Document
publicité
Les hémorragies digestives • • • • Généralités Abord diagnostique et thérapeutique général Hémorragie digestive haute extériorisée Hémorragies d’origine « basse » extériorisées • Cas particuliers : absence d’hémorragie extériorisée Généralités • Mortalité globale 5 à 30% selon cause et terrain • Urgence médico chirurgicale nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé • • • • • Hématémèse Méléna Rectorragies Saignement occulte Saignement massif non extériorisé Abords diagnostiques et thérapeutiques généraux Reconnaître l’hémorragie digestive • Hématémèse : rejet de sang rouge ou noir par la bouche avec efforts de vomissements. • Différend de : épistaxis dégluti, certains aliments (vin café betterave), hémoptysie • Méléna : sang digéré par l’anus. • Vérification +++. Inspection, TR, SNG Apprécier la gravité immédiate de l’hémorragie • Abondance par le patient /entourage souvent surestimée, et « partie émergée de l’iceberg ». • Hématémèse + melena : grande abondance • Signes généraux +++ : tachycardie, hypoTA, pâleur, polypnée, lipothymie, état de choc • Facteurs aggravants : cirrhose, insuffisance coronarienne ou cardiaque… • Taux d’Hb (hémocue et NFS), sous estimation initiale! Premiers gestes d’urgence • • • • • • 2 VVP de gros calibre (ou KT central) BS : Gpe Rh RAI, NFS, TP TCA, iono, BH. Rétablir l’HD : macromolécules, transfusion O2, intubation si troubles conscience Surveillance signes vitaux, diurèse SNG, lavages Hémorragie digestive haute extériorisée Démarche diagnostique • Interrogatoire : ATCD, médicaments (AINS), vomissements préalables, trauma, chir dig ou aortique • Examen physique : cirrhose, dl épig, cicatrice, tumeur, anévrysme • FOGD: dès que possible, dans de bonnes conditions, pour cause, risque évolutif, hémostase • Artériographie pour embolisation sélective. Causes • Ulcère gastrique ou duodénal : 10 à 30 % des HDH • Favorisé par aspirine, AINS • Traitement par IPP, endoscopie (sclérose), chirurgie si : choc et traitement endoscopique impossible, ou transfu > 6 CG et échec du traitement endoscopique Ulcère de Dieulafoy Rupture de varices oesophagiennes • Cirrhose 95% • Mortalité immédiate 5 à 20% (hémorragie ou complication cirrhose) • Mortalité à 4 ans : 75% • Traitement : sandostatine, antibioprophylaxie • Endoscopique : ligature, sclérose • Blackmore • Prévention de la récidive : béta bloquants, ligatures Oesophagite et syndrome de Mallory Weiss • 1e cause d’HDH • Mallory Weiss : déchirure linéaire longitudinale, siégeant à cheval sur le cardia, due à des efforts de vomissements • Parfois abondante • Fogd diagnostique, +/thérapeutique • IPP, anti hémétiques Autres • Gastrite aigue : ulcérations multiples. Cause AINS, alcool ; gastro duodénite « de stress » (réa) : érosions • Angiodysplasie : vaisseaux afférents à la surface. Localisation ubiquitaire. • Tumeurs • Anévrysme aortique fissuré en D3 • Hémobilie • Pseudokyste pancréatique fistulisé dans le tube digestif Hémorragies digestives basses extériorisées Démarche diagnostique • grêle, colon, rectum, anus • Souvent modérée, pas forcémént à explorer en urgence • Signes associés, trauma rectal (thermomètre) • Si abondante : peut venir « d’en haut » : FOGD, SNG +++ • Lésion ano rectale : ulcération rectale thermométrique. Rectosigmoidoscopie limitée. • Coloscopie à distance, scanner injecté, artériographie si hémorragie abondante, chirurgie de sauvetage. Causes • Lésions anales : hémorroides, faible abondance, fréquentes • Cancer colo rectal • Angiodysplasies coliques et / ou grêles • Diverticules : assez fréquents, évolution spontanément favorable dans 80 %, mais parfois sévérité initiale. Diagnostic d’élimination. • Ulcération thermométrique. • MICI • Rectite radique • Colite ischiémique Cancer colique Diverticules RCH Causes grêles • Rarement en cause (< 5% des causes) • Vascularites, angiodysplasie, malformations vasculaires, diverticule de Meckel (enfant) : hétérotopie de muqueuse gastrique tapissant le diverticule. • Tumeurs, entérites ischiémiques, radiques, inflammatoires, infectieuses, médicamenteuses. • Vidéocapsule Absence d’hémorragie extériorisée • Choc hémorragique isolé : TR et SNG +++. Ulcère gastro duodénal , (post pylorique), fissuration d’un anévrysme, diverticule de Meckel ou du colon • Anémie ferriprive : saignement minime et chronique. Carence martiale, VGM diminué, bien tolérée • Rechercher une cause digestive haute et basse : coloscopie, FOGD, coloscanner, malabsorption • Éliminer une cause gynécologique • Toutes les causes d’hémorragie digestives hautes et basses peuvent être à l’origine d’un saignement occulte. Rechercher ++ un cancer colique au delà de 50 ans, même si une autre cause « évidente » est découverte.
