L f i c h e

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La Lettre du Neurologue • Vol. XII - n° 9 - novembre 2008 | i
fiche
technique
Sous la responsabilité de ses auteurs
* Unité d’évaluation et de traitement du handicap urinaire, service de médecine physique
et de réadaptation, hôpital Pellegrin, Bordeaux.
L
es troubles vésico-sphinctériens (TVS) sont fréquents dans la SEP.
Apparaissant en moyenne 6 ans après le début des symptômes
neurologiques, ils peuvent être présents au début de la maladie
chez 10 % des patients, et affectent 80 à 90 % des malades au cours
de l’évolution. Outre la morbidité liée au retentissement organique
des TVS sur le haut appareil urinaire, qui peut concerner plus d’un
patient sur dix les 20 premières années de la SEP, la quasi-totalité
des patients sont affectés par le retentissement fonctionnel des TVS
sur leurs vies sociale, familiale et sexuelle, grevant considérablement
leur qualité de vie (1, 2) .
Le tableau clinique le plus fréquent est l’hyperactivité vésicale, carac-
térisée par une urgenturie, une pollakiurie parfois associée à une
incontinence urinaire sur impériosité. En urodynamique, il peut s’as-
socier à une hyperactivité du détrusor dont la dangerosité tient aux
hautes pressions de celui-ci qu’elle engendre et qui a un retentissement
morphologique sur le bas et le haut appareil urinaire et cause des
infections urinaires.
Il peut également exister une dysurie, par hypocontractilité du
détrusor et/ou dyssynergie vésico-sphinctérienne (DVS), accompa-
gnée de mictions incomplètes avec résidu postmictionnel (RPM), à
l’origine de symptômes irritatifs et infectieux. La typologie clinique
et urodynamique étant polymorphe au cours de l’évolution de la
SEP, justifie un suivi neuro-urologique régulier qui permet l’exper-
tise des TVS et des facteurs de risque uronéphrologiques (1, 2) . Les
éléments fondamentaux du suivi sont l’interrogatoire dirigé sur les
symptômes mictionnels, anorectaux et génitosexuels, le calendrier
mictionnel, le bilan urodynamique et l’échographie vésicorénale
pré- et postmictionnelle. Le dépistage d’un résidu postmictionnel
doit être systématique face à des symptômes dysuriques ou d’hyper-
activité vésicale, car le résidu est mal apprécié par interrogatoire.
Un examen ECBU devra être pratiqué lors de la modification des
symptômes mictionnels ou neurologiques pouvant faire évoquer une
infection urinaire. Des recommandations de suivi des neurovessies
de la SEP ont été récemment établies par les sociétés savantes de
neuro-urologie (2) . Elles tiennent compte des facteurs de risque
établis du retentissement uronéphrologique des neurovessies de la
SEP représentés par l’évolution de la maladie supérieure à 15 ans,
les hautes pressions du détrusor en cystomanométrie et le port d’une
sonde à demeure (2) .
La prise en charge thérapeutique des TVS dans la SEP vise à limiter
leurs conséquences sur les activités de la vie quotidienne ainsi qu’à
préserver l’avenir uronéphrologique du patient. La clé de voûte du
traitement est le choix d’un mode mictionnel adapté et sécurisant qui
permet une vidange vésicale régulière, complète et à basse pression,
autour duquel s’articulent des moyens thérapeutiques pharmacolo-
giques, fonctionnels ou chirurgicaux destinés à maintenir l’équilibre
vésico-sphinctérien et à favoriser le stockage et la vidange des urines
à basse pression. Lorsque les mictions volontaires ne sont pas sécu-
risantes, les autosondages intermittents (ASI) doivent être privilégiés
par rapport à la sonde urinaire à demeure ou au cathéter sus-pubien,
plus pourvoyeurs de complications uronéphrologiques et d’infections
que les ASI. L’arsenal thérapeutique, large et efficace, satisfait ainsi
les objectifs thérapeutiques et préventifs. La stratégie thérapeutique
sera personnalisée et adaptée au fil du temps selon chaque patient,
en fonction de ses caractéristiques neuro-urologiques, de son statut
d’incapacité et de handicap, et des ressources de son environnement,
de manière à privilégier l’option thérapeutique offrant le meilleur
confort de vie. ■
Troubles vésico-sphinctériens de la SEP
Marianne de Sèze*
n° 79
Références bibliographiques
1.
Andrews KL, Husmann DA. Bladder dysfunction and manage-
ment in multiple sclerosis. Mayo Clin Proc 1997;72:1176-83.
2. De Sèze M, Ruffion A, Denys P et al. The neurogenic bladder
in multiple sclerosis: review of the literature and proposal of
management guidelines. Mult Scler 2007;13:915-28.