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Médecine
& enfance
Le dos douloureux de l’enfant
et de l’adolescent
J.P. Chaumien, chirurgie infantile, clinique CCBB, Boulogne-Billancourt
Un dos douloureux peut être l’expression d’un petit dérangement rachidien bénin, comme il peut témoigner d’une pathologie rachidienne sous-jacente de gravité et de sévérité variables.
Un examen clinique simple mais rigoureux permet de choisir
avec discernement les examens complémentaires qui conduiront à un diagnostic étiologique précis. Ainsi, des conseils
éclairés, un traitement adapté pourront être proposés.
EXAMEN CLINIQUE
L’interrogatoire précise la topographie
des douleurs, les facteurs déclenchants,
leur nature mécanique ou inflammatoire, leur ancienneté, leur évolutivité,
ainsi que leur intensité. Cette évaluation est souvent difficile, d’autant plus
que l’enfant est petit et que l’anxiété
maternelle est grande ; elle est complétée par la recherche de facteurs familiaux particuliers, d’antécédents traumatiques ou infectieux récents.
L’examen clinique comporte quatre éléments :
présence ou non d’un syndrome infectieux ;
présence ou non de signes neurologiques : évaluation de la force musculaire, des réflexes et de la sensibilité, recherche de signes d’irritation pyramidale, d’une déformation des pieds évoquant un dysfonctionnement nerveux ;
présence ou non d’un syndrome rachidien : raideur considérable du rachis
interdisant un enroulement normal lors
de la flexion antérieure du dos ;
présence ou non d’anomalies orthopédiques des membres inférieurs (certaines affections des membres inférieurs, comme l’épiphysiolyse de
hanche, sont parfois sources de douleurs lombaires).
Le dépistage d’un trouble de la statique
(scoliose ou cyphose) est certes important, mais il doit être interprété avec prudence dans ce contexte douloureux. Les
scolioses essentielles sont asymptomatiques, les cyphoses des syndromes de
Scheuermann rarement douloureuses.
EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES
Des radiographies simples de face et de
profil, centrées sur la zone douloureuse,
ou segmentaires (rachis dorsal, puis rachis lombaire) si la topographie est incertaine, complètent cette première approche.
Un examen biologique est indispensable si les douleurs évoluent dans un
contexte fébrile.
Très souvent, ce bilan clinique et radiologique est suffisant pour conduire à un
diagnostic, ce qui rend strictement inutile le recours à des examens plus approfondis.
Dans les cas où une incertitude étiologique persiste, les hypothèses diagnostiques orientent le choix des examens
complémentaires :
la scintigraphie osseuse est le premier
examen à proposer si les radios sont négatives. Elle permet de confirmer ou
non l’origine osseuse des douleurs et
leur topographie. Son analyse, lorsqu’elmars 2009
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le est positive, permet de cerner la cause
des douleurs et reste déterminante dans
le choix d’éventuels examens supplémentaires. Si les radios sont positives, la
scintigraphie osseuse reste une alternative non négligeable à l’IRM ;
l’IRM n’est à envisager en première
intention qu’en présence de signes neurologiques. Sinon, elle succède à la scintigraphie. Elle analyse l’axe médullaire,
les structures osseuses, les parties
molles (disque vertébral, structures attenantes aux corps vertébraux…) ;
le scanner, examen irradiant et difficile à réaliser chez le petit enfant, n’est
prescrit en général que dans le cadre
d’un bilan pré-opératoire ; cependant il
est parfois demandé pour affiner un
diagnostic (ostéome ostéoïde) et dans
l’évaluation des tumeurs osseuses suspectes de malignité.
D’autres examens très spécialisés sont
encore possibles : leur indication relève
de cas très particuliers.
Une hiérarchie bien conduite du choix de
ces examens évite « d’aller à la pêche diagnostique », attitude peu recommandée.
ÉTIOLOGIES
Trois groupes peuvent être individualisés :
une pathologie exhaustive plus ou
moins sévère, pouvant frapper à tout
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Syndrome rachidien
La raideur considérable et invincible du rachis rend impossible l’enroulement
physiologique. Elle témoigne d’une lésion sous-jacente souvent sévère.
Lombalgie posturale
A gauche, en position
naturelle, il existe un
effondrement anormal
du rachis. A droite :
position correcte.
Les causes sont
multiples : insuffisance
musculaire, laxisme
personnel, image de
l’adolescence mal
intégrée, parfois attitude
familiale…
La prise en charge est
complexe, au mieux
pluridisciplinaire
(chirurgien,
kinésithérapeute,
médecin référent,
familial, scolaire et
parfois psychologue).
Ostéoblastome dorsal
La scintigraphie est l’examen d’orientation
topographique et diagnostique de choix.
Elle montre ici l’hyperfixation d’un
ostéoblastome dorsal qui n’avait pas été vu
sur la radiographie standard.
Spondylolyse
La spondylolyse est la cause la plus fréquente
des lombalgies de l’adolescent.
