DOSSIER THÉMATIQUE Les petits cancers du sein Traitement adjuvant des cancers du sein T1a et T1b : qui faut-il traiter ? T1a-T1b breast cancer: who should receive an adjuvant treatment? C. Cuvier*, S. Giacchetti*, A.S. Hamy*, H. Gronier*, N. Benmiloud*, M. Espié* À l’heure du dépistage, les tumeurs du sein de petit volume, voire infracliniques, représentent un pourcentage croissant de l’ensemble des cancers mammaires. Les décisions thérapeutiques sont moins univoques que pour les tumeurs plus avancées, et les tumeurs T1a-b N0M0 occupent actuellement une grande partie des discussions de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP). Si, dans la plupart des cas, le traitement locorégional consiste en une association tumorectomie + ganglion sentinelle + radiothérapie (sauf composante in situ extensive associée), les indications du traitement adjuvant systémique sont, en effet, plus difficiles à poser. Définition * Centre des maladies du sein, hôpital Saint-Louis, Paris. La classification TNM (figure 1) est d’abord une classification clinique et radiologique, les tumeurs Figure 1. Classification TNM du cancer du sein. classées T1 ont un diamètre inférieur ou égal à 2 cm. Si cette classification clinique guide les indications chirurgicales, le traitement adjuvant est décidé au vu de la classification postopératoire dite “pTNM, pT1” correspondant là encore à des tumeurs inférieures à 2 cm (le plus grand diamètre histologique). Néanmoins, la marge est importante entre les tumeurs de quelques millimètres et les tumeurs de 2 cm, toutes classées T1. Des sous-catégories ont donc été définies : T1a (0 à 5 mm), T1b (5 à 10 mm), T1c (entre 1 et 2 cm). Pronostic La taille tumorale est corrélée au pronostic, mais l’atteinte ganglionnaire axillaire, liée à la taille tumorale, est rencontrée dans 5 à 15 % des cas T1a-b. Le taux de survie sans récidive à 10 ans est de plus de 90 % pour les tumeurs de moins de 10 mm (1-3). Néanmoins, des études avec un suivi plus long révèlent un risque continu de récidive tardive. Ainsi, 2 études menées sur 20 ans de suivi montrent des taux de survie sans récidive de 71 et 79 % (4, 5). Par ailleurs, il s’agit d’un groupe pronostique hétérogène, et un certain nombre de paramètres cliniques (âge) et anatomopathologiques (taille tumorale, atteinte axillaire, grade, emboles vasculaires) ou immunohistochimiques (récepteurs hormonaux, HER2) permettent de préciser le pronostic (6). Ainsi, dans une analyse de sous-groupes (7), la survie sans récidive à 7 ans de patientes avec une tumeur T1a-b N– de grade élevé et avec emboles est de 67 % contre 99 % pour les patientes avec une tumeur T1a-b N– de faible grade et sans emboles. 32 | La Lettre du Sénologue ̐ n° 53 - juillet-août-septembre 2011 Séno 53 sept 2011.indd 32 20/09/11 09:17 Points forts Mots-clés » Plus de 90 % des patientes atteintes d'une tumeur de moins de 1 cm n'auront pas récidivé à 10 ans. Il existe cependant des rechutes tardives et il s'agit d'un groupe hétérogène avec des tumeurs de plus mauvais pronostic, notamment en cas de surexpression de HER2 ou de tumeurs triple-négatives. Si pour les tumeurs T1a il n'est généralement pas proposé de traitement adjuvant, la tendance est de traiter les tumeurs T1b, notamment celles qui s'accompagnent de facteurs de mauvais pronostic. Dans les 10 dernières années, de nouveaux paramètres pronostiques ont été mis en évidence : surexpression de c-erbB2 et non-expression à la fois des récepteurs hormonaux et de c-erbB2 (cancers dits “triple-négatifs”). Des études rétrospectives se sont intéressées à la valeur pronostique de ces paramètres pour les tumeurs de moins de 1 cm. Gonzalez-Angulo a repris 965 patientes avec une tumeur classable T1a-b ; 10 % des tumeurs surexprimaient c-erbB2. Aucune de ces patientes n’avait reçu de traitement adjuvant systémique. À 74 mois de suivi médian, 72 rechutes ont été observées, avec un taux de survie sans rechute à 5 ans de 77,1 % pour c-erbB2 positif et de 93,7 % pour c-erbB2 négatif (p < 0,001) [8]. Les données de Milan confirment le moins bon pronostic des cancers T1a-b surexprimant HER2, en particulier pour les tumeurs RH+ (9). En analyse multivariée, les patientes avec une tumeur surexprimant HER2 ont un risque de rechute multiplié par 2,68 (1,44-5,0 ; p = 0,002) et un risque de rechute à distance multiplié par 5,3 (2,23-12,62 ; p < 0,001) par rapport aux patientes ayant des tumeurs HER2 négatives. Il convient de noter par ailleurs que les tumeurs T1a sont sous-représentées dans ces études rétrospectives. Quelques données sont également disponibles quant au pronostic des petites tumeurs triple-négatives (RE–, RP–, HER2–). Dans une série suédoise de 1 029 patientes T1N0, le risque de rechute pour les patientes T1b TN est de 8,7 %, alors qu’il est de 0 % pour les T1bRH + HER2–, ce alors qu’une partie des patientes avec une tumeur TN avaient reçu une chimiothérapie adjuvante (10). Le pronostic des tumeurs infracentimétriques est donc hétérogène et lié à l’association des facteurs pronostiques connus. Néanmoins, il est toujours considéré comme très bon pour les tumeurs de moins de 5 mm. Le site Adjuvant! Online permet d’appréhender de façon rapide le risque de récidive ou de décès à 10 ans en fonction de ces différents paramètres, les emboles vasculaires et HER2 n’étant cependant pas pris en compte par le logiciel (qui, par ailleurs, n’est pas validé pour les patientes âgées). On observera ainsi un taux de mortalité à 10 ans de 1 % pour une patiente âgée de 60 ans, RE+ grade I, avec une taille tumorale entre 0,1 et 1 cm et N–, et un taux de mortalité à 10 ans de 33 % pour une femme de 30 ans, RH– grade III, avec une taille tumorale entre 1,1 et 2 cm, et 1 à 3 N+ (figure 2). Traitement adjuvant systémique Cancers du sein infracentimétriques Surexpression HER2 Facteurs prédictifs Facteurs pronostiques Chimiothérapie Hormonothérapie Trastuzumab Highlights Over 90 % of patients with tumours less than 1 cm won’t have suffered recurence at ten years. There are, however, late relapses related to a heterogeneous group with tumours for which the prognosis was worse, notably when there was HER2 overexpression or with triple negative tumours. While, in general, no adjuvant therapy is offered in case of T1a tumours, we tend to treat T1b tumours, in particular those associated with factors indicating a bad prognosis. Les indications ont longtemps été posées en fonction du risque de récidive. Ainsi, en 2005, la conférence de Saint-Paul-de-Vence proposait une chimiothérapie adjuvante pour un risque métastatique estimé à 10 % ou plus. La notion d’efficacité présumée des traitements a ensuite été prise en compte dans l’arbre décisionnel. Si le groupe des tumeurs T1a-b est hétérogène au niveau pronostique, la sensibilité aux traitements est également variable. On dispose actuellement de 2 grands facteurs prédictifs : la présence de récepteurs aux hormones et la surexpression ou l’amplification de HER2. Ainsi, les tumeurs RH+ sont considérées comme hormonosensibles, alors que les tumeurs surexprimant HER2 Keywords sont considérées comme sensibles au trastuzumab. Minimal breast cancer Les tumeurs n’exprimant ni les récepteurs hormoHER2 overexpression naux, ni HER2, dites “triple-négatives”, sont donc Predictive factors à la fois hormonorésistantes et résistantes au trasPrognostic factors tuzumab. Il n’y a pas de facteur validé de sensibilité à la chimiothérapie. Cependant, certaines caracté- Chemotherapy ristiques sont en faveur d’une chimiosensibilité : Hormonotherapy absence d’expression des récepteurs hormonaux, Trastuzumab caractère triple-négatif, index de prolifération élevé. Néanmoins, en l’absence de critère formel de chimiosensibilité, les facteurs pronostiques ont un rôle plus important dans les indications de chimiothérapie que dans celles d’hormonothérapie ou de trastuzumab, où la notion de sensibilité suffit à poser l’indication de traitement dans la plupart des cas. Les indications de traitement adjuvant sont donc