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Médecine
& enfance
EXAMEN CLINIQUE
L’interrogatoire précise la topographie
des douleurs, les facteurs déclenchants,
leur nature mécanique ou inflammatoi-
re, leur ancienneté, leur évolutivité,
ainsi que leur intensité. Cette évalua-
tion est souvent difficile, d’autant plus
que l’enfant est petit et que l’anxiété
maternelle est grande ; elle est complé-
tée par la recherche de facteurs fami-
liaux particuliers, d’antécédents trau-
matiques ou infectieux récents.
L’examen clinique comporte quatre élé-
ments :
présence ou non d’un syndrome in-
fectieux ;
présence ou non de signes neurolo-
giques : évaluation de la force muscu-
laire, des réflexes et de la sensibilité, re-
cherche de signes d’irritation pyramida-
le, d’une déformation des pieds évo-
quant un dysfonctionnement nerveux ;
présence ou non d’un syndrome ra-
chidien : raideur considérable du rachis
interdisant un enroulement normal lors
de la flexion antérieure du dos ;
présence ou non d’anomalies ortho-
pédiques des membres inférieurs (cer-
taines affections des membres infé-
rieurs, comme l’épiphysiolyse de
hanche, sont parfois sources de dou-
leurs lombaires).
Le dépistage d’un trouble de la statique
(scoliose ou cyphose) est certes impor-
tant, mais il doit être interprété avec pru-
dence dans ce contexte douloureux. Les
scolioses essentielles sont asymptoma-
tiques, les cyphoses des syndromes de
Scheuermann rarement douloureuses.
EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES
Des radiographies simples de face et de
profil, centrées sur la zone douloureuse,
ou segmentaires (rachis dorsal, puis ra-
chis lombaire) si la topographie est in-
certaine, complètent cette première ap-
proche.
Un examen biologique est indispen-
sable si les douleurs évoluent dans un
contexte fébrile.
Très souvent, ce bilan clinique et radio-
logique est suffisant pour conduire à un
diagnostic, ce qui rend strictement inu-
tile le recours à des examens plus ap-
profondis.
Dans les cas où une incertitude étiolo-
gique persiste, les hypothèses diagnos-
tiques orientent le choix des examens
complémentaires :
la scintigraphie osseuse est le premier
examen à proposer si les radios sont né-
gatives. Elle permet de confirmer ou
non l’origine osseuse des douleurs et
leur topographie. Son analyse, lorsqu’el-
le est positive, permet de cerner la cause
des douleurs et reste déterminante dans
le choix d’éventuels examens supplé-
mentaires. Si les radios sont positives, la
scintigraphie osseuse reste une alterna-
tive non négligeable à l’IRM ;
l’IRM n’est à envisager en première
intention qu’en présence de signes neu-
rologiques. Sinon, elle succède à la scin-
tigraphie. Elle analyse l’axe médullaire,
les structures osseuses, les parties
molles (disque vertébral, structures at-
tenantes aux corps vertébraux…) ;
le scanner, examen irradiant et diffi-
cile à réaliser chez le petit enfant, n’est
prescrit en général que dans le cadre
d’un bilan pré-opératoire ; cependant il
est parfois demandé pour affiner un
diagnostic (ostéome ostéoïde) et dans
l’évaluation des tumeurs osseuses sus-
pectes de malignité.
D’autres examens très spécialisés sont
encore possibles : leur indication relève
de cas très particuliers.
Une hiérarchie bien conduite du choix de
ces examens évite « d’aller à la pêche dia-
gnostique », attitude peu recommandée.
ÉTIOLOGIES
Trois groupes peuvent être individuali-
sés :
une pathologie exhaustive plus ou
moins sévère, pouvant frapper à tout
Un dos douloureux peut être l’expression d’un petit dérange-
ment rachidien bénin, comme il peut témoigner d’une patholo-
gie rachidienne sous-jacente de gravité et de sévérité variables.
Un examen clinique simple mais rigoureux permet de choisir
avec discernement les examens complémentaires qui condui-
ront à un diagnostic étiologique précis. Ainsi, des conseils
éclairés, un traitement adapté pourront être proposés.
Le dos douloureux de l’enfant
et de l’adolescent
J.P. Chaumien, chirurgie infantile, clinique CCBB, Boulogne-Billancourt
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Syndrome rachidien
La raideur considérable et invincible du rachis rend impossible l’enroulement
physiologique. Elle témoigne d’une lésion sous-jacente souvent sévère.
Ostéoblastome dorsal
La scintigraphie est l’examen d’orientation
topographique et diagnostique de choix.
Elle montre ici l’hyperfixation d’un
ostéoblastome dorsal qui n’avait pas été vu
sur la radiographie standard.
Spondylolyse
La spondylolyse est la cause la plus fréquente
des lombalgies de l’adolescent.
Elle se révèle soit de manière insidieuse, soit
de façon aiguë. Elle nécessite une surveillance
jusqu’à l’âge adulte, de crainte d’un
glissement progressif (spondylolisthésis).
