE :……………………………………………………..
PERMIS DE CONDUIRE
N° :…………………………………………………………….
DELIVRE LE :………………………………………………..
A :……………………………………………………………..
GROUPE SANGUIN :………………………………………..
MARQUE :………………………………………………………….
MODELE : …………………………………………………………
CYLINDREE REELLE : …………………………………………..
CYLINDREE CORRIGEE : ……………………………………….
N° IMMATRICULATION : ……………………………………….
N° CHASSIS : ……………………………………………………...
N° MOTEUR : ……………………………………………………..
POIDS : …………………………………………………………….
N° FICHE HOMOLOGATION : …………………………………..
N° PASSEPORT TECHNIQUE :...………………………………...
GROUPE : ……………………………………………..…………...
CLASSE : …………………………………………………………..
LES DEMANDES D’ENGAGEMENT SERONT RECUES AUX ADRESSES SUIVANTES
MR François RODRIGUEZ Mr Arnaud DESPORTES
10 Rue des Cèdres 36 Rue Carnot
Cidex 5188 31290 Villefranche de Lauragais
31180 Castelmaurou Tel Fax : [phone]
Tel :[phone] Email :[e-mail]
VERIFICATIONS LE DIMANCHE MATIN LIMITEES EXCLUSIVEMENT AUX ENGAGES AYANT FAIT LA DEMANDE AU 06.22.65.95.49 DONT LE
PERMIS DE PARTICIPATION EST COMPLET ET REGLE A L’ORDRE DE L’ECURIE DU LAURAGAIS
Personne habilité à représenter le conducteur : Le concurrent déclare avoir pris connaissance du règlement de
l’épreuve
Chèque des prix libellé au nom : et de la réglementation générale des courses de côtes de la FFSA et
de
Personne habilité à retirer le chèque : l’accepter .
FAIT LE : …………………………… A : ……………………………………………….. SIGNATURE :
CLOTURE DES
ENGAGEMENTS
LE 13 SEPTEMBRE 2011
145€ Avec publicité collective
290€ Sans cette publicité
Véhicules exposés
Place de la liberté de 15h à
19h
Le 17 Septembre 2011