16/02/15 GRANGEON Anastasia L2 CR : Julie Chapon Digestif Pr

DIGESTIF – Hémorragies digestives
16/02/15
GRANGEON Anastasia L2
CR : Julie Chapon
Digestif
Pr JP Bernard
6 pages
Hémorragies digestives
Plan
A. Les différents types d'hémorragies digestives
B. Gravité d'une hémorragie digestive
C. Causes d'une hémorragie digestive
I. Cause d'une hémorragie digestive haute
II. Cause d'une hémorragie digestive basse
CR : les pathologies du tube digestif concernent environ 40 items, il y a donc une grande probabilité que ça
tombe à l'ECN. L'item sur les hémorragies digestives sera revu en quatrième et sixième année.
A. Les différents types d'hémorragies digestives
L’hémorragie digestive est un motif de consultation très fréquent aux urgences. C’est une pathologie du sujet
âgé qui peut être grave et engager le pronostic vital.
Une hémorragie est une extériorisation ou non de sang qui provient du tube digestif. Il s’agit en général d’une
rupture de continuité de la muqueuse du tube digestif qui s’étend de la bouche à l’anus, ce qui peut poser des
problèmes pour localiser la source de l’hémorragie.
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 Hématémèse :
C’est l’extériorisation par voie haute (par la bouche) de sang rouge ou noir mélangé à des aliments. Cette
extériorisation se fait par des vomissements.
Le saignement provient du tractus digestif supérieur : lésion de l’estomac le plus souvent, plus rarement du
haut de l’intestin grêle ou de l’œsophage.
Si les vomissements ne sont pas mélangés avec des aliments, c’est que :
➔ l’estomac est vide
➔ l’hémorragie n’est pas digestive et provient des bronches, ou d’un épistaxis très important
 Méléna
C’est l’extériorisation par voie basse (par l’anus) de sang digéré, qui correspond à de la matière noire odorante.
Le sang est digéré, il a transité dans le tube digestif. La présence de méléna est donc la signature d’un
saignement au niveau du tractus digestif supérieur (estomac, duodénum, début du grêle) ou alors du tractus
digestif inférieur si le saignement est modéré.
Le Méléna peut avoir un retentissement sur l’état général si le saignement est important.
 Rectorragies (hématochésie)
C’est l’extériorisation par voie basse de sang frais et rouge, éventuellement mélangé à des caillots.
Elles sont majoritairement causées par des lésions de la partie basse du tube digestif (colon, rectum…). La
rectorragie est souvent due à des hémorroïdes, qui entraînent des saignements spectaculaires mais non graves.
Il faut distinguer 2 rectorragies très différentes :
•
Rectorragie bénigne : causée par une lésion du tractus digestif inférieur.
•
Rectorragie sévère, mal tolérée sur le plan clinique, qui entraîne des retentissements hémodynamiques :
causée par une lésion du tractus digestif supérieur (ulcère duodénal ou gastrique pouvant léser l'artère
gastro-duodénale)
Si le saignement est très important et provient du tractus digestif supérieur, il peut y avoir une migration très
rapide du sang dans le tube digestif et une extériorisation sous forme de sang non digéré.
 Saignement occulte
C’est un saignement en provenance du tube digestif sans extériorisation.
On peut déceler un saignement occulte par des moyens indirects comme un examen des selles ou une prise de
sang, qui montrera une anémie :
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hyposidérémique (baisse du fer)
ð
microcytaire
ð
hypochrome.
Le patient va avoir une hémorragie digestive sans s’en apercevoir, il n’existe pas de signe sur le plan
sémiologique en dehors des signes de l’anémie (pâleur, tachycardie, hypotension).
Le saignement peut provenir de la totalité du tube digestif, mais les plus problématiques sont les saignements
occultes qui révèlent un cancer du côlon (surtout du colon droit). Celui-ci est très peu symptomatique, il est
révélé 1 fois sur 3 par un saignement occulte et le diagnostic est tardif.
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 Saignement massif non extériorisé
C’est une hémorragie très sévère qui n’est pas encore extériorisée.
