Les troubles vésico-sphinctériens du blessé médullaire
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La problématique vésicosphinctérienne Dr Caroline Hugeron Service de MPR Hôpital R Poincaré Garches Epidémiologie • Problématique principalement des atteintes médullaires • Neurovessie quasi constante après lésion médullaire quelle que soit son importance • Cause majeure de morbidité – Incidence des infections: 20% (Whiteneck, 1992) – 1ière cause de réhospitalisation à 1, 10, 15, 20 ans post traumatisme (Cardenas, 2004) Physiopathologie Choc spinal Lever de choc spinal • Para ou tétraplégie flasque • Hypotonie voire béance anale • Réflexes du cône abolis • Vessie de type périphérique • Réveil de spasticité • Réapparition des réflexes débutant par les réflexes du cône • Hypertonie sphinctérienne • Vessie centrale Différents troubles vésicosphinctériens • Atteinte médullaire – Dyssynergie vésico-sphinctérienne • Queue de cheval – Vessie périphérique • Cône – Tous les cas de figure Atteinte médullaire • • • • Absence de contrôle Hyperactivité détrusorienne Dyssynergie vésico-sphinctérienne Régime à hautes pressions Objectifs de la prise en charge • Assurer le confort du patient – Continence – Mode mictionnel compatible avec la vie quotidienne • Prévenir les complications vésico-rénales – Traiter l’hyperactivité détrusorienne – Assurer une bonne vidange vésicale Déconnexion vésicale • Médicamenteux – Anticholinergiques • Efficaces mais effets secondaires non négligeables • Toxine botulique – Soit en cas de déconnexion pharmacologique insuffisante – Soit en cas d’intolérance au traitement • Entérocystoplastie Vidange vésicale • Autosondage propre intermittent (Lapidès 1972) • Cahier des charges actuel – Sondage propre – Hydratation de 1,5l /j – 4 à 6 sondages /j – Volumes de 200 à 400 ml par sondage – Apprentissage dans les conditions de vie habituelles Alternatives à l’autosondage • Méthodes continentes – Cystostomie continente: Mitrofanoff, Monti – Brindley: radicotomie sacrée postérieure + neurostimulation sacrée antérieure Alternatives à l’autosondage • Méthodes non continentes – Endoprothèse urétrale • Prérequis: contraction du détrusor + possibilité d’étui pénien • Association aux alpha bloquants – Bricker A éviter Weld (2000): 316 patients, suivi moyen de 18,3 ans • Percussions isolées • Crédé • Sonde à demeure et cathéter sus pubien Sondage à demeure Cathéter sus pubien Mictions réflexes Sondage intermitt ent 53,6% 44,4% 32,4% 27,2% 35% 5% 11% 2% 8% 4% 2% 2% Détérioration du haut appareil 30% 39% 28% 16% Lithiases vésicales 28% 22% 8% 0% Lithiases rénales 54% 37% 20% 22% Reflux vésicourétéral 22% 28% 9% 8% Rétrécissements urétéraux 22% 2% 0% 12% Nbre de patients ayant développé une complication Épididimytes Pyélonéphrites Katsumi (2010): 179 patients en CSP ou SAD • Pas de différence pour lithiases vésicales ou rénales, infection et cancer • Complications spécifiques à chaque mode Complications • Epaississement pariétal, diverticules • Résidu post mictionnel • Infections fébriles à répétition • Lithiases • Reflux vésico urétéral, hydronéphrose • À terme insuffisance rénale Surveillance • Suivi annuel indispensable avec – Au minimum: CS spécialisée, clairance de la créatinine, echographie rénale et vésicale – En fonction du délai et des facteurs de risque: BUD, uroTDM, cystographie rétrograde, cystoscopie… Signes cliniques d’une pathologie vésico-rénale • • • • • Fièvre Apparition de fuites Majoration de spasticité Hyper réflexie autonome Douleurs, inconfort, fatigue Infections urinaires et sondage • Bactériurie présente chez 50 à 80% des patients sous sondage intermittent • Critères cliniques: non spécifiques • Critères bactériologiques: pas de consensus • En pratique – Pas d’ECBU systématique – Traitement uniquement des infections symptomatiques – Traitement encadrant un geste invasif Prise en charge des infections symptomatiques à répétition • Vérification de la bonne pratique de l’autosondage • Vérification de la bonne déconnexion pharmacologique • Canneberge (Bouza 2001) • Antibiocycle (Salomon 2007) En réanimation • Sonde à demeure / cathéter sus pubien • Zermann, 2000: 170 patients bactériurie complications SAD 50% 100% 64% infections symptomatiques 10% complications du bas appareil 8% pyélonephrites CSP 24% 44% 1 abcès de paroi SI 16% 28% 0 Dès que possible passage aux hétérosondages intermittents • Association aux anticholinergiques dès le lever de choc spinal • Ne pas arrêter en cas de survenue de fuites • En cas de difficultés de sondage: vérifier l’ampoule rectale, alphabloquants, augmentation de charrière ou béquillage Cas de la vessie périphérique • Souvent piégeant par rapport à l’évolution motrice • Mictions par regorgement ou par poussées • Pas de faux espoirs sur des fuites à l’effort • Poursuivre les sondages en attendant un bilan plus poussé Vessie de cône • Tous les tableaux peuvent se voir • Évolution rapide du statut vésico-sphinctérien nécessitant une surveillance rapprochée les 2 premières années • Poursuivre les sondages + anticholinergiques en attendant les bilans Conclusion • Troubles vésico-sphinctériens constants chez les médullaires • Bonne gestion des troubles vésicosphinctériens diminue les complications à la phase aiguë et chronique • 1 des principaux critères de qualité de vie
