Parc d`assistance et Reconnaissance 8éme

3
4
5
6
Avant 18h00
Après 18h00
Parc d'assistance et Reconnaissance
Equipages en Assistance groupés
Jour d'arrivée de l'assistance
Camping car pour assistance
gros camion d'assistance
assistance groupée
2
Remplir par oui ou non
Dimanche 5 Avril
Vendredi 10 Avril
Vendredi 10 Avril
Samedi 11 Avril
OUI
NON
1
Jours de Reconnaissances
Matin
Après midi
Le Vendredi 10 Avril entre 14h00 et 18 h00...............
le Samedi 11 Avril entre 7h00 et 9h15.......................
…..H….
……H…..
Les droits d'engagements au 8éme Rallye de la Fougère
Droit d'engagement avec publicité organisateur
450 €
Droit d'engagement sans publicité organisateur
Droit d'engagement pour les équipages complet
ASACM s'engageant avant le Lundi 16 Mars 2015,
900 €
420 €
8éme Rallye National de la Fougère
SAINT LAURENT MEDOC
11.12
AVRIL
2015
Toute demande incomplète ou non accompagnée des droits d’engagement sera considérée comme nulle.
La présente demande doit parvenir au plus tard le Lundi 30 Mars 2015 au :
TEAM LAURENTUS AUTOSPORT
09 PICARD
33112 SAINT LAURENT MEDOC
Pour tout renseignements:
Tél: [phone] Port: 06.07.57.17.23
Bureau: 05.56.59.96.16
E-mail: [e-mail]
Pour toute inscription au rallye de la Fougère 2015, cette page doit être obligatoirement remplie.
*Un emplacement dans le parc d'assistance (P1,P2,P3,P4,P5) vous sera attribué lors de votre arrivée.
*L'équipe d'organisation du parc d'assistance vous guidera vers la zone «de déchargement» de votre voiture
de course, garer votre remorque à l'emplacement« parc remorques»..voir le plan de situation.
*Le parc d'assistance aura une seule entrée et sera fermé à toute circulation autre que les véhicules de
courses.
*Chaque véhicule d'assistance sera stické par l'organisateur pour une entrée ou sortie éventuelle du parc.
*Un emplacement d'environ 70m² pour l'assistance seule et 40 m² par équipage supplémentaire pour
l'assistance groupée.
*Un parc camping car, un parking public sera à proximité des parcs assistance.
Jour et Heure souhaitée pour convocation aux vérifications
adminstratives.Dans la mesure du possible ,j'aimerais être
convoqué aux vérifications administratives le ..... ; à .....h.....

Cylindrée réelle
Date de naissance
N° de serie
N°Fiche homologation
N°Passeport technique
LICENCE N°
Chèque des prix libellé au nom de:
CLASSE
COMMISSAIRES TECHNIQUES
j'engage ma voiture conformément au
règlement particulier dans:
Personne habilité à représenter le
concurrent:
GROUPE
M
……………………………..
………………………………..
E-mail Copilote:
@
CODE
ASA
8° RALLYE NATIONAL
DE LA FOUGERE 2015
Groupe:
Rhésus:
Groupe:
Rhésus:
N° de téléphone portable le jour du rallye:
Téléphone
Permis de conduire N°
Préfecture de
En date du
CODE
ASA
CODE
ASA
Type
Code Postal
Année
Ville
Cylindrée corrigée
Nationalité
Nom
Marque
Prénom
Pseudonyme
Modèle
Adresse
r Espèces
remis le :
visa et heure:
Heure de sortie :
A remplir complétement et LISIBLEMENT par le concurrent en CAPITALES d'imprimerie
CONCURRENT
PILOTE
COPILOTE
VOITURE
MONTANT
PERCU
FICHE RECO
VERIFICATIONS
ADMINISTRATIVES
VERIFICATIONS
TECHNIQUES
Reçu le :
reçu le :
Convocation :
Heure d'entrée :
r Chèque
Couleur:
E-mail Pilote :
@
Réservé à l'organisation
NUMERO
GROUPE
CLASSE
junior
90à97
TRESORERIE