On observe la mise en communication d’un gros vaisseau (aorte ou VCI) avec un organe creux du tube digestif
(intestin ou estomac) par l’intermédiaire d’une fistule. L’hémorragie est brutale, le sang s’accumule, il ne
s’extériorise qu’après une demi-heure ou 1 heure (le patient peut mourir avant que l’hémorragie ne soit
extériorisée).
Cela se produit dans des conditions particulières, comme après une chirurgie vasculaire avec pose de prothèse
aortique par exemple.
On observe une anémie aiguë.
C’est la cause d’hémorragie digestive la plus rare, la plus redoutable, il faut la traiter chirurgicalement.
B. Gravité d'une hémorragie digestive
Devant un saignement digestif, il faut commencer par apprécier la gravité de l’hémorragie, grâce à 4 points :
● Existe-t-il des signes généraux et hémodynamiques qui laisseraient penser que le saignement est
important avec un retentissement sur l’état général :
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Sueurs
Tachycardie
Hypotension
Pâleur des téguments
● Évaluation du terrain
La tolérance de l’hémorragie sera différente selon l’âge et les différents facteurs de risques des patients.
Certains traitements médicamenteux favorisent le saignement :
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traitement anti coagulant
traitement antiagrégant : utilisé pour la prévention des maladies cardiovasculaires
aspirine
anti inflammatoires non stéroïdiens gastro toxiques : peuvent provoquer des complications
● Taux d’hémoglobine et d’hématocrite
Ils permettent de quantifier la sévérité de l’hémorragie en fonction des caractéristiques de l’anémie (les 2
valeurs sont diminuées).
ð
hémorragie sévère lorsque Hb < 8g/dL
Surtout chez les sujets âgés, il faut rajouter une mesure de la saturation du sang en oxygène. S’il y a une
désaturation, il s’agit d’un critère de gravité qui nécessite de réaliser une transfusion en urgence avec une
oxygénation du patient.
● Réponses aux transfusions
La majorité des hémorragies digestives ne nécessite pas de transfusion, mais le nombre de culots globulaires
nécessaires pour stabiliser le patient permet de qualifier la sévérité de l’hémorragie. Une hémorragie contrôlée
par la transfusion de 2 culots globulaires est moins sévère que celle contrôlée par 6 culots globulaires.
Dans le doute il faut toujours considérer l’hémorragie digestive comme étant grave : même dans les formes
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bénignes, il est préférable de garder les patients en observation pendant 48h.
C. Cause d'une hémorragie digestive
I. Cause d'une hémorragie digestive haute
Près de 80% des hémorragies sont causées par des lésions de la paroi du tractus digestif (les 20% restants
proviennent des glandes annexes du tube digestif : foie, voies biliaires, pancréas).
L’hémorragie peut provenir de :
● L’œsophage : diagnostic par endoscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD)
➔ Varices œsophagiennes : il s’agit d’une dilatation du réseau veineux ectopique de la paroi de
l’œsophage, causée par une hypertension portale (blocage intra-hépatique de la vascularisation,
comme dans le cas d'une cirrhose). La rupture de ces varices œsophagienne provoque une
hémorragie.
On observe une hémorragie sévère, une hématémèse importante dont l’installation est brutale,
accompagnées d’un retentissement hémodynamique, clinique et biologique.
La cirrhose du foie est un facteur de risque, elle entraîne une hypertension portale et un défaut de synthèse des
facteurs de coagulation, ce qui favorise la persistance du saignement.
➔ Syndrome de Mallory Weiss : causé par une déchirure au niveau du cardia. C’est un syndrome facile
à repérer, puisque le sujet va toujours présenter des efforts de vomissement ou des vomissements,
qui précédent une hématémèse (sang rouge par voie haute), sans aucun critère de gravité.
L'hémorragie est peu importante, le diagnostic est confirmé par endoscopie mais il est avant tout
clinique.
➔ Œsophagites, tumeur de l’œsophage. Il s’agit la plupart du temps d’une hémorragie minime.