actuellement fondées sur le risque de récidive et de décès, mais également sur la notion de bénéfice escompté, donc sur la sensibilité présumée aux différents traitements, laquelle serait a priori indépendante de la taille tumorale. Figure 2. Le site Adjuvant! Online Les méta-analyses de Peto concluent permet d'évaluer le risque de récidive. que la chimiothérapie et l’hormonothé- La Lettre du Sénologue ̐ n° 53 - juillet-août-septembre 2011 | Séno 53 sept 2011.indd 33 33 20/09/11 09:17 DOSSIER THÉMATIQUE Références bibliographiques 1. Rosen PP, Groshen S, Kinne DW, Norton L. Factors influencing prognosis in node-negative breast carcinoma: analysis of 767 T1N0M0/T2N0M0 patients with long-term follow-up. J Clin Oncol 1993;11:2090-100. 2. Colleoni M, Rotmensz N, Peruzzotti G et al. Minimal and small size invasive breast cancer with no axillary lymph node involvement: the need for tailored adjuvant therapies. Ann Oncol 2004;15:1633-9. 3. Rosner D, Lane WW. Should all patients with node-negative breast cancer receive adjuvant therapy? Identifying additional subsets of low-risk patients who are highly curable by surgery alone. Cancer 1991;68:1482-94. 4. Ichizawa N, Fukutomi T, Iwamoto E et al. 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Curigliano G, Viale G, Bagnardi V et al. Clinical relevance of HER2 overexpression/amplification in patients with small tumor size and node-negative breast cancer. J Clin Oncol 2009;27:5693-9. 10. Kaplan HG, Malmgren JA, Atwood M. T1N0 triple negative brest cancer: risk of recurrence and adjuvant chemotherapy. Breast J 2009;15:454-60. 11. Fisher B, Dignam J, Tan-Chiu E et al. Prognosis and treatment of patients with breast tumors of one centimeter or less and negative axillary lymph nodes. J Natl Cancer Inst 2001;93:112-20. Les petits cancers du sein rapie adjuvantes augmentent la survie et la survie sans récidive dans tous les sous-groupes (sous réserve de RH+ pour l’hormonothérapie). Il s’agit néanmoins d’une conclusion statistique reposant sur la méta-analyse d’études cliniques dont les patientes avec des tumeurs infracentimétriques étaient exclues la plupart du temps. Quelques données, essentiellement rétrospectives, suggèrent néanmoins que certaines tumeurs infracentimétriques pourraient bénéficier d’un tel traitement. En 2001, Fisher et al. ont repris les données de 5 essais randomisés du NSABP en identifiant 234 patientes avec une tumeur infracentimétrique RE– et 1 024 avec une tumeur infracentimétrique RE+. Les patientes RE– étaient randomisées en 2 bras : chirurgie, ou chirurgie + chimiothérapie ; les patientes RE+ étaient randomisées en 3 bras : chirurgie, chirurgie + hormonothérapie, chirurgie + hormonothérapie + chimiothérapie. Pour les patientes RE–, les auteurs ont mis en évidence une survie sans rechute à 8 ans de 81 % pour le bras chirurgie seule et de 90 % pour le bras chirurgie + chimiothérapie (p = 0,06). Il n’a pas été observé de différence en termes de survie globale (93 % versus 91 %). Pour les patientes RE+, les taux de survie sans rechute ont été respectivement de 86 %, 93 % et 95 % pour les bras chirurgie seule, chirurgie + tamoxifène et chirurgie + tamoxifène + chimiothérapie (p = 0,01). Les taux de survie globale étaient également supérieurs : 90 % versus 92 % versus 97 % (p = 0,01). L’âge inférieur à 50 ans et le type histologique (CCI ou CLI) constituaient des facteurs de risque pour cette population (11). Dans une étude randomisée spécifique de petites tumeurs T1a-b N–, le tamoxifène adjuvant a montré également un bénéfice en survie sans récidive, alors que la survie globale n’était pas modifiée (12). Le tamoxifène semble donc apporter un bénéfice aux tumeurs T1a-b RH+, alors que le bénéfice lié à la chimiothérapie, seule pour les tumeurs RH– ou en association au tamoxifène pour les tumeurs RH+, ne semble pas significatif. Le trastuzumab diminue le risque de rechute et de décès des patientes avec un cancer surexprimant HER2. Cependant, les cancers infracentimétriques (en particulier les T1a) ont été le plus souvent exclus des études de trastuzumab adjuvant. On ne dispose donc pas de données formelles quant au bénéfice lié au trastuzumab pour ces petites tumeurs. Des arguments indirects peuvent néanmoins ressortir : l’étude Héra, qui comparait 1 et 2 ans de trastuzumab versus observation après chimiothérapie, montre un bénéfice en survie sans récidive de même ordre pour les patientes avec une tumeur N– de 1,1 à 2 cm que pour l’ensemble de la population (13). Une série rétrospective de l’institut Curie s’est intéressée à 96 cas de cancer de moins de 1 cm, dont 75 N– HER2+ ; 33 patientes ont reçu une chimiothérapie adjuvante associée au trastuzumab dans 94 % des cas. À 25 mois, aucune récidive n’a été observée dans le groupe traité par trastuzumab, alors que 5 des 56 patientes n’ayant pas reçu de traitement adjuvant ont récidivé (14). Malgré leurs biais évidents, ces études concluent en faveur du trastuzumab et de la chimiothérapie pour les tumeurs infracentimétriques HER2+. Des conférences de consensus, dont les plus connues sont celles de Saint-Gallen (15), Nice-Saint-Paulde-Vence (16), ou le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [www.nccn.org] fournissent régulièrement des recommandations sur la prise en charge adjuvante des cancers du sein. Les experts de NiceSaint-Paul-de-Vence préconisent la chimiothérapie si elle permet une amélioration de la survie sans rechute à 10 ans d’au moins 5 % en valeur absolue, et l’hormonothérapie pour un taux d’au moins 2 %. Le logiciel Adjuvant! Online indique, en fonction des différents facteurs pronostiques et des comorbidités, le bénéfice attendu avec la chimiothérapie et/ou l’hormonothérapie. Ainsi, pour une femme de 50 ans avec une tumeur de moins de 1 cm, de grade 2, sans récepteurs hormonaux et sans atteinte ganglionnaire axillaire, le risque de rechute à 10 ans est de 19 %, le bénéfice absolu apporté par la chimiothérapie est de 5,7 %, ce qui, selon les recommandations de Nice-Saint-Paul 2009, justifie une chimiothérapie adjuvante (figure 3). En revanche, les tumeurs infracentimétriques RH+ et N– après 50 ans ne requièrent pas, toujours selon Adjuvant! Online, l’addition de la chimiothérapie à l’hormonothérapie. Rappelons cependant qu’Adjuvant! Online ne considère ni les emboles vasculaires ni HER2, dont la surexpression est, d’une part, un Figure 3. Indication de chimiothérapie adjuvante en fonction des paramètres analysés par Adjuvant! Online. 34 | La Lettre du Sénologue ̐ n° 53 - juillet-août-septembre 2011 Séno 53 sept 2011.indd 34 20/09/11 09:17 DOSSIER THÉMATIQUE facteur de mauvais pronostic et, d’autre part, prédictive de réponse au trastuzumab dont la prescription est fortement liée à celle de la chimiothérapie. La notion de risque semble jouer un rôle plus important dans les recommandations de Saint-Paul-deVence que dans celles de Saint-Gallen, pour laquelle les facteurs prédictifs sont prépondérants et/ou qui recommande la chimiothérapie un peu moins souvent en cas d’expression des récepteurs hormonaux. Néanmoins, à Saint-Gallen et à Nice, les tumeurs T1a-b N– sont traitées “à part” et n’entrent pas dans les organigrammes décisionnels ou dans les tables de recommandations proposées pour l’ensemble des cancers du sein, ce qui témoigne du statut particulier des petites tumeurs, statut lié à leur bon pronostic global et à l’absence de données définitives quant aux indications des traitements adjuvants. Du fait de la seule taille tumorale, ces tumeurs sont en effet considérées pour la plupart comme d’excellent pronostic, ne justifiant pas le traitement adjuvant systémique. Le NCCN, en revanche, inclut les tumeurs infracentimétriques dans ses organigrammes décisionnels (figure 4). En pratique, seules les tumeurs classées T1a N– font l’objet d’un consensus. Quelles que soient leurs caractéristiques par ailleurs, il n’y a pas d’indication à un traitement systémique adjuvant. Une nette tendance en faveur de la chimiothérapie apparaît