Bulletin d`engagement

Réservé à l’organisation
Date de
réception
Groupe
Classe
N°
Paiement
Visa
Technique
Visa
Administratif
Demande d’engagement du 43ème Rallye Régional « Ronde de la Durance » les 25 et 26/06/2016
Joindre photocopie du permis de conduire + licences des équipages.
Les demandes d’engagement ne seront prises en considération que dûment remplies, accompagnées de la somme de
330 € avec publicité, 660 € sans pub (280 € pour les équipages de l’ASARD) avant le 13 Juin 2016 à minuit (le cachet de
la poste faisant foi). Les demandes non remplies correctement seront placées en liste d’attente jusqu’à régularisation.
Les informations en gras sont envoyées
à la préfecture 6 j avant le rallye
1er conducteur
2ème conducteur
Nom
Prénom
Adresse
Adresse email
Téléphone portable
Date et lieu de naissance
Nationalité
N° de permis de conduire
Délivré par
Le
N° de licence
ASA
Ecurie
Signatures
Voiture
Marque
Cylindrée
Type (Kit-car, S2000, etc)
Désignation commerciale
Année
N° de passeport technique
Couleur dominante
Groupe et classe
Nous déclarons sur l’honneur ne pas être sous le coup d’une suspension de permis de conduire, ni de licence et déclarons
avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve et de la réglementation générale des rallyes FFSA.
Fait à : Le : Paiement par chèque bancaire :
Les chèques des récompenses seront envoyés au domicile du 1er conducteur sous huit jours, si le courrier
revient à l’ASA pour cause d’adresse erronée, la récompense ne sera pas redistribuée.
PALMARES
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