● Estomac / duodénum : diagnostic par endoscopie oeso-gastro-duodénale
➔ Ulcères et ulcérations aiguës. Les médicaments gastro toxiques peuvent être responsables de la
complication d’un ulcère et causer une perforation ou une hémorragie. On observe alors un méléna,
ou plus rarement une hématémèse. Ces hémorragies peuvent aussi survenir chez un patient qui ne
présentait pas précédemment de tableau ulcéreux.
Un ulcère entraîne des douleurs du creux épigastrique, au niveau de l’étage sus mésocolique, qui
évoluent par crises successives et qui sont calmées par l’alimentation.
➔ Varices
➔ Gastropathies hypertensives
➔ Tumeurs de l’estomac
● Foie, voies biliaires : diagnostic par échographie, tomodensitométrie ou artériographie
➔ Hémobilie (présence de sang dans les voies biliaires). Certaines tumeurs du foie ou tumeurs biliaires
entraînent un saignement qui s’écoule dans le conduit cholédoque, puis dans le duodénum.
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● Pancréas : diagnostic par échographie ou tomodensitométrie
➔ Kyste, faux kyste.
Une hémorragie peut passer par le canal pancréatique principal (canal de Wirsung) qui se termine dans le
duodénum, devenant ainsi une hémorragie digestive sous la forme d’un méléna.
● Tous les sites : diagnostic par endoscopies oeso-gastro-duodénale, artériographie
➔ Angiome et angiodysplasie : ce sont des malformations vasculaires qui peuvent intéresser
l’estomac, le duodénum, l’intestin grêle. Ce sont des lésions difficiles à mettre en évidence car elles
sont petites, multiples, et surviennent souvent chez le sujet âgé.
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L’examen incontournable pour les hémorragies hautes c’est la FOGD (fibroscopie oeso-gastroduodénale).
Tableau récapitulatif des causes des hémorragies digestives hautes :
Ampullome : c’est une tumeur du duodénum qui se situe au carrefour entre les voies biliaires et
pancréatiques, qui est très peu symptomatique, révélée par une hémorragie peu sévère sous la forme d’un
méléna.
II. Cause d'une hémorragie digestive basse
● Lésion annales +++ :
è
entraînent des rectorragies de faible abondance
● Tumeurs recto coliques +++ :
è Entraînent des rectorragies de faible abondance.
è Le cancer colorectal fait l’objet d’un dépistage systématique en population générale après 55 ans.
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● Diverticules : poches qui se constituent dans la paroi du colon à cause du vieillissement (retrouvés chez
20% des plus de 60 ans).
è Ils siègent dans le colon sigmoïde et peuvent entraîner une hémorragie sévère avec du sang rouge,
accompagné d’un retentissement biologique et hémodynamique.
è Complication chez le sujet âgé et poly-médicamenté.
è Peut être grave, mais reste rare.
● Maladies inflammatoires (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique):
è Chez le sujet jeune,
è Saignement peu importants qui peuvent entraîner une anémie microcytaire
● Angiodysplasies :
è Chez le sujet âgé
è saignements occultes ou rectorragie minime.
● Colite ischémique : ischémie de l’intestin
è Chez le sujet âgé
è Rectorragie de faible abondance.
Tous ces diagnostics sont confirmés par coloscopie.
Exception : s’il y a une rectorragie abondante avec un retentissement hémodynamique important, il faut
vérifier l’estomac et le duodénum pour ne pas passer à côté d’un ulcère qui saignerait beaucoup.
Lorsqu’un patient présente une hémorragie qui ne vient pas de l’œsophage, du duodénum ou du colon, il est
difficile de localiser la source du saignement. En effet, l’intestin grêle mesure plus de 6m et est très
difficilement accessible. Afin d’éviter l’exploration chirurgicale, très invasive, on utilise désormais une Vidéo
capsule.
Le patient avale la petite caméra, la gélule transite dans tout l’intestin grêle en filmant, ce qui permet de
préciser la localisation de la tumeur (dans le premier tiers du grêle par exemple) Cela permet de guider
l’endoscopie ou le chirurgien pour proposer une prise en charge adaptée au patient. Les lésions peuvent être
tumorales ou vasculaires.
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