numero - Rallye Forez

COMITE REGIONAL DU SPORT AUTOMOBILE D’AQUITAINE
ASSOCIATION SPORTIVE AUTOMOBILE – CLUB DU SUD -OUEST
ECURIE DORDOGNE PERIGORD
DEMANDE D’ENGAGEMENT
Toute demande incomplète ou non accompagnée des droits d’engagement
sera considérée comme nulle
Droits d’engagement :
- Avec la publicité organisateur : 220 €
- Sans la publicité organisateur : 440 €
Les droits d’engagement seront encaissés après le rallye.
La présente demande d’engagement doit parvenir à :
ECURIE DORDOGNE PERIGORD
Commission Epreuve
Chez Mr et Mme Loubet
Le Vignaud
24460 AGONAC
 05-53-08-25-15 ou 06 74 52 85 54 ou 06 81 50 93 21
Pour une meilleure organisation, des vérifications administratives et techniques
auront lieu le vendredi de 17h30 à 22h00, à Sorges.
Serez vous présent à Sorges le vendredi 15 février entre 17h30 et 22h ?

NON

OUI
SI OUI : A QUELLE HEURE ? …………………..
Dans ce cas, vous serez convoqué aux vérifications administratives et techniques le
vendredi soir et votre véhicule sera placé en parc fermé surveillé pendant toute la nuit.
NUMERO
GROUPE
CLASSE
TRESORIER
MONTANT perçu
ENGAGEMENT reçu le
 CHEQUE
 ESPECES
VERIFICATIONS
ADMINISTRATIVES
Le :
A:
VERIFICATIONS
TECHNIQUES
Le :
A:
RESERVE A L’ORGANISATION
PREMIER CONDUCTEUR
SECOND CONDUCTEUR
VOITURE
A remplir complètement par le concurrent en CAPITALES d’imprimerie LISIBLEMENT
NOM :
MARQUE
PRENOM :
MODELE COMMERCIAL
PSEUDONYME :
ANNEE
NATIONALITE :
IMMATRICULATION
ADRESSE ET CODE POSTAL :
N° DE CHASSIS
N° MOTEUR
TELEPHONE :
PERMIS DE CONDUIRE N°

KIT CAR

S 1600

4X4
DELIVRE LE :
A:
FICHE HOMOLOGATION OBLIGATOIRE
N°
LICENCE N°
PASSEPORT TECHNIQUE N°
CODE ASA :
J’engage ma voiture :
ECURIE :
GROUPE :
CLASSE :
GROUPE SANGUIN, RHESUS :
Je soussigné ………………………………………….. autorise ………………………………………………………. à piloter mon
véhicule immatriculé …………………….. de marque ………………………………… au 12e rallye 24 Dordogne Périgord.
Je certifie sur l’honneur les renseignements portés ci-dessus et que je ne fais pas l’objet à ce jour d’une suspension
de permis de conduire
Je m’engage en outre à respecter la réglementation interdisant le dopage et à accepter les contrôles éventuels des
médecins accrédités.
SIGNATURE :
Signature du propriétaire du véhicule :
Fait à
Le