Le parcours sein
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Cancer du sein DR ISABELLE DESMOULINS La première consultation Patiente adressée par le médecin traitant Par le radiologue Venue d’elle-même Adressée par un service Par le chirurgien interrogatoire Antécédents personnels et familiaux Traitement Age des premières règles, statut ménopausique (traitement?) Nombre de grossesse, âge, allaitement Allergie, exposition tabagique Symptomes Examen clinique Inspection Palpation mammaire bilatérale Aires axillaires et autres aires ganglionnaires Cardio-pulmonaire Abdomen Neuro-musculaire Deux solutions La patiente a déjà été biopsiée ou opérée et le résultat d’anatomopathologie est disponible: hypothèse et proposition de traitement (chirurgical ou médical) La patiente n’a pas eu de biopsie et il faut organiser la biopsie afin d’obtenir le diagnostic Le diagnostic est fait Explication de l’anatomopathologie (taille de la tumeur, type, extension ganglionnaire, récepteurs hormonaux, statut Her2, Ki67 et score SBR) Propositions de traitement: référentiels, dans une étude, remise du PPS Bilan d’extension Organisation du passage en RCP Bilan d’extension Examen clinique, Bilan biologique complet Radio pulmonaire et échographie hépatique (et/ ou scanner thoracoabdomino-pelvien) et scintigraphie osseuse ou +/- pet-scanner RCP Prise en charge multidisciplinaire Présentation de chaque dossier entre chirugiens, oncologues médicaux, radiothérapeutes, anatomopathologistes, radiologues, oncogériatres….. Décision collégiale Le diagnostic est fait (2) Orientation vers un chirurgien pour intervention ou pose de CIP Cs anesthésie Biologie complète Organisation de l’hospitalisation pour première cure Consultation infirmière Temps chirurgical Chirurgie conservatrice: segmentectomie ou non conservatrice: mammectomie Curage axillaire sentinelle ou complet +/- pose de CIP Deux situations Cancer du sein localisé: Traitement néo-adjuvant Traitement adjuvant Avec un objectif curatif Cancer du sein métastatique: maladie « chronique », plusieurs lignes de chimiothérapie Traitement adjuvant: pourquoi? 2011: 53 000 nouveaux cas de cancer invasif Environ 11 000 décès Décès liés essentiellement à la dissémination métastatique Les traitements adjuvants Hormonothérapie Chimiothérapie Thérapies ciblées: trastuzumab et autre… Quels sont les éléments qui conduisent à mettre en place d’un traitement adjuvant ? Pronostic Efficacité du traitement Comorbidités Toxicité du traitement Facteurs pronostiques et prédictifs Facteurs pronostiques: en l’absence de traitement, permet de prédire l’évolution de la maladie en terme de risque de rechute ou de décès (survie) Facteurs prédictifs: permet de prédire l’évolution d’une tumeur sous traitement et d’orienter les décisions thérapeutiques (réponse, toxicité) Facteurs de première génération Stade TNM: taille de la tumeur (valeur seuil de 1 à 2cm selon les conférences de consensus), statut ganglionnaire (nombre de ganglions envahis) Âge, type histopathologique, grade histopronostique RH, HER2 embols RH et HER2 RH: valeur pronostique et prédictive bien établies, seuil de positivité à 10%, statut indispensable pour la décision d’hormonothérapie HER2: oncogène amplifié et surexprimé dans 15 à 30% des cancers du sein, facteur pronostique, prédictif et cible thérapeutiqque nouvelle génération de facteurs pronostiques et prédictifs Une tumeur proliférative est plus agressive et devrait mieux répondre aux traitements (chimiothérapie) Différents outils: index mitotique et Ki67 Ki67+++ mais pas de consensus vrai sur le scoring et les valeurs seuils pour une utilisation en clinique et dans les essais cliniques Tests génomiques Décisions thérapeutiques selon le sous-type intrinsèque Sous-types moléculaires Cinq différents patterns d’expressions: 2 types luminal RE+ 1 type basal: CK5-6, RE-, RP-, HER21 HER2+ 1 type « normal-like » Evolution de la chimiothérapie adjuvante ACx4 TCx4 ACx4 ACx4Px4 CALGB 9344 NSABP B28 CMF FEC ACx4 Px4(q 2 sem.) CALGB 9741 FE100C FE100Cx3Tx3 FASG05 PACS01 FAC TAC BCIRG001 CMF Anthracyclines Taxanes Risque † 14% Risque † 11% Risque † 15% Quelles molécules