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Introduction
● Y. Panis*
e dossier thématique de ce numéro de la Lettre de
l’hépato-gastroentérologue est aujourd’hui consacré
aux Urgences vitales en hépato-gastroentérologie. Bien
évidemment, l’urgence vitale en pathologie digestive est une situation fréquente, rencontrée notamment par le chirurgien digestif lors
de la prise en charge des péritonites, ou en traumatologie abdominale (fracture de rate, notamment). Mais, dans ces situations, la
stratégie est le plus souvent univoque, non “transversale”, ne concernant que très peu (voire pas du tout) l’hépato-gastroentérologue.
C’est la raison pour laquelle nous n’avons délibérément pas voulu
aborder l’urgence chirurgicale digestive, pour nous intéresser, en
revanche, aux quelques situations cliniques difficiles, où la qualité
de la prise en charge thérapeutique, le plus souvent réalisée dans une
étroite collaboration entre l’hépato-gastroentérologue, le chirurgien
digestif, l’endoscopiste et le radiologue, va conditionner le pronostic du patient.
Nous aborderons ainsi, avec Laurence Choné, le problème des
hémorragies digestives graves, essentiellement représentées par les
hémorragies digestives hautes d’origine ulcéreuse et secondaires
à l’hypertension portale. Dans ces situations, très fréquentes, la
précocité de la prise en charge et son caractère multidisciplinaire
ne sont pas que des idées générales, mais une réalité quotidienne,
et une nécessité absolue qui seule permet de limiter au maximum
la mortalité encore observée en 2005, mortalité que l’on peut certes
comprendre en cas de cirrhose terminale, mais qui reste difficile
à accepter en cas d’ulcère duodénal hémorragique.
Une situation plus rare mais qui pose des problèmes de prise en
charge finalement assez proches est celle représentée par les colites
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* Service de chirurgie digestive, hôpital Lariboisière, Paris.
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graves, pour lesquelles, comme le montre Arnaud Alves, les progrès de la prise en charge médicale ne doivent pas faire proposer
“trop tard” une colectomie subtotale salvatrice, dont la mortalité
est aujourd’hui proche de zéro.
En hépatologie, l’urgence absolue est bien évidemment représentée par l’hépatite fulminante, dont la prise en charge, très spécifique, peut, en cas d’irréversibilité, conduire à la transplantation
hépatique, comme le souligne Sébastien Dharancy.
Les conduites suicidaires concernent aussi les chirurgiens digestifs
et les gastroentérologues : les brûlures caustiques de l’œsophage
et de l’estomac imposent un bilan endoscopique de qualité, qui va
conditionner le choix du traitement, allant de la mise au repos digestif pendant 24 heures à l’œsogastrectomie totale ! Comme le montre
Pierre Cattan, l’expérience de l’équipe prenant en charge ce type
de pathologie est, là encore, essentielle, la véritable difficulté étant
alors de savoir proposer, au bon moment et aux bons patients, un
geste chirurgical très lourd.
La pancréatite aiguë est une cause fréquente d’hospitalisation en
urgence. D’évolution le plus souvent favorable, elle n’est pas supposée avoir sa place dans ce dossier thématique ! Sauf si elle se
présente sous une forme grave, souvent imprévisible, nécessitant
une réanimation chirurgicale digestive particulièrement lourde,
comme le montre Bertrand Millat dans l’article qu’il a consacré
à ce sujet dans la rubrique “Traitement difficile”, p. 178.
Enfin, le sujet le plus difficile est probablement celui de l’ischémie
intestinale aiguë. Toutes les équipes chirurgicales digestives opèrent
en effet fréquemment en urgence des infarctus mésentériques chez
des sujets âgés au terrain vasculaire. Et tout le monde souligne alors
l’extrême gravité de la pathologie. Mais, comme le montre Philippe Zerbib, seule la reconnaissance précoce de l’angor mésentérique permettra de diminuer la mortalité observée.
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La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 4 - vol. VIII - juillet-août 2005