Réservé à l’organisation Date de réception Groupe Classe N° Visa Technique Paiement Visa Administratif Demande d’engagement du 43ème Rallye Régional « Ronde de la Durance » les 25 et 26/06/2016 Joindre photocopie du permis de conduire + licences des équipages. Les demandes d’engagement ne seront prises en considération que dûment remplies, accompagnées de la somme de 330 € avec publicité, 660 € sans pub (280 € pour les équipages de l’ASARD) avant le 13 Juin 2016 à minuit (le cachet de la poste faisant foi). Les demandes non remplies correctement seront placées en liste d’attente jusqu’à régularisation. Les informations en gras sont envoyées à la préfecture 6 j avant le rallye 1er conducteur 2ème conducteur Nom Prénom Adresse Adresse email Téléphone portable Date et lieu de naissance Nationalité N° de permis de conduire Délivré par Le N° de licence ASA Ecurie Signatures Voiture Marque Cylindrée Type (Kit-car, S2000, etc) Désignation commerciale Année N° de passeport technique Couleur dominante Groupe et classe Nous déclarons sur l’honneur ne pas être sous le coup d’une suspension de permis de conduire, ni de licence et déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve et de la réglementation générale des rallyes FFSA. Fait à : Le : Paiement par chèque bancaire : Les chèques des récompenses seront envoyés au domicile du 1 er conducteur sous huit jours, si le courrier revient à l’ASA pour cause d’adresse erronée, la récompense ne sera pas redistribuée. PALMARES SPONSORS