utiliser? Anthracyclines Doxorubicine versus épirubicine Probablement pas de différence Taxanes Paclitaxel versus docétaxel Probablement pas de différence Associations AC versus AT : probablement pas de différence TC versus AC : bénéfice marginal Durée Un cycle Insuffisant Au-delà de 3 à 8 cycles N’apporte probablement rien 4 à 8 cycles ? Les effets secondaires de la chimiothérapie Diminution des globules blancs (nadir 8ème -12ème jour) et neutropénie fébrile Fièvre Dysménorrhée Allergies: corticoïdes Érythème, rash: corticoïdes Herceptin en adjuvant Herceptin® est indiqué en traitement adjuvant du cancer du sein avec surexpression tumorale de HER2, après chirurgie, chimiothérapie (néoadjuvante ou adjuvante) et radiothérapie (si indiquée). Herceptin® ne doit être utilisé que chez les patientes dont les tumeurs présentent soit une surexpression de HER2, soit une amplification du gène HER2 déterminée par une méthode précise et validée. Chimiothérapie néoadjuvante Tumeurs T4 inflammatoires Tumeurs triples négatives Intérêt de la TEP Cancer du sein inflammatoire Prédiction de la réponse histologique complète après 6 cures de docetaxel trastuzumab, par l’étude de la variation de la SUV (∆SUVmax) Seuil ∆SUVmax = -70% Sensibilité Spécificité VPP VPN Exactitude 0.89 (8/9) 0.89 (13/15) 0.80 (8/10) 0.93 (13/14) 0.88 (21/24) Radiothérapie Sur le sein opéré en cas de chirurgie conservatrice Sur le sein (quel que soit le type de chirurgie )et les aires ganglionnaires en cas d’envahissement ganglionnaires En général, au moins 6 semaines Protocoles hypofractionnés chez les patientes âgées Traitement hormonal Tumeurs RH+, quel que soit HER2 Patiente non ménopausée TAM Grade A TAM + analogue LHRH Grade A analogue LHRH +/- TAM après CT Grade A Patiente ménopausée Tout schéma comportant un IA Les AMM diffèrent selon les IA Grade A (Howell 2005, Coates 2007, Coombes 2007) Prolongation au delà de 5 ans de TAM par IA pour les N+ Grade A (Goss 2005) Le TAM 5 ans reste une option pour les patientes à très bon pronostic (RH très très positifs, SBR1) accord d’experts Effets secondaires de l’hormonothérapie bouffées de chaleur TVP et embolie pulmonaire Sécheresse vaginale et troubles de la libido Douleurs articulaires et musculaires Ostéoporose Troubles cognitifs…………… Surveillance Déceler les récidives locales ou à distance et la survenue d’un nouveau cancer du sein controlatéral. Rechercher et prendre en charge les complications tardives liées aux traitements et les séquelles. Organiser les soins de support nécessaires (APA ou Activité Physique Adaptée) Faciliter la réinsertion socioprofessionnelle. La surveillance Rôle du médecin traitant+++ Examen clinique tous les 6 mois en alternance Mammographie (+/- échographie) annuelle Pour les métastases à distance ou rechute, pas d’examens complémentaires sans signes d’appels Pas de surveillance du marqueur CA153 CI: contraceptif oral et THS Phase métastatique Traitements chroniques, devant prendre en compte les traitements antérieurs, les toxicités et le délai entre le traitement adjuvant et l’évolution métastatique Tient compte des localisations métastatiques (atteinte viscérales, osseuse ou des tissus mous) Pas de chirurgie (hors dossiers à discuter en RCP) Particularités Survie moyenne Cancer du sein métastatique Bilan initial Métastases hépatiques TEP scanner métastatique Nodules de perméation But du traitement Questions à se poser Le choix du traitement Traitement hormonal Avantages Hormonothérapie des phases métastatiques Tamoxifène Antiaromatases Fulvestrant (forme IM mensuelle après dose de charge) Pour qui? Taux de réponse Et les petits nouveaux….. Inhibiteurs de CDK4/6 en association ou non à l’hormonothérapie Chimiothérapie Principes Type de chimiothérapie Taux de réponse Thérapies ciblées Anti HER2 hors Herceptin Soins de support Soins de support (2) Conclusions En phase localisée: paramètres classiques restent très puissants Prolifération: marqueur de plus en plus important Avenir: Profiling des tumeurs Prendre en compte la patiente, ses co-morbidités et les toxicités Chronicisation des phases métastatiques Développement des nouvelles molécules (thérapie ciblées+++)
