41ème SLALOM DES 2 PONTS 2 5 MAI 2013 SAINT

41ème SLALOM DES 2 PONTS
5 MAI 2013
SAINT - LOUP SUR SEMOUSE
BULLETIN D'ENGAGEMENT INDIVIDUEL à retourner avant le 30 AVRIL 2013 minuit (
cachet de la poste faisant foi
2
N° de course
)
à
ASA LURONNE 1 RUE GENERAL LECLERC 70000 NAVENNE
TEL : 03.84.75.78.42 FAX : 09.71.70.68.60
CONDUCTEUR
NOM :
ADRESSE:
VEHICULE ENGAGE
CONSTRUCTEUR:
TYPE MODELE:
CYLINDREE EXACTE:
cm3
PRENOM
CODE POSTAL:
TELEPHONE : fixe
VILLE :
Portable :
Permis de conduire n°:
Délivré par Préfecture de:
GROUPE:
N° du passeport technique:
J'engage ce véhicule dans le
CODE COMITE / ASA
E mail:
/
ASA :
Un certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport automobile.
Je soussigné déclare avoir pris connaissance du règlement particulier de
l'épreuve ainsi que de la réglementation générale des prescriptions
générales des slaloms telles qu'elles sont établies par la F.F.S.A.
HORAIRES DE CONVOCATION : voir règlement
( établir un bulletin par concurrent )
Mettre un 2 dans la case N° de course du pilote
qui part le premier
cadre réservé à l'ORGANISATION
Fait à
Le
2013
80 €
Ou avec titre de participation : 150 €
Fiche d'homologation n°:
Joindre l'attestation de prêt du véhicule si non propriétaire
DOUBLE MONTE AVEC:
TITRE DE PARTICIPATION ( tarif avec adhésion obligatoire : 50,00€ ) Obligation de présenter
Ci-joint le montant de l'assurance et des
droits d'engagement avec publicité de
l'organisateur soit:
100 €
CLASSE:
x
signature du concurrent
VISA ADMINISTRATIF
Chèque
Espèces
N°:
Banque:
VISA TECHNIQUE
GROUPE
CLASSE
Imprimé par l'ASA LURONNE
LICENCE N°:
ou pour membre ASA LURONNE
DATE DE RECEPTION
/
/ 2013
DATE DE LA POSTE
/
/ 2013