Tumeurs

Hôpital Henri MONDOR, Créteil
V2 – CHFL / SQ – 03/15 Page 1 / 1
Tumeurs osseuses / métastases osseuses
Service de chirurgie orthopédique – Hôpital Henri Mondor
(Tél. : O1 49 81 21 11 – poste 36025 / Fax. : [phone])
1ère demande
Date de la demande :
Dossier déjà présenté
Nom de l’interne :
Médecin en charge du patient :
NOM : Dr
Téléphone :
DONNÉES ADMINISTRATIVES
Nom / Prénom du patient :
Date de naissance :
Age : ans
Patient hospitalisé
OUI / NON
Hôpital
NUMÉRO DE TÉL.
Service
PATIENT
Taille :
m
Poids :
kg
État général (Karnofsky) :
%
Statut neurologique :
Radiculaire
Médullaire
Niveau sensitif :
FRANKEL :
Complet (A,B)
Niveau moteur :
Incomplet (C,D)
Normal (E)
Comorbidités :
OUI / NON
Préciser :
AVK/antiagrégants :
OUI / NON
Préciser :
Calcémie =
Hémostase / GB :
TP = % / TCA = / Plaquettes = / GB =
CANCER
Date de découverte :
Primitif ?
Biopsie de la méta :
OUI / NON
Résultat :
Localisation méta(s)
Autres métas osseuses :
OUI / NON
Préciser :
Autres métas NON osseuses :
OUI / NON
Préciser :
Bilan RÉCENT :
Radios
Scanner
IRM
Scinti.
PACS / CD
TTT :
Date
Chimioθ
Aplasiante ?
OUI / NON
Répondeur ?
OUI / NON
Radioθ
Pronostic :
< 3 mois
3-6 mois
> 6 mois