Hémorragies digestives

DIGESTIF – Hémorragies digestives
10/02/2014
KHALED Louisa L2
Digestif
Pr Bernard
4 pages
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Hémorragies digestives
Plan
A. Introduction
B. Présentation clinique
C. Gravité de l'hémorragie
D. Conduite pratique
E. Principales causes
I. Hémorragies digestives hautes
II. Hémorragies digestives basse
F. Imagerie
A) Introduction
Il existe deux types hémorragies digestives,
différentes par leur localisation :
- L'hémorragie digestive haute : en amont de
l'angle duodéno-jéjunal de Treitz (œsophage,
estomac, duodénum).
- L'hémorragie digestive basse : en aval de
l'angle de Treitz (grêle, colon, rectum ou anus).
B) Présentation clinique
Les hémorragies digestives se caractérisent par des localisations et des niveaux d'extériorisation différents :
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• L'hématémèse :
Extériorisation par voie haute (vomissements) de sang rouge ou noir (séjour plus ou moins long de ce sang dans
le tube digestif)(opposé à l'hémoptysie qui est du sang pulmonaire). La lésion digestive réside au niveau de
l'étage sus-mésocolique (estomac, œsophage, duodénum), dans le tractus digestif supérieur en amont de l'angle
de Treitz.
Toutes les autres hémorragies se révèlent par voie basse, ce qui permet donc la localisation de la lésion.
• Le méléna :
Extériorisation par voie basse de sang noir digéré dite en «goudron», avec une odeur nauséabonde. Il résulte
d'une lésion du tractus digestif supérieur ou inférieur (en amont du colon droit) si le saignement est peu
intense.
• Rectorragie :
Rejet de sang rouge par voie basse (anus), plus ou moins abondant avec plus ou moins de caillots. La lésion
siège au niveau du grêle, du colon ou de l'anus. Il peut provenir du tractus supérieur si l'hémorragie est massive.
L'extériorisation de l'hémorragie permet donc de localiser la lésion.
• Saignement occulte :
Pas d'hémorragie reconnue comme telle par le médecin et le patient, elle n'est pas visible. Se sont des
saignements minimes chroniques, dépisté par un examen des selles ou une anémie par carence en fer (dite
hyposidérémique). Elles peuvent avoir pour origine l'ensemble du tractus digestif.
Ce saignement est repéré dans certaines conditions :
– signes cliniques qui s'étalent sur une très longue période
– anémie très progressive, avec une pâleur et une asthénie plus ou moins marquée.
• Saignement massif sans extériorisation
Généralement une hémorragie artérielle. Cette présentation clinique est très grave.
Elle correspond à un tableau de choc hémorragique dépisté par sonde gastrique et/ou toucher rectal. Le plus
souvent c'est issu du tractus supérieur. avec un retentissement important, malgré l'absence d'extériorisation dans
les premières heures.
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C) Gravité de l'hémorragie
Avant de prendre en charge l'hémorragie reconnue, il faut en évaluer sa gravité sur un plan qualitatif et
quantitatif. La quantité de sang extériorisée est un critère subjectif.
• Signes généraux : asthénie, sueurs, pâleur, soif
• Signes hémodynamiques : tachycardie, hypotension, lipothymie → choc hémorragique
• Évaluation du terrain : il faut déceler certains facteurs susceptibles d'aggraver l'hémorragie : age,
comorbidité, traitements.
• Taux d'hémoglobine et hématocrite : ces deux paramètres sanguins sont essentiels pour qualifier la
sévérité. L'anémie est reliée aux symptômes.
• Réponse aux transfusions
D) Conduite pratique
L'interrogatoire du patient et son examen permettra d'apprécier la gravité. Il faut poser un accès veineux et
effectuer un prélèvement sanguin (Hb, coag, groupage Rhésus).
• patient à jeun
• sous oxygène si anémie importante
• +/- sonde gastrique : sang pur, vieux sang, clair
• endoscopie ou imagerie
E) Principales causes
Hémorragies digestives hautes :
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syndrome de Malory-Weiss : déchirure longitudinale au niveau du cardia, avec œsophagite, voire cancer de
l’œsophage.)
Les varices de l’œsophage sont des signes d'hypertension portale. Elles se traitent par ligature des varices, qui
permettent d'ischémier les varices et donc de les éliminer.
Wirsungorragie (canal de Wirsung: canal pancréatique principal)
Hémorragies digestives basses :
- Tumeurs recto-coliques (gros polypes ou cancer)
- Diverticules coliques (sigmoïdes +++)
- Maladie inflammatoire (Crohn, RHC)
- Angiodysplasie (grêle et colon droit +++)
- Colite ischémique ou infectieuse
- Ulcération rectale traumatique (thermométrique)
- Lésions anales (= causes proctologiques) : hémorroïdes, fissure anale, cancer de l'anus
F) Imagerie
Endoscopie oeso-gastro-duodénale
– nécessite une stabilité hémodynamique
– à visée diagnostic +/- thérapeutique (injection de sérum « adrénaliné » pour provoquer une
vasoconstriction, clips, poudre hémostatique, ligature des varices, coagulation)
Coloscopie
– si endoscopie oeso-gastro-duodénale négative ou d'emblée si rectorragie peu importante
– préparation colique +++
– gestes hémostatiques
Radiologie
– Angioscanner ou artériographie
– Si possible (patient doit être stable)
– utilisée en cas d'hémorragie sévère et d'examens endoscopiques négatifs
– le but est de localiser le saignement actif et éventuellement de le traiter par embolisation (grâce à des
coils)
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