1 RALLYE DES OLONNES 5 et 6 Novembre 2011

1er RALLYE DES OLONNES
5 et 6 Novembre 2011
DEMANDE D'ENGAGEMENT
Date de réception :
A remplir et à retourner par courrier avant le 24 Octobre 2011 MINUIT (cachet de la poste faisant foi) à :
DANIEAU Patrice 9 Chemin de la Marmette 85180 LE CHÂTEAU D'OLONNE Tél : 02.51.20.74.16. Fax : 02.51.20.73.18
er
1 PILOTE
2
ème
Cachet de la poste
PILOTE
VEHICULE ENGAGE
NOM
Titulaire C.G.
Prénom
Pseudonyme
Licence
Sexe:
Cat. :
N°
M
Code ligue / A.S.A.
F
Sexe:
Cat. :
N°
M
F
Code ligue / A.S.A.
OUI
Cylindrée
GROUPE
Immatriculation
Couleur
fiche homologationN°
Passeport technique N°
Je soussigné :
Autorise :
A piloter mon véhicule
Signature du Propriétaire :
N° A.C.O.
A.S.A.
Ecurie
Adresse
Code postal / Ville
Tél. Dom / Travail
adresse@mail
Numéro
Permis de conduire Délivré le
à
Groupe sanguin
Numéro de Portable embarqué dans la voiture :
Marque
Modèle
Turbo
Numéro
Délivré le
à
NON
CLASSE
MONTANT DE L'ENGAGEMENT
285 Euros avec la publicité organisateur *
570 Euros avec la publicité organisateur
Chèque à l'ordre de :
ECURIE COTE DE LUMIERE
NUMERO
GROUPE
CLASSE
REGLEMENT
VISA ADM.
VISA TECH.
Signature 1er Pilote :
S 1600
KIT CAR
Chèque
Signature 2ème Pilote :
FA ou FN ou 4RM
A ou N ou 4RM < 2500
Espèces
4x4
* Tarif spécial fait par l'organisation : 245 Euros - pour tout engagement reçu avant le Lundi 17 Octobre 2011
Fait à :
Le :
Je déclare sur l'honneur ne pas être sous le coup d'une suspension de permis de conduire ou de licence et être en possession de ces deux documents le jours de l'épreuve. Je
déclare avoir pris connaissance de la reglementation anti-dopage et me soumettrai à tout contrôle de medecins accrédités.
Je décharge expressément la responsabilité des organisateurs et m'engage à ne faire engager aucun recours envers eux à l'occasion de tout accident
dont les conséquences ne seraient pas couvertes par les assurances prévues par la réglementation en vigueur.
J'engage ma voiture conformément au réglement particulier et à la réglementation générale F.F.S.A.