Elle se révèle soit de manière insidieuse, soit
de façon aiguë. Elle nécessite une surveillance
jusqu’à l’âge adulte, de crainte d’un
glissement progressif (spondylolisthésis).
Hémisacralisation
Cette hémisacralisation peut
être source de lombalgies, soit
par conflit transverso-sacré, soit
par dysfonctionnement discal.
Suspectée sur des radios de
rachis lombaire de face, elle est
analysée plus finement par une
radio centrée comme ici sur la
charnière lombosacrée.
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Médecine
& enfance
Tableau I
Etiologies communes du nourrisson à
l’adolescent
Tableau II
Etiologies propres à l’adolescent
Infectieuses :
spondylodiscites
mal de Pott
Tumorales :
osseuses :
neurologiques :
– tumorales bénignes ou
malignes
– métastases vertébrales
– médullaires bénignes
ou malignes
– radiculaires bénignes
ou malignes
Traumatiques :
accidentelles
fragilité osseuse : – constitutionnelle
(ostéogenèse imparfaite)
– acquise (corticoïdes,
ostéoporose)
Hématologiques :
leucoses
drépanocytose homozygote
âge, du nouveau-né au grand adolescent (tableau I) ;
une pathologie plus spécifique de
Lombalgies :
spondylolyse avec ou sans spondylolisthésis
autre malformation lombosacrée
hernie discale ou avulsion du listel marginal
inégalité de longueur des membres
inférieurs
lombalgies posturales
inadaptées, hyperlordose constitutionnelle, enfant peu musclé et non sportif,
excès pondéral…
Un diagnostic ayant été porté au terme
d’examens adaptés, reste alors à traiter
le patient. Cette prise en charge thérapeutique, souvent difficile, dépend de
l’étiologie, de l’enfant lui-même et de
son entourage familial.
Références
Dorsalgies :
Scheuermann
l’adolescence : lombalgies et dorsalgies
de Scheuermann (tableau II) ;
une pathologie bénigne, mais parfois
très gênante : les « petits dérangements
rachidiens ». Il peut s’agir d’une simple
gêne, de doléance par mimétisme,
d’une impérieuse nécessité de « faire
craquer » son dos. Les douleurs ne sont
pas intenses, elles sont anciennes, ne
présentent aucune aggravation récente.
Surtout, les examens clinique et radiologique sont strictement normaux. Souvent, des facteurs favorisants sont retrouvés : mauvaise tenue, cartable
lourd et mal porté, activités sportives
FAURÉ C. : « Approche diagnostique d’une lésion osseuse solitaire », in LASCOMBES P., LEFORT G. : Les tumeurs osseuses
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WIOLAND M. : « La scintigraphie osseuse dans les tumeurs osseuses bénignes », in LASCOMBES P., LEFORT G. : Les tumeurs
osseuses bénignes de l’enfant, monographie du GEOP, Sauramps Médical, 1996 ; p. 239-42.
PENNEÇOT G.F., MAZDA K. : « Le dos douloureux de l’enfant »,
in BOURRILLON A. : Pédiatrie pour le praticien, Masson, 2003 ;
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CHAUMIEN J.P. : « Pathologie rachidienne », in PRIEUR A.M. :
Rhumatologie pédiatrique, Médecine-Sciences Flammarion,
1999 ; p. 375-91.
MALLET J.F., RIGAULT P., PADOVANI J.P. : « Les cyphoses par
spondylodiscite grave du nourrisson et du jeune enfant », Rev.
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GEOP, Sauramps Médical, 1989 ; p. 273-86.
RAYBAUD C. : « Le rachis de l’enfant : exploration tomodensitométrique et par résonance magnétique », in BOLLINI G. : Chirurgie et orthopédie du rachis, Monographie du GEOP, Sauramps
Médical, 1989 ; p. 77-96.
9e Journée AREPEGE et Médecine et enfance
Quoi de neuf ?
12 septembre 2009
Maison de la Chimie, 28 bis, rue Saint-Dominique, 75007 Paris
09.00 - 09.45 : … en cardiologie, par le Pr Damien Bonnet 09.45 - 10.30 : … en ORL, par le Pr Era-Noël Garabédian
10.30 - 11.00 : Pause café 11.45 - 12.30 : … en génétique, par le Pr Philippe Labrune 11.00 - 11.45 : … en
dermatologie, par le Pr Fréderic Cambazard 12.30 - 14.00 : Déjeuner sur place 14.00 - 14.45 : … en hépatologie,
par le Pr Olivier Bernard 14.45 - 15.30 : … sur les cellules souches, par le Dr Laure Coulombel
15.30 - 16.00 : Pause café 16.00 - 16.45 : … dans la prévention de l’allergie, par le Dr Etienne Bidat
16.45 - 17.30 : … dans l’alimentation des enfants, par le Pr Dominique Turck
Participation : 130 euros - Renseignements et inscriptions : Médecine et enfance, 23 rue Saint-Ferdinand, 75017 Paris
tél. 01 45 74 44 65, [email protected]
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