en revanche pour les tumeurs T1b N– RH– HER2– (sauf histologie particulière telles les tumeurs médullaires, apocrines et adénoïdes kystiques) et en faveur de l’association chimiothérapie + trastuzumab pour toutes les tumeurs T1b HER2+ avec hormonothérapie en cas de RH+. Du fait d’un index thérapeutique faible dans ce sous-groupe et de la cardiotoxicité des associations anthracycline-trastuzumab, certains proposent une chimiothérapie sans anthracycline, type docétaxel, en monothérapie avec le trastuzumab. Les données sont actuellement insuffisantes pour le trastuzumab sans chimiothérapie, même s’il existe des arguments pour l’association à l’hormonothérapie. La situation est plus floue pour les lésions T1b N– RH+ HER2–, à risque faible ou modéré, donc hormonosensibles et ne requérant pas de trastuzumab. La chimiothérapie n’est le plus souvent pas recommandée. Néanmoins, elle peut être prescrite, et ce en dehors de toute recommandation formelle, lorsqu’un ou plusieurs facteurs de mauvais pronostic sont associés, comme des emboles vasculaires, un grade 3 ou un index de prolifération élevé (15, NCCN). L’hormonothérapie est également très discutée. Le bénéfice absolu est faible et les effets indésirables ne sont pas négligeables, tant pour le tamoxifène RH– et HER2+++ Traitement adjuvant systémique Histologie : – ductale – lobulaire – mixte – métaplasique RH– T1, pT2 ou pT3 pN0 ou pN1MI (métastases ganglionnaires axillaires ≤ 2 mm) HER2+ yTumeur ≤ 0,5 cm you micro-invasive you de 0,6 à 1 cm, grade 1 pN0 Pas de thérapie adjuvante pN1mi Chimiothérapie envisagée ± trastuzumab (catégorie 3) yTumeur de 0,6 à 1 cm, grade 2 ou 3, caractéristique défavorable Chimiothérapie envisagée (catégorie 1) ± trastuzumab (catégorie 3) yTumeur > 1 cm Chimiothérapie adjuvante (catégorie 1) + trastuzumab (catégorie 1) Envahissement ganglionnaire (de 1 ou plusieurs métastases > 2 mm à 1 ou plusieurs ganglions lymphatiques axillaires ipsilatéraux) Chimiothérapie adjuvante + trastuzumab (catégorie 1) Figure 4. Recommandations du NCCN en cas de RH– et HER2. que pour les antiaromatases. Les experts de SaintGallen préconisent une hormonothérapie pour tous les cancers exprimant les récepteurs hormonaux, et ce quel que soit le niveau d’expression, avec une chimiothérapie en cas de facteur de risque associé (grade 3, emboles). Le NCCN ne recommande pas de traitement adjuvant systémique pour les cancers T1b N– de grade 1 mais conseille une hormonothérapie, voire une chimiothérapie, en cas de grade 2 ou 3 ou autre facteur de risque associé tels des emboles vasculaires ou un haut grade nucléaire. Quant au choix de l’hormonothérapie après la ménopause, en l’absence de données spécifiques sur les petites tumeurs, il n’y a pas de raison, a priori, pour ne pas préférer les antiaromatases au tamoxifène, même si le bénéfice lié à cette classe de molécules semble moins important pour les cancers de bon pronostic. Conclusion Les tumeurs infracentimétriques, quelles que soient leurs caractéristiques, ont longtemps été considérées comme des “minimal breast cancers” ne nécessitant pas de traitement adjuvant systémique. Si 5 % des patientes avec une tumeur infracentimétrique décèdent de leur cancer du sein, l’âge, le grade SBR, les emboles vasculaires, le caractère triple-négatif et la surexpression de HER2 restent des facteurs de mauvais pronostic. Les tumeurs de moins de 5 mm ne justifient pas de traitement autre que locorégional, mais un consensus semble se dégager pour le traitement adjuvant des tumeurs T1b triple-négatives (chimiothérapie) ou surexprimant HER2 (chimiothérapie + trastuzumab). Pour les autres lésions (T1b RH+ HER2–), une hormonothérapie, voire une chimiothérapie, peuvent être préconisées en cas de facteur de mauvais pronostic asssocié. ■ Références bibliographiques 12. Fisher B, Bryant J, Dignam JJ et al. 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La Lettre du Sénologue ̐ n° 53 - juillet-août-septembre 2011 | Séno 53 sept 2011.indd 35 35 20/09/11 09:17