BULLETIN d’ENGAGEMENT
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Association Sportive Automobile d’Istres ème 43 BP 30008 – 13801 ISTRES CEDEX 06 12.95.29.13 + 04 90.57.81.10 COURSE DE COTE REGIONALE DE LA VILLE D’ISTRES BULLETIN d’ENGAGEMENT Réservé à l’organisation Date réception Paiement Groupe Classe Numéro Double monte avec : Concurrent Nom………………………………………………….……Prénom………….…………… Adresse……… CODE POSTAL VILLE Email. ……………………………………………………Téléphone…………………………………… N° licence…………………………….Code ASA…………..……………………………………………… Conducteur Nom……………………Prénom…………. Adresse … Email. …………………………………………..…@ Téléphone…… N° licence…………………………...Code ASA…………..…………… Voiture N° Permis de Conduire………………………Délivré le :……………………...Par :………… Marque……………….………Modèle………………………. J’engage mon véhicule N° immatriculation…………..Année de construction………… dans le Groupe Cylindrée exacte………………….Couleur ….………………. Classe N° fiche d’homologation……………N° passeport Technique…… ENGAGEMENT : avec Publicité = 170€ sans Publicité = 340€ Prix de l’engagement pour licencié ASA (licence annuelle) avec Publicité = 120€ Mode de paiement :……………………………………… Chèque à l’ordre de A.S.A. ISTRES Je déclare, en outre, avoir pris connaissance de la réglementation des courses de côte et du règlement particulier de l’épreuve, auquel j’adhère entièrement. Fait à :… Signature du concurrent Signature du Conducteur Le :. Cadre réservé au commissaire Technique Numéro de course Groupe/catégorie Classe ATTENTION : CLOTURE DES ENGAGEMENTS le 19 MAI 2015 à 24 H Visa vérif.technique
