n° 79 fiche technique Marianne de Sèze* Sous la responsabilité de ses auteurs Troubles vésico-sphinctériens de la SEP L es troubles vésico-sphinctériens (TVS) sont fréquents dans la SEP. Apparaissant en moyenne 6 ans après le début des symptômes neurologiques, ils peuvent être présents au début de la maladie chez 10 % des patients, et affectent 80 à 90 % des malades au cours de l’évolution. Outre la morbidité liée au retentissement organique des TVS sur le haut appareil urinaire, qui peut concerner plus d’un patient sur dix les 20 premières années de la SEP, la quasi-totalité des patients sont affectés par le retentissement fonctionnel des TVS sur leurs vies sociale, familiale et sexuelle, grevant considérablement leur qualité de vie (1, 2). Il peut également exister une dysurie, par hypocontractilité du détrusor et/ou dyssynergie vésico-sphinctérienne (DVS), accompagnée de mictions incomplètes avec résidu postmictionnel (RPM), à l’origine de symptômes irritatifs et infectieux. La typologie clinique et urodynamique étant polymorphe au cours de l’évolution de la SEP, justifie un suivi neuro-urologique régulier qui permet l’expertise des TVS et des facteurs de risque uronéphrologiques (1, 2). Les éléments fondamentaux du suivi sont l’interrogatoire dirigé sur les symptômes mictionnels, anorectaux et génitosexuels, le calendrier mictionnel, le bilan urodynamique et l’échographie vésicorénale pré- et postmictionnelle. Le dépistage d’un résidu postmictionnel doit être systématique face à des symptômes dysuriques ou d’hyper­ activité vésicale, car le résidu est mal apprécié par interrogatoire. Un examen ECBU devra être pratiqué lors de la modification des symptômes mictionnels ou neurologiques pouvant faire évoquer une infection urinaire. Des recommandations de suivi des neurovessies La prise en charge thérapeutique des TVS dans la SEP vise à limiter leurs conséquences sur les activités de la vie quotidienne ainsi qu’à préserver l’avenir uronéphrologique du patient. La clé de voûte du traitement est le choix d’un mode mictionnel adapté et sécurisant qui permet une vidange vésicale régulière, complète et à basse pression, autour duquel s’articulent des moyens thérapeutiques pharmacologiques, fonctionnels ou chirurgicaux destinés à maintenir l’équilibre vésico-sphinctérien et à favoriser le stockage et la vidange des urines à basse pression. Lorsque les mictions volontaires ne sont pas sécurisantes, les autosondages intermittents (ASI) doivent être privilégiés par rapport à la sonde urinaire à demeure ou au cathéter sus-pubien, plus pourvoyeurs de complications uronéphrologiques et d’infections que les ASI. L’arsenal thérapeutique, large et efficace, satisfait ainsi les objectifs thérapeutiques et préventifs. La stratégie thérapeutique sera personnalisée et adaptée au fil du temps selon chaque patient, en fonction de ses caractéristiques neuro-urologiques, de son statut d’incapacité et de handicap, et des ressources de son environnement, de manière à privilégier l’option thérapeutique offrant le meilleur confort de vie. ■ Références bibliographiques 1. Andrews KL, Husmann DA. Bladder dysfunction and management in multiple sclerosis. Mayo Clin Proc 1997;72:1176-83. 2. De Sèze M, Ruffion A, Denys P et al. The neurogenic bladder in multiple sclerosis: review of the literature and proposal of management guidelines. Mult Scler 2007;13:915-28. * Unité d’évaluation et de traitement du handicap urinaire, service de médecine physique et de réadaptation, hôpital Pellegrin, Bordeaux. F i c h e à d é t a c h e r Le tableau clinique le plus fréquent est l’hyperactivité vésicale, caractérisée par une urgenturie, une pollakiurie parfois associée à une incontinence urinaire sur impériosité. En urodynamique, il peut s’associer à une hyperactivité du détrusor dont la dangerosité tient aux hautes pressions de celui-ci qu’elle engendre et qui a un retentissement morphologique sur le bas et le haut appareil urinaire et cause des infections urinaires. de la SEP ont été récemment établies par les sociétés savantes de neuro-urologie (2). Elles tiennent compte des facteurs de risque établis du retentissement uronéphrologique des neurovessies de la SEP représentés par l’évolution de la maladie supérieure à 15 ans, les hautes pressions du détrusor en cystomanométrie et le port d’une sonde à demeure (2). La Lettre du Neurologue • Vol. XII - n° 9 - novembre 2008 | I