Tumeurs

Tumeurs osseuses / métastases osseuses
Service de chirurgie orthopédique – Hôpital Henri Mondor
(Tél. : O1 49 81 21 11 – poste 36025 / Fax. : 01 49 81 26 17)
1ère demande
Dossier déjà présenté
Date de la demande :
Nom de l’interne :
Médecin en charge du patient :
NOM : Dr
Téléphone :
DONNÉES ADMINISTRATIVES
Nom / Prénom du patient :
Date de naissance :
Age :
Patient hospitalisé
NUMÉRO DE TÉL.
OUI /
ans
Hôpital
Service
NON
PATIENT
Taille :
m Poids :
État général (Karnofsky) :
kg
Statut neurologique : Radiculaire
FRANKEL :
Complet (A,B)
Incomplet (C,D)
Normal (E)
Comorbidités :
OUI /
AVK/antiagrégants :
Hémostase / GB :
%
Niveau sensitif :
Niveau moteur :
Médullaire
NON Préciser :
OUI /
TP =
NON Préciser :
% / TCA =
/ Plaquettes =
Calcémie =
/ GB =
CANCER
Primitif ?
Date de découverte :
Biopsie de la méta :
OUI /
Localisation méta(s)
Autres métas osseuses :
Autres métas NON osseuses :
Bilan RÉCENT :
Radios
NON
OUI /
OUI /
Résultat :
NON Préciser :
NON Préciser :
Scanner
IRM
Scinti.
PACS / CD
Date
TTT :
Chimioθ
Radioθ
Pronostic :
Aplasiante ?
< 3 mois
Hôpital Henri MONDOR, Créteil
V2 – CHFL / SQ – 03/15
3-6 mois
OUI /
NON
Répondeur ?
OUI /
> 6 mois
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NON