Lombalgie posturale
A gauche, en position
naturelle, il existe un
effondrement anormal
du rachis. A droite :
position correcte.
Les causes sont
multiples : insuffisance
musculaire, laxisme
personnel, image de
l’adolescence mal
intégrée, parfois attitude
familiale…
La prise en charge est
complexe, au mieux
pluridisciplinaire
(chirurgien,
kinésithérapeute,
médecin référent,
familial, scolaire et
parfois psychologue).
Hémisacralisation
Cette hémisacralisation peut
être source de lombalgies, soit
par conflit transverso-sacré, soit
par dysfonctionnement discal.
Suspectée sur des radios de
rachis lombaire de face, elle est
analysée plus finement par une
radio centrée comme ici sur la
charnière lombosacrée.
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âge, du nouveau-né au grand adoles-
cent
(tableau I) ;
une pathologie plus spécifique de
l’adolescence : lombalgies et dorsalgies
de Scheuermann
(tableau II) ;
une pathologie bénigne, mais parfois
très gênante : les « petits dérangements
rachidiens ». Il peut s’agir d’une simple
gêne, de doléance par mimétisme,
d’une impérieuse nécessité de « faire
craquer » son dos. Les douleurs ne sont
pas intenses, elles sont anciennes, ne
présentent aucune aggravation récente.
Surtout, les examens clinique et radio-
logique sont strictement normaux. Sou-
vent, des facteurs favorisants sont re-
trouvés : mauvaise tenue, cartable
lourd et mal porté, activités sportives
inadaptées, hyperlordose constitution-
nelle, enfant peu musclé et non sportif,
excès pondéral…
Un diagnostic ayant été porté au terme
d’examens adaptés, reste alors à traiter
le patient. Cette prise en charge théra-
peutique, souvent difficile, dépend de
l’étiologie, de l’enfant lui-même et de
son entourage familial.
Références
FAURÉ C. : « Approche diagnostique d’une lésion osseuse soli-
taire », in LASCOMBES P., LEFORT G. : Les tumeurs osseuses
bénignes de l’enfant, monographie du GEOP, Sauramps Médi-
cal, 1996 ; p. 221-30.
WIOLAND M. : « La scintigraphie osseuse dans les tumeurs os-
seuses bénignes », in LASCOMBES P., LEFORT G. : Les tumeurs
osseuses bénignes de l’enfant, monographie du GEOP, Sau-
ramps Médical, 1996 ; p. 239-42.
PENNEÇOT G.F., MAZDA K. : « Le dos douloureux de l’enfant »,
in BOURRILLON A. : Pédiatrie pour le praticien, Masson, 2003 ;
p. 168-70.
CHAUMIEN J.P. : « Pathologie rachidienne », in PRIEUR A.M. :
Rhumatologie pédiatrique, Médecine-Sciences Flammarion,
1999 ; p. 375-91.
MALLET J.F., RIGAULT P., PADOVANI J.P. : « Les cyphoses par
spondylodiscite grave du nourrisson et du jeune enfant », Rev.
Chir. Orthop. Répar. Appar. Mot., 1984 ; 70 : 68-73.
BOLLINI G., JOUVE J.L., PANUEL M., DICK R., RAMBAUD M. et
al. : « Spondylodiscites non tuberculeuses de l’enfant », in BOLLI-
NI G. : Chirurgie et orthopédie du rachis, Monographie du
GEOP, Sauramps Médical, 1989 ; p. 273-86.
RAYBAUD C. : « Le rachis de l’enfant : exploration tomodensito-
métrique et par résonance magnétique », in BOLLINI G. : Chirur-
gie et orthopédie du rachis, Monographie du GEOP, Sauramps
Médical, 1989 ; p. 77-96.
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Tableau II
Etiologies propres à l’adolescent
Lombalgies :
spondylolyse avec ou sans spondylolisthésis
autre malformation lombosacrée
hernie discale ou avulsion du listel marginal
inégalité de longueur des membres
inférieurs
lombalgies posturales
Dorsalgies :
Scheuermann
Tableau I
Etiologies communes du nourrisson à
l’adolescent
Infectieuses :
spondylodiscites
mal de Pott
Tumorales :
osseuses : – tumorales bénignes ou
malignes
– métastases vertébrales
neurologiques : – médullaires bénignes
ou malignes
– radiculaires bénignes
ou malignes
Traumatiques :
accidentelles
fragilité osseuse : – constitutionnelle
(ostéogenèse imparfaite)
– acquise (corticoïdes,
ostéoporose)
Hématologiques :
leucoses
drépanocytose homozygote
9eJournée AREPEGE et Médecine et enfance
Quoi de neuf ?
12 septembre 2009
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Participation : 130 euros - Renseignements et inscriptions : Médecine et enfance, 23 rue Saint-Ferdinand, 75017 Paris
tél. [phone], [email protected]
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